Enfarte e abcesso esplénico maciço após tratamento endovascular de aneurisma da
artéria esplénica
Introdução
Os aneurismas da artéria esplénica são raros e a melhor forma de tratamento é
controversa. A abordagem conservadora parece segura nos aneurismas < 2 cm.
Quando é decidido intervir, a abordagem endovascular mostra resultados de
eficácia e segurança superiores à cirurgia convencional. No entanto, o número de
complicações tardias parece superior após tratamento endovascular. Dentro das
complicações após procedimento estão o enfarte e abcesso esplénico que, apesar
de não ter mortalidade associada descrita, leva a reinternamentos,
reintervenções e a um aumento significativo da morbilidade do paciente.
Objetivo
Apresentação de um caso clínico de tratamento endovascular de aneurisma da
artéria esplénica complicado de enfarte e abcesso esplénico.
Caso clínico
Homem, 68 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e doença renal
crónica. Enviado à consulta de cirurgia vascular por aneurisma da artéria
esplénica com 25 mm de diâmetro (fig._1), assintomático, detetado por tomografia
computorizada (TC) (realizada durante investigação de doença renal). Pelo
diâmetro do aneurisma e pelo risco de rotura associado, foi proposto para
tratamento endovascular do aneurisma.
Admitido eletivamente no internamento de cirurgia vascular, foi submetido a
embolização com coils (Retracta, COOK®)do saco aneurismático (8*100 mm) e da
artéria aferente (3 × 7*50 mm), após tentativa não conseguida de colocação de
endoprótese, por impossibilidade de ancoragem do fio guia na artéria eferente.
Após embolização, o controlo angiográfico final demonstrou exclusão do saco
aneurismático. (fig._2)
No 3.◦dia de pós-operatório iniciou hipertermia de 37,4◦, atingindo máximo de
38◦, associada a dor no flanco esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal.
Instituiu-se antibioterapia empírica com amoxicilina/clavulanato, e realizou TC
que documentou embolização da artéria esplénica, a cerca de 4 cm a montante do
aneurisma, com coilsno seu lúmen e trombose da artéria esplénica a jusante do
aneurisma com sinais de enfarte esplénico (fig._3). Foi instituída escalada de
antibiótico para piperacilina/tazobactam, fluidoterapia e vigilância clínica.
Colheu sangue periférico para hemoculturas, cujo resultado foi negativo. Após 7
dias de antibiótico em regime de internamento, teve alta, assintomático e com
indicação para vacinação antipneumocócica, antimeningocócica e anti-Haemophilus
tipo b.
Três meses após o procedimento, período em que se manteve assintomático, deu
entrada no serviço de urgência por dispneia e febre. Analiticamente,
apresentava leucocitose de 28.300 e PCR 149. Realizou TC que documentou
volumoso abcesso esplénico, de 15,6 mm por 24,7 mm (fig._4).
Procedeu-se a drenagem percutânea de abcesso esplênico com saída de 1.100 ml de
líquido purulento (fig._5), com colocação de dreno 8 Fr por técnica de
Seldingere iniciou antibioterapia com piperacilina/tazobactam, à qual se
adicionou mais tarde vancomicina, de acordo com a sensibilidade do micro-
organismo isolado (Staphylococcus epidermidis).
Documentou-se melhoria clínica e analítica imediatamente após colocação de
dreno.
Durante o internamento evoluiu com regressão lenta, mas progressiva, da coleção
e, 49 dias depois da admissão, após constatação ecográfica de coleção de aspeto
residual, foi removido o dreno. No entanto, o doente não tolerou esta
interrupção da drenagem e registou-se novo aumento dos parâmetros inflamatórios,
tendo sido necessária colocação de novo dreno. Apesar da estabilidade clínica e
analítica do doente com a drenagem percutânea, face à perpetuação do caso, ao
62.◦dia de internamento foi submetido a esplenectomia e drenagem cirúrgica do
abcesso. A microbiologia do pus revelou Pseudomonas aeruginosaapenas sensível
ao imipenem e colistina, exigindo novo ajuste na antibioterapia. Como
intercorrência pós-operatória, documentou-se a presença de uma fístula
pancreática, pelo que iniciou nutrição parentérica total. Duas semanas após
esplenectomia, foi registado novo aumento dos parâmetros inflamatórios e repetiu
controlo imagiológico com documentação de crescimento do abcesso esplénico.
Nova amostra do líquido drenado foi enviada para análise microbiológica com
isolamento de novo micro-organismo (Proteus mirabilis)mas sem necessidade de
reajustar antibioterapia. A TC de controlo mostrou então: abcesso esplénico 62
x 27 mm, presença de tecido esplénico persistente, globosidade da cauda
pancreática e aneurisma trombosado da artéria esplénica (fig._6).
Uma nova tentativa conservadora de drenar o abcesso foi feita com a construção
de sistema de lavagem por 2 cateteres, após troca over-the-wiredo dreno Blake30
F, para Readyvac12F e Pigtail12 F.
No entanto, o abcesso manteve-se constante e os parâmetros inflamatórios sempre
aumentados. Rediscutido com cirurgia geral, foi protelada nova intervenção
cirúrgica por possível iatrogenia intraoperatória, dada a complexidade
anatómica das estruturas que envolviam o abcesso.
O caso arrastou-se por mais 2 meses de internamento. Como intercorrências, o
isolamento de Candida glabrataem sangue periférico, com necessidade de
instituição de fluconazol, mais tarde substituída por micafungina, e a
necessidade de transferência do doente para a unidade de cuidados intermédios
por disfunção cardíaca, respiratória e renal associada a sépsis grave. Após
estabilização clínica e analítica, e com a documentação imagiológica de
diminuição do abcesso, doente foi submetido colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica, por suspeita do abcesso estar a ser alimentado por fístula
pancreática. Durante o procedimento, foi decidida a colocação de uma prótese
reta 5 Fr com 5 cm de comprimento no ducto de Wirsung; procedimento decorreu
sem intercorrências. Procedeu-se, mais tarde, ao encerramento do orifício
externo da drenagem e interrompeu-se a antibioterapia. Última TC de controlo
evidenciou: ausência de formações expansivas em topografia subfrénica esquerda,
de conteúdo espontaneamente hipodenso ou com bolhas gasosas, sugestivas de
abcesso (fig._7).
Manteve-se o doente 5 dias em vigilância, sem que os parâmetros inflamatórios
aumentassem.
Após 142 dias de internamento, o doente teve alta, com bom estado clínico e
estabilidade analítica. Já foi revisto 2 vezes em consulta externa num espaço
de um mês, sem alteração do estado geral.
Discussão/conclusão
Os aneurismas da artéria esplénica representam 60% de todos os aneurismas
viscerais1e têm uma prevalência descrita de 0,8% em arteriografias e 0,04-0,10%
em autópsias2. O seu risco de rotura é considerado elevado, estando descrito um
risco de rotura 2-10% e uma mortalidade associada superior a 36%3.
As atuais indicações para o tratamento eletivo de aneurismas da artéria
esplénica são a existência de sintomatologia associada (dor epigástrica, dor
lombar ou dor no quadrante abdominal superior esquerdo), sexo feminino em idade
fértil, hipertensão portal, transplante hepático previsto e aneurismas com
diâmetro superior a 2,5 cm2. O tratamento conservador é considerado seguro para
diâmetros inferiores, com 2 estudos a mostrar taxas de rotura de 0% em
aneurismas < 2,17 cm e < 2,0 cm, respetivamente4,5. O aumento de fluxo sanguíneo
na artéria esplénica durante a gravidez, na hipertensão portal e após
transplante hepático aumentam o risco de formação e de risco de rotura dos
aneurismas esplénicos6. Relativamente à indicação terapêutica em grávidas e
mulheres em idade fértil, foi recentemente questionada por Nanez que, num
estudo retrospetivo de 5 anos num dos hospitais com maior taxa de natalidade
nos EUA, não identificou nenhum caso de rotura de aneurisma da artéria esplénica
em grávidas7.
Relativamente à segurança da cirurgia endovascular face à clássica, uma revisão
sistemática de todos os estudos que comparavam os resultados após terapêutica
endovascular e cirurgia aberta mostrou taxas de mortalidade perioperatória
inferior no grupo endovascular, mas maiores taxas de complicação tardia e de
reintervenção, descritas na tabela_18.
Uma outra revisão da literatura, distinguindo tratamento eletivo e em rotura de
aneurismas viscerais, mostrou uma mortalidade de 7,1% (18/353) no pós-
operatório de cirurgia aberta (eletivos e em rotura) e de 3,6% (10/276) após
terapia endovascular, sendo que no tratamento eletivo, esta diferença é de
2,38% (6/252) vs. 0% (0/163). Nenhum estudo revisto mostrou benefício da
cirurgia endovascular relativamente às complicações pós-operatórias5.
Entre as raras complicações descritas da técnica endovascular estão: falência
técnica em cateterizar a artéria aferente, trombose arterial ou embólica com
enfarte esplénico e abcesso, migração de coils, recidiva de aneurisma e
hematoma, e falso aneurisma no local de punção arterial.
Cochennec et al., num estudo retrospetivo de 10 anos comparando abordagem
endovascular e cirúrgica de aneurismas viscerais, registaram uma menor taxa de
complicações pós-operatórias após tratamento endovascular: 6,7% (1/15) vs.
23,5% (4/17); mas esta diferença não foi estatisticamente significativa (p =
0,34). A complicação após tratamento endovascular consistiu em síndrome de pós-
embolização severo, com múltiplos enfartes esplénicos, tendo exigido readmissão
para controlo da dor. Dos aneurismas eletivos não foi registada nenhuma rotura
ou mortalidade em qualquer um dos procedimentos durante o período de follow-up
(média 15,6 meses). Uma morte foi registada após embolização de aneurisma
esplénico infetado em rotura (morte por choque séptico, uma semana após o
procedimento). O tempo de internamento foi significativamente inferior no
tratamento endovascular (4 dias vs. 17 dias, p < 0,001). Dos 17 aneurismas
seguidos conservadoramente por diâmetro inferior a 2 cm, não houve registo de
nenhuma complicação ou rotura5.
A taxa de enfarte esplénico após embolização de aneurisma da artéria esplénica
pode atingir os 44%, como foi descrito por Yamamoto et al., com a descrição de
enfarte esplénico parcial em 7 dos 16 doentes submetidos a embolização de
aneurisma esplénico com coils9. No caso de embolização da artéria esplénica
proximal, esta taxa sobe aos 63%10.
Apesar de frequentes, a maioria dos enfartes esplénicos resolve sem sequelas,
com taxas descritas de evolução para abcesso de apenas 1,9%9. O tratamento
inicial de enfarte esplénico consiste em hidratação, analgesia e monitorização,
com resolução habitual dos sintomas em 714 dias. O tratamento cirúrgico está
apenas indicado quando há persistência dos sintomas ou complicações (abcesso,
hemorragia, pseudoquisto esplénico)11.
O diagnóstico de abcesso esplénico obriga à instituição imediata de
antibioterapia de largo espectro (que deverá depois ser dirigida de acordo com
os isolamentos microbiológicos do abcesso) e o seu tratamento atual assenta em
2 opções terapêuticas: esplenectomia, modalidade histórica e considerada gold
standard, e drenagem percutânea guiada por ecografia ou por TC. Esta última
abordagem tem ganho maior ênfase nos últimos anos, dada a menor
morbimortalidade a curto-prazo e a preservação do baço, com taxas de sucesso
entre 50-90%. A incapacidade em obter uma drenagem eficaz ou melhoria clínica do
doente é indicação para tratamento cirúrgico definitivo. A duração da
antibioterapia não foi, ainda, estabelecida. Em casos de drenagem percutânea, a
duração da antibioterapia deve ser adaptada à evolução clínica do paciente,
incluindo a resolução do abcesso por exame imagiológico. Em caso de
esplenectomia e erradicação confirmada do foco de infeção, pode ser possível uma
interrupção mais breve da antibioterapia12.
Embora a taxa de enfarte e abcesso esplénico esteja descrita como rara, não
deve ser desprezível a morbilidade a que ela está associada. Este caso é disso
paradigma.
Responsabilidades éticas
Proteção de pessoas e animais.Os autores declaram que para esta investigação
não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados.Os autores declaram que não aparecem dados de
pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaram que não
aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
