Fatores associados com a incontinência urinária na mulher
PESQUISA
Fatores associados com a incontinência urinária na mulher
Factors associated with urinary incontinence in women
Factores asociados con la incontinencia urinaria en la mujer
Rosângela HigaI; Maria Helena Baena de Moraes LopesII
IEnfermeira. Mestre em Enfermagem. Supervisora do Serviço de Enfermagem da
Unidade de Pacientes Externos do Centro de Atenção Integral a Saúde da Mulher
(CAISM) - UNICAMP
IIEnfermeria. Professora Associada Doutora do Departamento de Enfermagem da
Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
1. INTRODUÇÃO
Na população feminina, a experiência com episódios de perda urinária é uma
condição que ocorre não somente entre mulheres idosas, mas também entre
mulheres jovens e na meia-idade. Os problemas urinários não são conseqüências
naturais da idade e nem é um problema exclusivo do envelhecimento(1).
A incontinência urinária (IU) foi definida pela Sociedade Internacional de
Continência (International Continence Society - ICS) como "perda involuntária
de urina que é um problema social ou higiênico"(2). A definição como um
problema social ou higiênico tem sido consistente em vários estudos realizados,
no entanto, pode ou não se tornar um problema higiênico ou social, porque nem
todas as mulheres consideram que a IU interfere nas atividades diárias(3).
A mulher incontinente reporta uma pior qualidade de vida comparada com a mulher
continente(2-4) e estudos demonstram que a depressão e a doença do pânico são
altamente prevalentes em mulheres com IU(5).
Alguns fatores influenciam os índices de prevalência da IU na mulher, fazendo
com que os resultados não tenham a mesma consistência nos diversos estudos.
Estes índices variam de acordo com a metodologia adotada para o estudo, como:
características da população (faixa etária, atividade profissional, presença de
doenças crônicas, menopausa, entre outras); tipo de IU (de esforço - IUE, urge-
incontinência - UI e mista - IM) e freqüência da perda urinária (diária,
semanal, mensal ou esporádica). De uma forma geral, os estudos apresentam
índices que variam de 7% a 57%(6-7).
A literatura aponta vários fatores que são considerados risco para o
desenvolvimento da IU na mulher. Os principais fatores de risco para IU citados
foram: idade, obesidade, paridade, tipos de parto, uso de anestesia no parto,
peso do RN, menopausa, cirurgias ginecológicas, constipação intestinal, doenças
crônicas, fatores hereditários, uso de drogas, consumo de cafeína, tabagismo e
exercícios físicos(8-10), no entanto, os achados dos diferentes estudos são por
vezes contraditórios. No Brasil, são poucos os estudos sobre a prevalência de
incontinência urinária e fatores de risco associados, fato que dificulta
conhecer a real dimensão do problema em nossa população.
Embora alguns autores tenham recomendado que o diagnóstico e tratamento inicial
devam ser práticas do clínico geral em unidades de atenção primária à saúde e a
primeira investigação da IU, por meio de relatos dos sintomas, deva ser
iniciado pela enfermeira, isto, geralmente, não tem ocorrido(11,12).
Na literatura, observou-se, que estudos recentes têm analisado o impacto
causado pela IU nas atividades ocupacionais e isso tem chamado a atenção dos
pesquisadores, uma vez que os resultados têm mostrado que a IU traz
conseqüências tanto na vida pessoal como no desempenho profissional destas
mulheres, causando um grande impacto na qualidade de vida desta população.
Estima-se um aumento do número de idosos, especialmente do sexo feminino,
assim, o número de mulheres trabalhadoras na fase do climatério tenderá a
crescer e, como conseqüência, o número de casos de IU em mulheres
profissionalmente ativas(4,13-16).
2. OBJETIVOS
1. Verificar a prevalência de IU em geral e de acordo com a categoria
profissional, entre mulheres profissionais de enfermagem de um hospital-escola
na cidade de Campinas - SP, Brasil.
2. Comparar entre o grupo incontinente e o grupo continente a prevalência das
seguintes variáveis: idade, raça, índice de massa corpórea (IMC), local do
corpo que engordou, mudança de peso, número de gestações, número de partos, uso
de anestesia no parto, peso do RN, cirurgias ginecológicas (histerectomia e
correção de IU), menopausa, constipação intestinal, doenças crônicas (doença
neurológica, hipertensão e diabetes), tosse crônica, uso de drogas (reposição
hormonal e diurético), consumo de cafeína e quantidade ingerida, tabagismo e
atividade física, consideradas pela literatura como fatores de risco para IU.
3. SUJEITOS E MÉTODO
A população do estudo foi constituída por 378 profissionais de enfermagem
(enfermeiras, técnicas, auxiliares e atendentes de enfermagem) de um hospital-
escola da cidade de Campinas, SP, que tem como objetivo prestar assistência
integral à saúde da mulher e do recém-nascido. Foram excluídas as servidoras
que se encontravam em afastamento ou licença médica.
A coleta de dados ocorreu no período de dezembro de 2002 a março de 2003. As
funcionárias responderam a um questionário com os seguintes dados: local;
horário de trabalho; categoria profissional; idade; raça; relação peso/altura
(IMC); mudança de peso; local do corpo que mais engordou; antecedentes pessoais
de hipertensão, diabetes e doenças neurológicas; menopausa; uso de medicamentos
(diuréticos, reposição hormonal e outros); consumo de café e quantidade de café
ingerido; tabagismo e quantidade de cigarros fumados por dia, tosse crônica;
constipação intestinal; cirurgia ginecológica anterior (histerectomia e
correção de IU) e história obstétrica (número de gestações, número de partos,
local do parto, tipo de parto, lesão perineal - episiotomia ou rotura, tipo de
anestesia, peso do recém-nascido e idade materna por ocasião do parto). Foi
perguntado ainda, se praticava algum tipo de esporte, ginástica ou atividade
física, especificando qual e com que freqüência.
A IU foi avaliada de acordo com o relato dos sintomas de perda urinária,
definido por como "queixa de qualquer perda involuntária de urina"(2) através
da questão: "Durante o último ano, você perdeu urina (sem querer, na calcinha)
pelo menos uma vez no mês?"(15). O tipo de IU foi identificado por meio das
questões:
1. Você perde urina quando tosse, espirra, faz força ou carrega peso? Se
afirmativo, considerou-se incontinência urinária por esforço.
2. Você perde urina antes de chegar ao banheiro, depois de sentir forte vontade
de urinar ou sem perceber? Se afirmativo, considerou-se urge-incontinência.
3. Você perde urina de alguma outra forma, diferente das duas perguntas
anteriores? Se afirmativo, considerou-se como tipo indefinido.
- Quando a mulher respondeu afirmativamente às duas primeiras questões,
considerou-se como incontinência mista.
Os dados coletados foram inseridos em um banco de dados, utilizando-se o
programa Excel. Para o estudo estatístico foi utilizado o programa
computacional SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 8.2.
(SAS Institute Inc, 1999-2001, Cary, NC, USA).
Após a coleta de dados, foi estabelecida a prevalência de IU e a seguir, os
grupos sem e com incontinência foram comparados quanto à prevalência de algumas
variáveis.
A análise descritiva foi realizada através de tabelas de freqüências para as
variáveis categóricas e medidas de posição e dispersão para as variáveis
contínuas.
Para verificar associação ou comparar proporções foi utilizado o teste t de
Student, Qui-quadrado (c2) ou Exato de Fisher, quando necessário. Para comparar
medidas contínuas entre dois grupos independentes foi utilizado o teste de
Mann-Whitney(17,18). Para verificar a associação das variáveis com a IU foi
utilizada a análise de regressão logística univariada e multivariada. Pelo
processo de seleção das variáveis "Stepwise" obteve-se a seleção das variáveis
mais significativas(19). O nível de significância adotado foi de 5%, ou seja,
p< 0,05%.
As participantes do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição(20).
4. RESULTADOS
Foram distribuídos 378 questionários, respondidos 301 (79,6%) e eliminados dez.
Assim, a amostra foi composta por 291 (77%) participantes e 80 (27,5%)
referiram queixa de perda involuntária de urina pelo menos uma vez por mês, no
último ano.
Cerca de um terço (34%) das funcionárias referiu queixas de IM; 28% referiram
IUE; 20%, UI e 16%, outros tipos de incontinência urinária. A prevalência de
perda urinária foi maior entre as auxiliares de enfermagem (p= 0,0356, pelo
teste c2).
O grupo mais jovem foi o das técnicas de enfermagem (48% <30 anos) e o de maior
idade, o das atendentes de enfermagem (22,2% >51 anos). O grupo de auxiliares e
de atendentes de enfermagem apresentaram uma proporção elevada de indivíduos
com idade >41 anos (66% e 72,2% respectivamente) e sobrepeso/obesidade (58,5% e
44,4%, respectivamente) (Tabela_1).
A idade média do grupo como um todo foi 37 (DP+10) anos, variando de 19 a 66
anos. O IMC foi, em média, 25,5 (DP+4,9) kg/m² com variação entre 16,4kg/m² e
42,5kg/m².
Considerando as funcionárias com queixa de IU, a idade média foi de 40 (DP+10)
anos, variando de 19 a 66 anos. O IMC médio foi de 27,6 (DP+5,2)kg/m², variando
de 18,5kg/m² a 42,5kg/m².
O perfil das profissionais que responderam o questionário é apresentado na
Tabela_2. Comparando-se as mulheres continentes com as incontinentes, as
mulheres com IU tinham idade mais avançada (p=0,0008) e índice de IMC mais
elevado (p<0,0001). A prevalência de IU foi maior nas faixas etárias de 41-50 e
>51 anos (p= 0,0052, pelo teste c2) e IMC >26kg/m2 e >30kg/m2 (p= 0,0008, pelo
teste c2).
Na Tabela_3 são apresentados os dados obstétricos das profissionais de
enfermagem. Considerando-se o grupo como um todo, verifica-se que,
aproximadamente um terço das mulheres era nuligesta e também um terço era
nulípara, sendo que, entre as demais mulheres que ficaram grávidas, o maior
número de gestações foi seis e o maior número de partos, cinco, referidos por
uma mesma funcionária. De acordo com o tipo de parto, 23,7% tiveram somente
parto cesáreo e 28,2% parto vaginal com algum tipo de lesão perineal.
Comparando-se os dois grupos, com e sem incontinência, as mulheres
incontinentes ficaram grávidas mais vezes (p=0,0019) e tiveram mais partos do
que as mulheres continentes (p=0,0024). Quanto aos tipos de parto, verificou-se
que havia uma proporção maior de mulheres com IU entre as tiveram pelo menos um
parto normal (p= 0,0370).
Comparando-se os seguintes grupos: mulheres que tiveram somente parto cesáreo;
mulheres nulíparas e as que tiveram parto vaginal com rotura ou episiotomia,
verificou-se que havia uma proporção maior de mulheres incontinentes no último
grupo (p=0,0220).
Considerando a idade materna no parto (vaginal e cesáreo), entre as mulheres
incontinentes que forneceram esta informação (n=47), a mais jovem tinha 16 anos
e a maior idade foi 41 anos, por ocasião do primeiro parto. Dentre estas
funcionárias, 25,4% tiveram o primeiro parto entre 21 e 25 anos. Duas
apresentaram queixa de IU antes do primeiro parto (um e cinco anos antes) e
quatro, no mesmo ano do último parto (três tiveram parto cesáreo e uma, parto
normal). Para as demais, a IU iniciou-se de dois até 29 anos após o último
parto.
De acordo com a Tabela_4, as variáveis: IMC; idade; número de gestações, número
de partos, menopausa; mudança de peso (engordar, engordar e emagrecer); uso de
estrógeno; constipação intestinal; lesão perineal; tipo de parto e a
hipertensão arterial mostraram estarem associadas com a queixa de IU. As demais
variáveis não estavam associadas à IU.
Para identificar os fatores que estavam associados com a IU foi utilizada a
análise de regressão logística univariada e multivariada. Para a análise
univariada foram incluídas todas as variáveis com p< 0,20.
Na Tabela_5 são apresentadas as categorias de variáveis que tiveram associação
com IU na análise de regressão logística univariada. Observou-se a associação
da IU com: idade a partir dos 41 anos; IMC >26; alteração de peso e local do
corpo que mais engordou. Os fatores ginecológicos e obstétricos (menopausa, uso
de estrógeno na menopausa, número de gestações, número de partos, episiotomia
no parto e ter pelo menos um parto normal) e os antecedentes pessoais como a
hipertensão e a constipação intestinal também se mostraram associados com a IU.
Na análise de regressão logística multivariada pelo processo de seleção de
variáveis "Stepwise" (Tabela_6) demonstrou-se que os fatores: idade, alteração
de peso, constipação intestinal e hipertensão arterial estavam associadas à IU.
Considerando-se a chance de queixa de IU, esta foi de 26 vezes entre as que
engordaram e emagreceram; 4,2 vezes entre mulheres que emagreceram; 3,8 vezes
nos casos de hipertensão arterial; 3,1 vezes, quando apresentavam constipação
intestinal e, comparando-se com a faixa etária <30 anos, de 3,0 vezes após os
41 anos de idade. No entanto, não se pode garantir que estas variáveis são
fatores de risco porque não se sabe se antecederam aos sintomas de IU. Além
disso, observa-se alta variação do intervalo de confiança do Odds Ratio para a
variável engordou e emagreceu em razão do pequeno tamanho amostral (seis).
Setenta e sete mulheres deixaram de responder a uma ou mais questões referentes
às variáveis em análise, portanto, não foram incluídas na análise multivariada.
5. DISCUSSÃO
Enfatiza-se que neste estudo foi avaliado o sintoma de perda urinária que é
relatado ser mais comum que a condição de incontinência urinária(2).
O presente estudo identificou índice considerável de mulheres com IU (27,5%) e
este resultado mostrou consistência com outros estudos envolvendo mulheres
trabalhadoras e que encontraram prevalência de 21%(19) e 29%(15).
Grande parte das mulheres com queixa de IU eram jovens ou na meia-idade (45%
tinham idade <40 anos) e exerciam atividades ocupacionais que requeriam esforço
físico, mas, em sua maioria, não praticavam regularmente atividade física
estressante. Quanto ao tipo de IU, os resultados estão de acordo com outros
estudos que evidenciaram maior prevalência da incontinência mista quando o
diagnóstico se baseia apenas na queixa clínica(21,22).
Na população em geral, a IUE foi maior entre mulheres com menos de 50 anos
enquanto que a IM e a UI predominaram entre as mulheres com mais de 50 anos(4).
Em outros estudos com mulheres de idade acima de 30 anos e com mulheres jovens
que exerciam atividades físicas mais severas como profissionais do atletismo,
da dança e militares predominou a incontinência por esforço(6,11,13,23-25).
Considerando-se a categoria profissional, as auxiliares de enfermagem
incontinentes juntamente com as atendentes de enfermagem tinham idade mais
avançada do que as outras categorias. A queixa de perda urinária foi mais
freqüente entre as auxiliares de enfermagem e acredita-se que esteja
relacionada com a idade (56,5% tinham mais de 40 anos) e com o sobrepeso (82,2%
tinham IMC > 26kg/m²).
A análise de regressão logística multivariada apresentou como os principais
fatores associados com os sintomas de perda urinária na mulher a idade, a
alteração de peso e a constipação intestinal.
A associação entre a idade e a IU foi altamente significativa, indicando que a
chance de desenvolver a IU aumenta com o aumento da idade. Este achado está de
acordo com estudos realizados entre mulheres trabalhadoras e na população
feminina em geral. As mulheres trabalhadoras incontinentes foram
significativamente mais velhas (idade média de 45 anos) do que as continentes
(idade média de 36 anos)(15). Comparando-se dois grupos de mulheres
trabalhadoras, a maioria (70,5%) tinha idade superior a 40 anos(16). No
entanto, em dois estudos desenvolvidos com mulheres brasileiras, não se
observou associação significativa entre a idade e a IU(14,24).
A alteração de peso mostrou ser importante fator associado com a IU. No
presente estudo é importante notar que o fato de ter engordado e emagrecido
aumentou a chance de apresentar IU em 26 vezes e ter emagrecido 4,2 vezes, em
comparação com a não mudança de peso e este fato foi mais importante do que ter
somente engordado, que teve associação com a IU na análise univariada. No
entanto, ter engordado e emagrecido não tem sido relatado na literatura como
fator de risco para IU e, de fato, os estudos sugerem que a diminuição do peso
poderia reduzir a ocorrência de IU(26). Desta maneira, o presente estudo
apresentou resultados contraditórios em relação a literatura, apontando que ter
emagrecido é um fator associado com a ocorrência de IU. É possível que estes
resultados decorram do reduzido número de casos (seis mulheres incontinentes
engordaram e emagreceram e 13 emagreceram). Além disso, não se sabe se,
anteriormente, estas mulheres tinham sobrepeso e/ou qual foi o índice de perda
de peso. Faz-se necessário, portanto, desenvolver outros estudos com
casuísticas maiores a fim de confirmar ou não estes achados.
Alguns autores têm apontado que a constipação intestinal influencia no
desenvolvimento da IU(9,27,28), no entanto este fator tem sido pouco discutido
e avaliado como fator de risco. Um estudo realizado com 487 mulheres demonstrou
que a constipação intestinal tem significativa associação com a noctúria (risco
de 2,2 vezes), UI (risco de 1,6 vez) e IUE (risco de 1,4 vezes)(9). Outro
estudo que envolveu 1.154 mulheres também demonstrou associação entre a
constipação intestinal e a IU (p= 0,03)(27). Estes estudos mostram consistência
com o nosso resultado, no qual observamos que 42,5% das mulheres com IU
referiram ter constipação intestinal (3,1 vezes maior chance de IU).
No presente estudo, uma variável que chamou a atenção foi a hipertensão
arterial cuja associação com a IU não pode ser explicada pelo uso de diuréticos
que, segundo alguns autores, é fator que contribui para que mulheres
hipertensas apresentem perda urinária(29,30). Há hipótese de que a carga
excessiva na bexiga, após o tratamento com diuréticos, possibilita causar não
somente a urge-incontinência como também a incontinência urinária de esforço
(9). Considerando que, no estudo em questão, algumas mulheres hipertensas
relataram usar outros medicamentos não diuréticos como tratamento, seria
plausível realizar novas investigações, envolvendo a ação destes medicamentos
sobre a função vesical, o que não foi possível no presente estudo em virtude de
grande diversidade dos mesmos e casuística insuficiente.
6. CONCLUSÕES
A prevalência de sintoma de perda urinária, no mínimo mensalmente, foi de
27,5%. De acordo com a categoria profissional, a prevalência foi maior entre
auxiliares de enfermagem (43,4%).
Considerando os fatores de risco citados na literatura, identificaram-se
algumas variáveis associadas à IU e, através da análise de regressão logística
multivariada a alteração de peso, a hipertensão arterial, a constipação
intestinal e a idade foram as variáveis que demonstraram estar associadas aos
sintomas de perda urinária.
