Papel da pressão inspiratória máxima na avaliação da força muscular
respiratória em asmáticos - Revisão sistemática
Introdução
A asma é uma doença crónica de limitação do fluxo aéreo, caracterizada por
inflamação, hiperreactividade e hiperresponsividade brônquica a estímulos, no
mínimo parcialmente reversível, espontaneamente, ou após tratamento
1
,
2
,
3
,
4
. Devido a essa limitação ao fluxo aéreo, o indivíduo asmático diminui o volume
corrente expirado, aumenta a sua capacidade pulmonar total, o que caracteriza a
hiperinsuflação pulmonar.
A hiperinsuflação leva ao aplainamento do músculo diafragma
5
, devido à sua inserção na face interna das seis últimas costelas, face interna
do processo xifóide e corpos vertebrais da 2.ª e 3.ª vértebras lombares,
deixando-o em desvantagem mecânica, o que proporciona uma limitação dos
músculos inspiratórios
6
,
7
,
8
. Outro factor importante é o uso de corticosteróide no tratamento
medicamentoso da asma; sabe-se que eles podem levar ao desenvolvimento de
fraqueza muscular, pela miopatia induzida por esteróides, provocada por altas
doses de esteróides7,
9
,
10
. A fraqueza muscular respiratória gera um desequilíbrio entre a carga do
músculo e a sua capacidade de gerar tensão, que quando severo pode conduzir a
hipercapnia
11
e fracasso respiratório, sendo por isso importante que se quantifique essa
força muscular. Uma forma muito eficiente e bastante utilizada para avaliar a
força muscular respiratória é a pressão inspiratória máxima (PImáx), um teste
não invasivo capaz de avaliar a pressão gerada pelos músculos inspiratórios
12
,
13
. Ela consiste numa inspiração máxima ou sub máxima através de um bocal ou
máscara conectado a um manovacuómetro, o qual mensura a pressão gerada. Pode
ser utilizada tanto em indivíduos saudáveis, quanto em indivíduos com
disfunções respiratórias ou neurológicas12,
14
,
15
,
16
, identificando o risco de desenvolver fadiga do músculo respiratório.
No entanto, alguns estudos questionam a utilização da PImáx como método de
avaliação da força muscular inspiratória, por ser dependente da colaboração do
indivíduo avaliado, apresentando outras técnicas alternativas para este fim
17
. Assim, o objectivo desta revisão é o de verificar a utilização do teste de
PImáx nas avaliações da força muscular respiratória em asmáticos.
Materiais e métodos
Este estudo faz uma revisão sistemática de artigos publicados em revistas
importantes da literatura médica actual, utilizando as bases de dados PUBMED,
MEDLINE, LILACS e SCIELO, onde foram aplicados os seguintes termos na busca:
Asthma(asma), respiratory muscle(músculos respiratórios) e muscle strength
(força muscular).
Foram incluídos artigos originais, realizados em humanos, que utilizem alguma
técnica para avaliar a força muscular respiratória e cuja população seja
compreendida para asmáticos. Não foram incluídos estudos que envolvessem outras
patologias que não a asma, seja de ordem neurológica, muscular ou genética, ou
ainda patologias associadas à asma, estudos duplicados, estudos de revisão e
resumos de congressos.
Dois revisores independentes selecionaram os artigos para inclusão a partir da
avaliação metodológica, qualidade dos estudos e dados relevantes.
Resultados
Após a busca na literatura, cinquenta e seis artigos foram encontrados e,
desses, trinta foram excluídos, seis por estarem duplicados, dezoito estudos
por não terem a força muscular respiratória em asmáticos como foco, ou ter
outras patologias associadas, quatro estudos são revisões bibliográficas, um
estudo por se tratar de estudo de caso e um por ser resumo apresentado em
congresso.
Vinte e seis artigos foram incluídos nesta revisão, vinte e três realizados em
adultos e três em crianças.
Dos artigos incluídos, apenas dois utilizaram outras técnicas para avaliar a
força muscular respiratória. O Quadro I apresenta esses artigos, o autor e ano
de publicação, o teste utilizado para avaliar a força muscular respiratória, a
população estudada, o objectivo e o resultado dos estudos:
Quadro I – Artigos que utilizaram outras técnicas para avaliação da força
muscular respiratória
Os demais artigos utilizaram a PImáx como técnica escolhida para avaliação da
força muscular respiratória, sozinha ou relacionado com outros factores, como
estado nutricional e consumo de corticosteróides. No Quadro II são
apresentados esses artigos, o autor e ano de publicação, a população estudada,
o objectivo e o resultado dos estudos. O Quadro III apresenta três artigos
realizados em crianças, o autor e ano de publicação, a população estudada, o
objectivo e o resultado dos estudos. Todos os artigos utilizaram a PImáx para a
avaliação da força muscular respiratória.
Quadro_II – Artigos que utilizaram a PImáx como técnica para avaliação da força
muscular respiratória
Quadro III – Artigos realizados em crianças
Discussão
Segundo Black e Hyat12 e Camelo13, a PImáx é uma técnica eficaz na avaliação da
força muscular respiratória por ser um método simples, prático e preciso.
Grande parte dos autores que avaliam a força muscular respiratória a utiliza,
devido ao seu fácil manuseio, já que possui um dispositivo portátil e também
por ser uma técnica não invasiva e de baixo custo
42
.
Nesta revisão, a maioria dos artigos utilizou a Pimáx como técnica escolhida na
avaliação da força muscular respiratória em asmáticos, alguns avaliando a sua
relação com o consumo de â2 agonistas, estado nutricional, sinais e sintomas e
o treino muscular na asma.
Apenas dois trabalhos não utilizaram a Pimáx para a avaliação da força muscular
respiratória, empregando duas outras técnicas para esse fim. Uma das técnicas
foi a pressão esofágica17,
18
, que representa de forma indirecta a pressão intratorácica, reflectindo a
pressão gerada pelos músculos inspiratórios. O método consiste na introdução de
um balão de látex por via oral ou nasal, posicionando-o na parede do esófago,
onde vai mensurar a pressão esofágica que transmite as mesmas a transdutores de
pressão43. Trata-se, no entanto, de uma técnica invasiva, de alto custo quando
comparada com outras técnicas, que necessita de um local adequado para ser
realizada e que tem seu uso restrito a alguns indivíduos. Stell18 utilizou a
técnica de sniffnasal, a qual consiste na oclusão da narina com um cone, e após
uma manobra de inalação máxima a pressão gerada reflecte a pressão esofágica. A
relação entre a pressão nasal e a esofágica, durante um sniff,resulta do
colapso da válvula nasal, quando o gradiente de pressões entre as vias aéreas
intra e extratorácicas se torna muito pequeno, logo, a pressão nasal
aproxima–se muito da esofágica
44
. Este facto só não acontece nos doentes com patologia pulmonar obstutiva, o
caso da asma, pois a transmissão das alterações da pressão alveolar à boca
tornam-se mais lentas do que o normal
45
,
46
, podendo subestimar a pressão esofágica43; neste caso o uso da PImáx é mais
indicado, já que a mesma afere as pressões no nível da boca, não havendo o
colapso da válvula nasal. Apenas três artigos incluídos foram realizados em
crianças, todos estes utilizaram a PImáx na avaliação da força muscular
respiratória. Nickerson et al.
41
avaliou a relação entre o treino muscular respiratório e a PImáx, já Lands et
al.
39
avaliou a relação entre a PImáx e o estado nutricional. Sette et al.
40
avaliou a reprodutividade da PImáx em crianças, chegando à conclusão de que,
apesar de difícil para as crianças, a PImáx é mais simples de ser realizada do
que os testes de função pulmonar, apesar de alguns autores acharem uma manobra
difícil para a criança repetir, já que depende da vontade do indivíduo avaliado
42
.
Considerações finais
Através do presente estudo podemos observar a importância e a necessidade de se
estudar a força muscular respiratória em asmáticos e que a PImáx é uma técnica
hábil, bastante difundida e utilizada na prática médica actual, demonstrando
eficiência para esse fim.
Evidenciamos também que ela pode ser utilizada tanto em adultos quanto em
crianças com asma; no entanto, há carência de mais estudos para que se
estabeleça um consenso a esse respeito, principalmente estudos em crianças,
onde comprovamos que o número de trabalhos é menor, a fim de produzir maiores
conhecimentos a este respeito.
