Tuberculose primária do esófago
Introdução
A Tuberculose esofágica é uma doença pouco frequente, mesmo nos países com alta
incidência de tuberculose1. A Tuberculose primária do esófago, sem envolvimento
de outros órgãos, é ainda mais rara. Geralmente é secundária à infeção
pulmonar, ganglionar, mediastínica, da faringe ou laringe2.
Tendo em conta que os principais sintomas são disfagia, odinofagia e
emagrecimento, o tumor esofágico faz diagnóstico diferencial com tuberculose
esofágica.
Os autores apresentam o caso clínico de uma doente com tuberculose primária do
esófago.
Caso clínico
Doente do sexo feminino, 38 anos de idade, raça caucasiana, sem antecedentes
pessoais e familiares relevantes.
Referenciada à consulta de Gastrenterologia, em janeiro de 2009, por um quadro
clínico de odinofagia e dor retroesternal com 2 semanas de evolução, associado
a emagrecimento (> 10% peso corporal) em 2 meses. Ao exame objetivo destacava-
se IMC < 18,5. O estudo analítico com hemograma, coagulação e bioquímica geral
não mostrou alterações de relevo. Foi submetida a endoscopia digestiva alta que
revelou aos 28 cm da arcada dentária, uma lesão ulcerada com cerca de 4 cm de
diâmetro, com bordos irregulares e fundo cinzento, sugestiva de neoplasia
esofágica (fig. 1). Fizeram-se múltiplas biopsias, no entanto, o exame
histológico sugeriu um granuloma mal formado com células gigantes do tipo de
Langhans, sem presença de células neoplásicas (fig. 2). Da investigação
complementar posterior destaca-se radiografia de tórax sem alterações, pesquisa
de anticorpos anti- vírus de imunodeficiência humana 1 e 2 negativos, teste de
Mantoux inconclusivo, estudo radiológico do esófago com pequena área focal de
retificação e rigidez parietal, no segmento médio na vertente posterolateral
esquerda (fig. 3) e TC toraco-abdominal com espessamento parietal do esofágo a
nível do terço médio (fig. 4). Realizou-se segunda endoscopia digestiva com o
objetivo de obter mais material para exame histológico e micobacteriológico. O
exame histológico excluiu novamente neoplasia. Tendo em conta a forte suspeita
de tuberculose esofágica, realizou-se o teste de IGRA (interferon gamma release
assay - QuantiFERON®-TB Gold) que foi positivo.
Figura 1Endoscopia digestiva alta: aos 28 cm da arcada dentária, lesão ulcerada
com cerca de 4 cm de diâmetro, com bordos irregulares e fundo cinzento,
sugestiva de neoplasia esofágica.
Figura 2Anatomia patológica: granuloma mal formado com células gigantes do tipo
de Langhans, sem presença de células neoplásicas.
Figura 3Estudo radiológico do esófago: pequena área focal de retificação e
rigidez parietal, no segmento médio na vertente postero-lateral esquerda do
esófago.
Figura 4TC TA: espessamento parietal do esófago a nível do seu terço médio.
Com base nos resultados endoscópicos, radiológicos, histológicos e o teste de
IGRA positivo, a doente iniciou terapêutica com isoniazida, rifampicina,
pirazinamida e etambutol. Duas semanas após o início do tratamento,
identificou-se Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) no exame cultural
da biopsia esofágica. A doente ficou assintomática ao fim de 4 semanas de
tratamento. Repetiu-se endoscopia digestiva que revelou pequena lesão ulcerada
em fase de cicatrização (fig. 5). À data, a doente completou 1 ano de
tratamento e mantém-se assintomática.
Figura 5Endoscopia digestiva alta: aos 28 cm da arcada dentária, pequena lesão
ulcerada em fase de cicatrização.
Discussão
A tuberculose esofágica é responsável por 1 a 3% da tuberculose
gastrintestinal, sendo o órgão menos atingido de todo o aparelho digestivo. A
tuberculose primária do esófago, como o nosso caso clínico, é ainda mais rara.
Este facto deve-se sobretudo aos mecanismos de defesa do esófago, nomeadamente
a sua estrutura tubular, o epitélio estratificado escamoso, a camada protetora
de saliva e a rápida progressão das substâncias ingeridas, o que impede o
crescimento de agentes patogénicos neste orgão3.
É mais frequente nos doentes imunodeprimidos, atingindo raramente os indivíduos
imunocompetentes.
Os sintomas mais frequentes são odinofagia, dor retroesternal e emagrecimento4.
Pode também manifestar-se, embora de forma menos frequente, como disfagia e
hematemeses. Tendo em conta a clínica mais prevalente, o diagnóstico
diferencial faz-se com neoplasia esofágica.
A tuberculose esofágica tipicamente apresenta-se como uma lesão ulcerada
solitária, de bordos irregulares, escavada, no terço médio do esófago. O
diagnóstico é feito através da identificação do M. tuberculosisou de um
granuloma caseoso clássico5.
O tratamento é semelhante à tuberculose pulmonar, sendo o uso de
tuberculostáticos eficaz na maioria dos casos, tal como ocorreu nesta paciente.
A cirurgia é indicada apenas nos casos com perfuração e abcessos6.
A tuberculose esofágica apresenta uma mortalidade de 0,15%7, sendo que o atraso
no diagnóstico e início da terapêutica dita um mau prognóstico8.
É ainda importante salientar que o teste de IGRA revelou ser uma ferramenta
muito útil no diagnóstico rápido do caso clínico descrito. Trata-se de um teste
mais específico que o teste de Mantoux e que pode ser útil nos casos de
tuberculose latente ou ativa sem confirmação bacteriológica. Baseia-se na
produção de interferão-gama em resposta a 2 proteínas antigénicas (ESAT-6 e
CFP10) produzidas pelo M. tuberculosisque não se encontram na vacina BCG nem na
maioria das micobactérias não tuberculosas.
