Estudo de vigilância epidemiológica da profilaxia do tromboembolismo venoso em
especialidades cirúrgicas de um hospital universitário de nível terciário
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE
INTRODUÇÃO
A trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) são manifestações de
um mesmo problema: o tromboembolismo venoso (TEV)(25). Complicação da TVP,
menos grave que a EP, é a insuficiência venosa crônica, também chamada síndrome
pós-trombótica(14, 15). A dificuldade do diagnóstico da TVP, o retardo na
terapêutica e a estreita relação entre TVP e EP determinam altas taxas de
morbimortalidade(25).
No Brasil, provavelmente devido à falta de confirmação pela dificuldade de
acesso aos serviços médicos e pela subnotificação, acredita-se que haja
incidência de 0,6 caso/mil habitantes/ano(10).
Os pacientes politraumatizados ou os submetidos a intervenção cirúrgica de
longa duração estão sob risco aumentado de desenvolver TEV. Esse risco aumenta
com a idade, obesidade, em doentes com neoplasia, antecedentes cirúrgicos
recentes e os estados trombogênicos. Além disso, há interferência de fatores
individuais, tais como duração da intervenção, o tipo de anestesia, a
imobilização pré e pós-operatória, o grau de hidratação e a presença de uma
infecção(22).
Apesar de grandes evidências sobre a eficácia das medidas profiláticas para o
TEV e de protocolos de prevenção da TVP estarem à disposição dos profissionais,
existe expressiva variabilidade na prática médica, na aplicação dessas medidas.
Diversos estudos encontraram flutuações de 28,0% a 100,0% no uso rotineiro
dessa profilaxia(18, 26).
Sabe-se que a profilaxia adequada é o método de melhor relação custo/benefício,
podendo reduzir significativamente os gastos hospitalares, já que, diminuindo-
se a incidência de TVP e EP, diminui-se o tempo de internação e os gastos com
tratamento(25). A profilaxia também deve ser incentivada para se evitar a
grande morbidade causada pela sequela tardia da TVP com graus variados de
incapacidade(23).
O principal objetivo deste trabalho foi verificar a adesão dos profissionais de
seis clínicas cirúrgicas quanto à indicação e uso correto da profilaxia
medicamentosa do TEV, através do uso da heparina não fracionada.
Secundariamente, avaliar as complicações tromboembólicas e as decorrentes do
uso da heparina.
MÉTODOS
Foi realizado estudo epidemiológico, prospectivo transversal, com avaliação
diária, por período de 10 dias por mês, nos meses de setembro a dezembro de
2005, em pacientes de ambos os sexos operados em seis Clínicas Cirúrgicas do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, MG. Identificaram-
se os fatores de risco para o desenvolvimento de TEV, a classificação de
categoria de risco e o uso profilático de heparina, de acordo com as normas
propostas pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - SBACV
(4).
Uma ficha com dados de identificação, categoria de risco (baixo risco - 0 a 1
ponto; médio - 2 a 4 pontos e alto risco - 5 ou mais pontos), uso de heparina,
iniciado imediatamente ao término da cirurgia, e suas complicações, foi
preenchida para cada caso (Figura_1).
Avaliaram-se pacientes em pós-operatório, internados nas clínicas de cirurgia
geral (aparelho digestório e proctologia), ginecologia, neurocirurgia,
ortopedia e traumatologia, urologia e angiologia e cirurgia vascular.
Cada item presente contava uma unidade para pontuação, com exceção feita a
algumas situações específicas, que contavam 2 pontos ou outras que configuraram
alto risco, independentemente de outras variáveis, conforme demonstrado na
Figura_1.
Trinta dias após a alta hospitalar, foi realizada análise retrospectiva dos
prontuários dos pacientes para verificação da ocorrência do TEV sintomática, em
relação a dados clínicos, medicamentosos e cirúrgicos.
A utilização adequada da profilaxia para TEV foi analisada segundo as normas da
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, que recomenda
movimentação ativa e passiva no leito e deambulação precoce para pacientes de
baixo risco; uso de heparina subcutânea em baixa dose (5000 UI a cada 12 horas)
ou heparina de baixo peso molecular subcutânea 1 vez ao dia (enoxaparina na
dose de 20 mg), combinadas ou não à compressão com meias graduadas para
pacientes de risco moderado; e para pacientes de alto risco, o uso de heparina
não fracionada subcutânea em baixa dose (5000 UI a cada 8 horas) ou heparina de
baixo peso molecular subcutânea 1 vez ao dia (enoxaparina na dose de 40 mg).
Foi considerada dosagem adequada a prescrição de heparina não fracionada de 8/
8 h para pacientes de alto risco e de 12/12 h para pacientes de médio risco
(18).
Verificou-se também a ocorrência de complicações pelo uso da heparina, como:
sangramento menor (pequenos sangramentos, sem alterações hemodinâmicas e
hematimétricas), sangramentos maiores (quando foi necessária hemotransfusão e/
ou queda de hemoglobina maior que 2 g/L) e trombocitopenia (queda na contagem
de plaquetas superior a 50% do nível basal após o início de uso da medicação,
ou pela normalização da contagem de plaquetas após a suspensão da heparina)(4).
Por se tratar de estudo epidemiológico e por ser um levantamento do que é feito
rotineiramente nas clínicas cirúrgicas, não houve necessidade do consentimento
livre e esclarecido dos pacientes envolvidos. O trabalho foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia, protocolado
pelo número 66/05.
Considerou-se como padrão-ouro para o uso da heparina na profilaxia de TVP a
clínica de angiologia e cirurgia vascular e, para tanto, comparou-se
estatisticamente com as demais clínicas cirúrgicas.
A análise estatística foi realizada por meio do teste da Binominal, sendo
considerados estatisticamente significantes valores de P <0,05. Utilizou-se o
programa estatístico BioEStat 2.0(2).
RESULTADOS
Avaliaram-se 357 pacientes (Tabela_1), dos quais 215 (60,2%) eram do sexo
masculino e 142 (39,8%) do feminino. A idade média encontrada foi 52 anos e o
índice de massa corporal médio foi 24,23 kg/m2.
Os fatores de risco mais encontrados, por ordem de frequência, podem ser
identificados na Tabela_2.
Foram classificados 24 pacientes (6,7%) como de baixo risco para o
desenvolvimento de TEV, com risco moderado 128 (35,9%) e com alto risco 205
(57,4%), com variação desta classificação conforme a distribuição dos pacientes
por clínica (Tabela_3). Dos 357 pacientes avaliados, 184 (51,5%) receberam
heparina profilática. Dentre os pacientes com baixo risco, três (12,5%)
receberam profilaxia medicamentosa. Dos 333 pacientes de risco moderado e alto
de desenvolver TEV e com indicação para receber profilaxia medicamentosa, 181
(54,4%) a receberam, e destes, 122 (67,4%) receberam em dose adequada. Dos 181
que receberam heparina, 49 (38,3%) eram de médio risco e 132 (64,4%) de alto
risco (Tabela_3).
O esquema profilático empregado em todas as clínicas cirúrgicas avaliadas foi
com heparina não fracionada via subcutânea. Dos 184 pacientes que receberam
profilaxia medicamentosa, 122 (66,3%) a receberam com dose adequada. Quarenta e
oito pacientes (36,4%) de alto risco não receberam a dose correta de profilaxia
recomendada(9).
Para todos os pacientes analisados estavam prescritos cuidados gerais, mas sem
nenhuma especificação quanto às medidas profiláticas físicas, como deambulação
precoce e movimentação do paciente no leito.
De todas as especialidades analisadas, a clínica de ginecologia foi a que menos
utilizou a heparina profilática, isto é, em quatro pacientes (16,7%). Em
contrapartida, a angiologia e cirurgia vascular foi a que mais a utilizou, ou
seja, em 97,7% dos pacientes, e adequadamente em 90,7% dos pacientes.
Quando comparado o uso inadequado de heparina profilática por cada clínica
cirúrgica com a clínica de angiologia e cirurgia vascular, verificou-se
diferença estatisticamente significante (P <0,05).
As complicações decorrentes do uso de heparina foram: 12 (6,5%) episódios de
sangramento menor, 2 (1,1%) de sangramento maior e 3 (1,6%) de trombocitopenia
(Tabela_4).
Foram observados 6 (1,7%) episódios de TVP do total de 357, sem nenhum episódio
de TVP/EP ou EP isoladamente. Dos 205 pacientes de alto risco e 128 de risco
moderado, 4 (2,0%) e 2 (1,6%) desenvolveram TEV, respectivamente (Tabela_5). Em
relação à profilaxia utilizada, todos os pacientes receberam cuidados gerais e
heparina não fracionada e, entre esses, dois pacientes de alto risco (28,6%)
receberam dose inferior à recomendada.
DISCUSSÃO
O TEV representa uma situação grave de pós-operatório amplamente documentada na
literatura. A profilaxia da TVP é reconhecidamente efetiva em minimizar as
complicações em situações definidas de risco(21).
Estudos mostram distribuição de pacientes em relação à categoria de risco numa
proporção de 8,0%, 45,0% e 47,0% para alto, moderado e baixo risco,
respectivamente(3, 4). Esses estudos englobam pacientes cirúrgicos e clínicos e
diferem dos encontrados nos resultados da presente série, em que se avaliaram
apenas pacientes cirúrgicos, verificando-se 57,5% de pacientes de alto risco,
35,8% de risco moderado e 6,7% de baixo risco. Resultados semelhantes a estes
foram verificados em outro estudo com 47,1% de pacientes de alto risco, 36,7%
de risco moderado e 16,2% de baixo risco, entre pacientes cirúrgicos(9).
A profilaxia química do TEV é necessária e fundamental, entre outras medidas,
como deambulação precoce, meias elásticas, compressão pneumática intermitente,
etc., pois ao diminuir a incidência de TVP e EP, reduz-se a morbimortalidade,
tempo de internação e gastos. O presente trabalho objetivou identificar o uso
profilático de heparina em hospital de nível terciário e universitário. A
profilaxia é comprovadamente efetiva, o que já foi demonstrado em trabalhos
prévios(7, 8). Em estudo de pacientes de cirurgia geral, o emprego de heparina
não fracionada em baixas doses reduziu a incidência de TEV de 25,0% para 4,0%,
representando redução de risco relativo de 86,0%(7). Em cirurgias eletivas de
colo de fêmur, o uso de heparina profilática reduziu a incidência de TEV de
50,0% para 11,0%, redução de risco relativo de 77,0%(8).
A utilização de meias elásticas de compressão moderada em cirurgia geral tem se
mostrado eficaz na profilaxia da TVP em alguns estudos(11). O uso de meia
elástica associada a outros métodos profiláticos (profilaxia medicamentosa),
aumenta sua eficácia e, por esta razão, o uso desta associação tem sido
sugerido nos casos de alto risco para o desenvolvimento de TEV(8, 32).
Existem várias classificações de risco publicadas, algumas adequadas para
pacientes clínicos e outras para pacientes cirúrgicos(5, 12, 24). Neste
trabalho utilizou-se a classificação proposta por CAIAFA e BASTOS(4), de acordo
com a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Estudos mostram que o uso profilático de heparina em pacientes hospitalizados
variou de 20,9 a 65,9%(4, 9, 13). Embora acessível, a profilaxia medicamentosa
da TVP ainda não é rotineiramente utilizada, mesmo em hospitais de nível
terciário, alcançando apenas 50,0% dos pacientes que têm indicação(21). No
presente trabalho, a profilaxia química foi utilizada em 54,8% dos pacientes
cirúrgicos com indicação para recebê-la, com uso adequado em 67,9%. Dentre as
prováveis justificativas para essa subutilização destacam-se as imprecisões
quanto à classificação de grupos de risco e insegurança do profissional.
Neste estudo, as clínicas cirúrgicas geral e vascular foram as que mais
utilizaram profilaxia química, como em outro semelhante(1). Em 12,5% dos
pacientes de baixo risco, a heparina profilática foi empregada
desnecessariamente.
Há divergência na literatura quanto à indicação de heparina de baixo peso
molecular ou de heparina não fracionada(17). Estudos demonstram vantagens da
heparina de baixo peso molecular sobre a heparina não fracionada: resposta
anticoagulante mais previsível, meia-vida plasmática mais longa, maior
biodisponibilidade, redução da trombocitopenia induzida pela heparina e menor
osteopenia(16, 29, 31) são alguns dos benefícios obtidos com a heparina de
baixo peso molecular, mas no hospital onde foi realizado o presente estudo foi
utilizada rotineiramente a heparina não fracionada.
O setor de ginecologia usou profilaxia química em apenas 16,7% de seus
pacientes. Tal situação é alarmante, visto que a incidência global de
complicações tromboembólicas em cirurgia ginecológica é comparável à da
cirurgia geral(8), apesar de não ter sido constatada complicação pós-operatória
de TEV, talvez pelo número de pacientes amostrados.
Quanto à adequação da dose de heparina não fracionada, pode-se verificar que
mesmo com a disponibilidade de vários esquemas preventivos, nem sempre eles são
seguidos. A dose foi adequada em 78,0% dos pacientes de médio risco e em 64,2%
dos pacientes de alto risco, situação melhor que a demonstrada em estudos
anteriores, que encontraram 70,0% de profilaxia adequada para médio risco e
34,6% para alto risco(20).
A possível preocupação com sangramento pós-operatório, pelos profissionais que
não indicam rotineiramente a heparina profilática, pode ser uma explicação
possível para a falta de indicação plena da heparina. Contudo, dados de meta-
análise e estudos randomizados demonstram que não há aumento significativo de
sangramento com o uso de heparina não fracionada em baixas doses e,
principalmente, da heparina de baixo peso molecular(9). Na presente série,
casos de sangramento menor (6,5%) e maior (1,1%) ocorreram em níveis baixos,
sem riscos para os pacientes. Isto deverá ter sido ser tanto pelo uso da
profilaxia química, como pelo próprio ato cirúrgico. Em relação à
trombocitopenia, verificou-se ocorrência reduzida (1,6%), assim como descrito
por outros autores(30).
A real incidência de TEV permanece desconhecida. A história natural da doença,
que evolui freqüentemente, de maneira insidiosa ou com sinais e sintomas comuns
a outras doenças, contribuiu para uma subnotificação. Acresce-se o fato de que
a maioria dos estudos epidemiológicos baseia-se no diagnóstico clínico, de
sensibilidade inferior a 50,0%(6).
Em estudo sobre a ocorrência de TEV em 175.730 internações em um hospital
geral, verificou-se incidência de 400 casos (0,3%)(28). Considerando-se as
subpopulações específicas, como as cirúrgicas, a incidência pode ser mais
elevada, com 23,0% dos pacientes submetidos a cirurgia geral e 40,0% dos
submetidos a artroplastias de quadril(19). Na presente casuística, em que foi
utilizada a profilaxia com heparina, ocorreu TEV em 1,7% dos pacientes
operados, diagnosticados clinicamente. Deve-se ressaltar que, apesar das
recomendações da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular(4) de
iniciar a profilaxia química 2 horas e 12 horas antes dos procedimentos
cirúrgicos de moderado e alto risco, respectivamente, as clínicas avaliadas
nesse estudo iniciaram imediatamente após o procedimento. Os casos
oligossintomáticos de TEV podem ter passado clinicamente despercebidos, e
costumam ocorrer numa incidência bem mais baixa do que quando não se faz a
profilaxia química(7, 8, 15). Para uma real prevalência, há necessidade de
exames como, flebografia, "Duplex scan", em pós-operatórios de todos os
pacientes, situação pouco prática na rotina cirúrgica diária(4).
A prevalência de TEV se mantém injustificadamente alta, tratando-se de condição
evitável. No entanto, verificou-se que nenhum esquema profilático é
completamente efetivo na prevenção do TEV em pacientes de riscos alto e muito
alto. Assim, a ocorrência de TEV não pode ser automaticamente afastada por
estar o paciente recebendo medidas profiláticas em sua plenitude(27).
Programas educacionais(14) sobre a profilaxia do TVP para profissionais da área
de saúde são de extrema importância. Aumento do uso de heparina profilática de
29,0% para 52,0% em pacientes com risco de desenvolver trombose foi conseguido
após estratégias educacionais junto aos profissionais de saúde(1).
Este estudo demonstra a necessidade da criação de programas de atualização e
campanhas educativas para maior conscientização das equipes cirúrgicas quanto à
importância e à necessidade da utilização adequada da profilaxia para o TEV.
