Hematoma epidural com paraplegia flácida: complicação de pós-operatório
imediato
INTRODUÇÃO
Os hematomas epidurais da coluna vertebral (HECV) sintomáticos são uma
patologia rara. O primeiro diagnóstico clínico documentado desta entidade deve-
se a Jackson1 com sucesso foi efetuado em 19112. Embora ocorram frequentemente
após uma cirurgia raquidiana3, a grande maioria dos HECV são clinicamente
assintomáticos4. Em raras ocasiões podem tornar-se sintomáticos por compressão
da medula ou de raízes nervosas, sendo necessária a sua evacuação cirúrgica
urgente5, sob pena de provocar consequências neurológicas graves6.
O HECV pós-operatório necessita de alto índice de suspeita para ser
diagnosticado e deve ser investigado quando o doente apresenta queixas
compatíveis com défice neurológico de novo após cirurgia ou quando desenvolve
défices compatíveis com o síndrome da cauda equina7. O diagnóstico deve ser
rápido e eficaz pois os resultados clínicos dependem da celeridade da evacuação
cirúrgica7.
A sua incidência é estimada em 0,1% a 3%8.
Os autores apresentam um caso clínico e uma revisão sumária da literatura no
que diz respeito a incidência, fatores de risco e tratamento.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo masculino com 70 anos de idade com antecedentes de hipertensão
arterial e neoplasia maligna da próstata com metástase em L2 (Figura_1).
Apresentava clínica de dor axial e claudicação neurogénea progressiva com
envolvimento de ambos os membros inferiores. Ao exame objetivo apresentava
diminuição da mobilidade em extensão da coluna lombar, dor à palpação das
apófises espinhosas de L2 e L3 e diminuição dos reflexos osteo-tendinosos nos
membros inferiores.
Em Dezembro de 2011 o doente foi submetido a intervenção cirúrgica com
laminectomia de L2 e artrodese postero-lateral instrumentada L1-L3 (Figura_2).
Não realizou profilaxia de trombo-embolismo pulmonar e foi colocado dreno
subfascial no pós-operatório imediato.
Doze horas após a cirurgia iniciou dor lombar com irradiação para os membros
inferiores tendo o dreno sido acidentalmente exteriorizado. 16 horas após a
cirurgia iniciou um quadro de paraplegia flácida (grau A de Frankel) com
abolição dos reflexos osteo-tendinosos.
Realizou Ressonância Magnética urgente que diagnosticou um hematoma epidural
extenso com compressão medular severa no nível operado (Figura_3). Cinco horas
após o início dos sintomas neurológicos foi submetido a nova intervenção
cirúrgica com drenagem do hematoma (Figura_4).
Figura_3
No pós-operatório imediato o doente iniciou recuperação progressiva dos
défices. Teve alta para uma unidade de medicina física e reabilitação e na
consulta de seguimento aos 2 meses apresentava recuperação total dos défices
neurológicos (Frankel E) e não apresentava dor axial.
DISCUSSÃO
Existem dois grandes estudos retrospetivos com análise dos possíveis fatores de
risco para o desenvolvimento de HECV no pós-operatório. O primeiro realizado em
2002 por Kou et al7 estudou retrospetivamente por um período de 10 anos
aproximadamente 12000 doentes todos eles envolvendo laminectomia lombar.
Destes, 12 (0,1%) necessitaram de nova intervenção cirúrgica para drenagem de
HECV. Foram então identificados como fatores de risco procedimentos a vários
níveis (p=0,037) e doentes com coagulopatia no pré operatório (p<0,001). Não
foram confirmados como fatores de risco a idade, o índice de massa corporal, a
durotomia operatória ou o uso ou não de drenos no pós-operatório.
O estudo mais recente foi efetuado em 2005 por Awad et al4 e envolveu 14932
doentes durante um período de 18 anos. Destes, apenas 32 (0,2%) necessitaram de
nova intervenção cirúrgica por HECV pós-operatório. A sua distribuição nos
segmentos da coluna foi: 7 na cervical; 3 na torácica e 17 na lombar. Como
fatores de risco no pré operatório foram encontrados o uso de anti-
inflamatórios não esteroides antes da cirurgia (p=0,048), doentes com grupo
sanguíneo Rh-positivo (p=0,044) e idade superior a 60 anos (p=0,05). Não foi
encontrada relevância estatística para a hipertensão arterial ou para o uso de
tabaco. Como fatores de risco intra-operatórios foram encontrados as
intervenções cirúrgicas envolvendo mais de cinco níveis (p=0,048),
hemoglobina<10g/dL (p=0,050) e perdas sanguíneas superiores a 1L (p=0,38) no
ato cirúrgico. Foram assim excluídos a duração da cirurgia, a necessidade de
transfusão de plasma ou de plaquetas e outros valores laboratoriais para além
da hemoglobina. Como fator de risco pós-operatório apenas foi encontrado um
International Normalised Ratio (INR) superior a 2.0 nas primeiras 48 horas após
a cirurgia (p=0,043). Sem relevância estatística permaneceram a profilaxia de
trombo-embolismo pulmonar e a ausência de dreno no pós-operatório imediato.
Embora seja uma complicação rara, o HECV pós-operatório pode provocar
consequências neurológicas graves e permanentes. Kou et al7 considera que
procedimentos cirúrgicos a vários níveis podem originar a rotura do complexo
venoso de Batson aumentando assim o risco de HECV. Esta hipótese no entanto
carece de validação científica4.
Tarlov et al 8-11 no seu estudo em cães considera que a recuperação neurológica
após HECV dependerá tanto da magnitude como da duração da compressão.
Delamarter et al12 também num estudo em cães demonstrou que quando a compressão
tem uma duração igual ou superior a 6 horas, a recuperação neurológica não se
verifica com a agravante de necrose progressiva da medula. Vandermeulen et al13
demonstrou que os doentes submetidos a descompressão de um HECV pós-operatório
num período inferior a 8 horas desde o início dos sintomas recuperam total ou
parcialmente dos défices neurológicos.
Quanto ao caso clínico por nós apresentado, o doente foi submetido à segunda
intervenção cirúrgica 9 horas após o início do quadro de dor lombar e 5 horas
após o início da instalação do compromisso neurológico tendo recuperado
totalmente dos défices.
Em relação aos fatores de risco descritos na literatura nos dois estudos
apresentados, o doente do caso clínico apresentado não apresentava coagulopatia
diagnosticada nem foi intervencionado em mais de 5 níveis. No entanto o seu
grupo sanguíneo é Rh-positivo e tem mais de 60 anos. Não há registos de Hb<10g/
dL nem de perdas superiores a 1L. O INR também não sofreu alterações. Estamos,
no entanto perante duas situações a ponderar: a exteriorização do dreno e o
quadro clínico do doente com neoplasia prostática com atingimento sistémico e
local no caso da intervenção em L2 (vértebra metastizada). Não existe nenhum
estudo na literatura que valorize estatisticamente o uso ou não de dreno como
fator de risco para o HECV pós-operatório. Os autores encontraram, no entanto
referências a HECV em doentes oncológicos com metástases vertebrais como sendo
uma patologia pouco comum14. Existe um caso clínico descrito de um hematoma num
doente com mieloma e vértebra metastizada15. A hemorragia terá sido
desencadeada por fenómenos inflamatórios peridurais induzidos pelo tumor e por
fragilidade intrínseca dos plexos venosos epidurais14, não podendo ser
descartada a hipótese de hemorragia por microfratura. Não se encontra no
entanto na literatura referência a HECV pós-operatório em doentes com
metástases vertebrais.
Apesar da incidência de HECV sintomático no pós-operatório ser baixa, esta é
uma complicação que pode provocar grande morbilidade neurológica. O diagnóstico
clínico precoce é fundamental para o seu tratamento atempado e é necessário que
o cirurgião considere a sua possível ocorrência no doente com défices
neurológicos de novo no pós-operatório da cirurgia raquidiana.
Os fatores de risco pré operatórios englobam uma grande parte da população,
sendo aconselhável reduzir os riscos intra-operatórios dentro do possível.
O prognóstico depende do desenvolvimento dos sintomas, da precocidade da
reintervenção, do nível envolvido e do grau de défice neurológico instalado.
São necessários mais estudos sendo certo que, sendo uma patologia rara, a
possibilidade de estudos prospetivos é remota.
Do caso clínico descrito fica em aberto uma nova hipótese de fator de risco
local e sistémico: a neoplasia.
