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Prevalência e fatores associados à constipação intestinal em mulheres na pós- menopausa ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO O termo constipação intestinal descreve dificuldades na defecação, seja pelo emprego de força, e/ou diminuição na freqüência da passagem das fezes(14).

Sintomas de constipação são extremamente comuns e sua prevalência tem sido relatada em torno de 20%(2), embora a real prevalência seja difícil de ser estimada, devido à dificuldade em se definir exatamente o que seja constipação (9). Existem vários fatores associados à constipação. Idade, sexo feminino, baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade, inatividade física, baixa ingestão calórica e o estilo de vida dos países industrializados são alguns desses fatores(3, 9).

A constipação intestinal (CI) é mais prevalente entre mulheres(25, 26). Estudo epidemiológico realizado nos Estados Unidos(25), envolvendo 10.018 participantes de ambos os sexos, observou prevalência de 16% de constipação entre mulheres. Em outro estudo, realizado na Austrália, verificou-se que 42% a mais de mulheres idosas referiram constipação em relação aos homens(26). Entre os fatores que podem explicar essa maior prevalência em mulheres citamse os danos causados aos músculos pélvicos e suas inervações, decorrentes de partos e cirurgias ginecológicas, e os prolapsos genitais, mais freqüentes após a menopausa(4).

A menopausa é definida como a ausência de menstruação por pelo menos 12 meses, ocorrendo geralmente entre 45 e 55 anos(29). Nessa fase, instala-se um quadro de hipoestrogenismo associado a mudanças anatômicas e fisiológicas, que comprometem o assoalho pélvico e os esfíncteres(18).

São raros os estudos que avaliaram a CI e os distúrbios da fisiologia anorretal em mulheres durante os anos climatéricos. Em estudo de corte transversal, TRIADAFILOPOULOS et al.(27) compararam a prevalência de sintomas gastrointestinais em mulheres na pré e pós-menopausa. Estes autores verificaram que 38% das mulheres na pós-menopausa e 14% na pré-menopausa referiram alterações intestinais. Também o uso de laxativos aumentou de 3,4% na pré- menopausa, para 9,4% após a menopausa. Estudos populacionais mostram claramente aumento da prevalência de CI em mulheres após os 40 anos, quando comparadas a mulheres mais jovens(4, 16).

A freqüência das disfunções da evacuação em mulheres na pós-menopausa é pouco conhecida. Este fato implica falha do diagnóstico de CI nessa população, o que se torna preocupante, uma vez que, se severa, essa patologia pode piorar a qualidade de vida e levar ao isolamento social(11), determinando alterações no bem-estar físico e psicológico(13).

Devido a sua alta prevalência e significativa morbidade, a CI acarreta grandes custos relacionados a sua prevenção, diagnóstico e tratamento(6). Existem poucos estudos avaliando especificamente mulheres na pós-menopausa, período em que a CI se manifesta com maior freqüência e em que há progressiva piora.

Considerando que a atenção à saúde da mulher de meia idade deve ser voltada para a manutenção ou obtenção de melhor qualidade de vida, realizou-se este estudo, cujo objetivo foi conhecer a prevalência e os fatores associados à constipação intestinal em mulheres na pós-menopausa.

PACIENTES E MÉTODOS Realizou-se estudo descritivo de corte transversal em que participaram 100 mulheres atendidas no Ambulatório de Menopausa da Universidade Estadual de Campinas, no período de março de 2003 a janeiro de 2004. Foram incluídas mulheres na pós-menopausa (mínimo de 12 meses de amenorréia)(29) e com idade superior a 45 anos. Os critérios de exclusão foram: menopausa precoce (<40 anos), antecedente pessoal de câncer colorretal ou ginecológico, retocolite ulcerativa ou doença de Crohn. A constipação intestinal (variável dependente) foi avaliada de acordo com os critérios de Roma II: menos que três evacuações por semana, esforço ao evacuar, sensação de evacuação incompleta, fezes endurecidas ou fragmentadas, sensação de obstrução à evacuação e manobras digitais para facilitar as evacuações. São considerados constipados aqueles que apresentem ao menos dois desses critérios, referidos em pelo menos 25% das evacuações nos últimos 3 meses. Ainda de acordo com esses critérios, não são considerados constipados aqueles que referem perda de fezes aguadas ou pastosas em pelo menos 25% das evacuações nos últimos 3 meses(7).

Dentre as variáveis independentes foram avaliadas características sociodemográficas e clínicas: idade, classe socioeconômica, categorizada em A, B, C, D e E(1), cor, estado marital, antecedentes obstétricos (número de abortos, cesáreas, partos fórcipes, partos normais e domiciliares), incontinência urinária, cirurgias ginecológicas (histerectomia, perineoplastia, correção de incontinência urinária), idade à menopausa (excluídas mulheres histerectomizadas), uso de terapia hormonal (mulheres que fizeram uso por pelo menos 1 mês ao longo da vida), tempo de terapia hormonal (TH), antecedente de cirurgia perianal (hemorroidectomia, fístulectomia e fissurectomia), co- morbidades (diabetes mellitus, hipotiroidismo). Inicialmente, as participantes responderam a um questionário pré-testado e estruturado para o estudo. Em seguida, elas foram submetidas a exame físico para avaliação de distopias genitais (cistocele, retocele, rotura perineal), patologias perianais (hemorróidas, fissuras, fístulas) e tônus do esfíncter anal. Cistocele e retocele foram classificadas em ausentes ou graus I, II e III e rotura perineal em ausente ou graus I, II, III e IV(21). O tônus do esfíncter anal foi avaliado através de toque digital, sendo categorizado em normal, aumentado ou diminuído.

Utilizou-se o programa SAS, versão 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, EUA)(20).

Inicialmente, todas as variáveis foram estudadas de maneira descritiva, através do cálculo de freqüências absolutas e relativas e, no caso das variáveis contínuas, através do cálculo da média, desvio-padrão e mediana. Para estudar a associação da variável dependente com as variáveis independentes, utilizou-se a razão de prevalência (RP). Estimou-se a RP da constipação intestinal para cada variável independente. Estas razões foram comparadas entre as respectivas categorias de cada variável independente com intervalos de confiança de 95% (IC 95%). As razões de prevalência referentes a cada variável foram ajustadas segundo as demais variáveis através do modelo de regressão de Breslow-Cox(22).

No cálculo da RP para a constipação intestinal, a idade, idade à menopausa e o tempo de TH foram categorizadas segundo a mediana. A classe socioeconômica foi agrupada em B e C e D e E. As demais variáveis foram consideradas segundo sua presença ou ausência.

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa do Departamento de Tocoginecologia e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, SP. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS Caracterização da amostra As participantes apresentaram média etária de 58,9 ± 5,9 anos e média de idade à menopausa de 47,5 ± 5,4 anos. Oitenta e nove por cento estavam usando ou foram usuárias de TH, com tempo médio de uso igual a 65,3 ± 46,7 meses. Das 100 mulheres, 54% eram brancas, 66% viviam com companheiro, 50% pertenciam às classes socioeconômicas B e C ou D e E, nenhuma pertencia à classe A. O número médio de abortos foi de 0,6 ± 1,1, de partos cesáreas 0,6 ± 0,8, de partos normais 3,0 ± 2,9, de partos fórcipes 0,2 ± 0,5 e de partos domiciliares 1,4 ± 2,7. Treze por cento das participantes referiram diabetes ou hipotiroidismo (tabelas não apresentadas).

Em relação às cirurgias ginecológicas, 25% eram histerectomizadas, 29% realizaram cirurgia para correção de incontinência urinária e 24% perineoplastia. Oito por cento das mulheres relataram antecedente de cirurgia perianal. Das 100 participantes, 43% referiam incontinência urinária. Ao exame físico, observou-se cistocele graus II ou III em 18% das mulheres, retocele graus II ou III em 11%, rotura perineal graus II ou III em 28% (nenhuma apresentou rotura grau IV), hemorróida em 35% e fissura anal em 9%. O tônus do esfíncter anal estava normal em 64%, aumentado em 10% e diminuído em 26% das mulheres (tabelas não apresentadas).

Prevalência de constipação intestinal A prevalência de constipação intestinal foi de 37% (Tabela_1). O sintoma mais freqüentemente relatado foi o esforço ao evacuar (91,9%), seguido da sensação de evacuação incompleta (83,8%) e fezes endurecidas ou fragmentadas (81,1%).

Manobras digitais para facilitar as evacuações foram referidas por quase metade da população (Tabela_2).

Fatores associados à constipação intestinal. Análise bivariada Na análise bivariada, a idade, a cor, o estado marital, a classe socioeconômica e a idade à menopausa não se associaram à CI (Tabela_3). Em relação às variáveis clínicas, uso e tempo de TH, diabetes, hipotiroidismo, incontinência urinária, bem como o antecedente de cirurgia para sua correção ou perineoplastia não se associaram à constipação intestinal, mas o antecedente de cirurgia perianal associou-se significativamente à presença de constipação intestinal (RP: 2,68; IC 95%: 1,18-6,11) (Tabela_4). Os antecedentes obstétricos não se associaram à prevalência de constipação intestinal (Tabela 5).

Cistocele, retocele, rotura perineal, hemorróida e fissura anal não se associaram à constipação intestinal. As participantes com tônus do esfíncter anal diminuído apresentaram chance de ter CI duas vezes e meia maior que a categoria de referência, representada por tônus do esfíncter normal (RP: 2,56; IC 95%: 1,13-5,81) (Tabela_6).

Fator associado à constipação intestinal. Análise multivariada A análise conjunta das variáveis através de regressão logística múltipla, mostrou que o único fator significativamente associado à constipação intestinal foi o antecedente de cirurgia perianal (RP: 2,68; IC 95%: 1,18-6,11) (Tabela 7).

DISCUSSÃO O objetivo desse estudo foi investigar a prevalência e os fatores associados à constipação intestinal em mulheres na pós-menopausa. A prevalência de constipação intestinal foi 37% e o fator significativamente associado à constipação após análise multivariada foi o antecedente de cirurgia perianal.

Os estudos que avaliaram a prevalência de CI apresentaram estimativas entre 2% e 34%(10). Esta variação pode ser explicada, entre outros fatores, pela utilização de diferentes critérios diagnósticos, aplicados a populações de contextos socioculturais diversos e também à ampla faixa etária dos pacientes avaliados. Sabe-se que há um aumento da prevalência de CI com o aumento da idade(4). Estudo de base populacional espanhol, envolvendo 349 participantes de ambos os sexos e idade entre 18 e 65 anos, verificou prevalência de CI de 22% em mulheres(10). Em outro estudo populacional, realizado no Canadá com 1.149 participantes, observou-se prevalência de CI de 21,1% na população feminina (16). Ambos os estudos utilizaram para o diagnóstico de CI os critérios de Roma II, o mesmo aplicado na presente casuística. No entanto, nenhum destes estudos relatou a prevalência de CI especificamente em mulheres acima de 50 anos, quando se esperaria prevalência ainda maior. Em um outro estudo populacional canadense que avaliou exclusivamente mulheres, verificou-se prevalência de CI de 14,1% em mulheres jovens, 26,6% na meia idade e 27% em idosas, entretanto, o critério diagnóstico utilizado foi a auto-avaliação(4). A diferença de prevalência observada na presente casuística em relação a esses estudos pode ser explicada pelas diferenças socioculturais e pela adoção de diferentes pontos de corte para a idade. Outra possível explicação relaciona-se ao desenho da pesquisa, enquanto aqueles estudos eram de base populacional, a presente coorte era formada por freqüentadoras de um ambulatório especializado na atenção às mulheres de meia idade.

Quanto à prevalência de sintomas segundo os critérios de Roma II, verificaram- se resultados semelhantes aos da literatura, exceto pela alta prevalência de manobras digitais para facilitar a evacuação: 45,9% na presente casuística e 28,4 % em estudo populacional canadense(16). No entanto, STEWART et al.(25) também verificaram maior prevalência de manobras digitais em mulheres de meia idade, ressaltando que, apesar do seu uso para facilitar a evacuação não ser comum como os outros sintomas, tem sido reportada mais freqüentemente que o esperado, particularmente em mulheres com idade superior a 60 anos.

Provavelmente o uso de manobras digitais reflita diferenças socioculturais e obstétricas, como a multiparidade.

A alta prevalência de partos normais e principalmente a freqüência de 29,7% de partos domiciliares na presente casuística podem explicar a freqüência observada de distopias genitais. De LILLO e ROSE(6) referiram que alterações anatômicas como as distopias genitais são importantes causas de CI. Danos aos músculos pélvicos, que ocorrem durante os partos, associados a repetidos esforços evacuatórios podem resultar em enfraquecimento do assoalho pélvico e desenvolvimento de prolapsos genitais, ocasionando ou piorando a CI(4). Apesar dessas considerações, no presente estudo, cistocele, retocele e rotura perineal não se associaram a maior prevalência de CI.

Outras características como a idade e a idade à menopausa não se associaram à CI. Sabe-se que a prevalência de CI aumenta na meia idade e se mantém ou se eleva pouco na terceira idade(4), o que pode explicar esses resultados. Os antecedentes de uso e tempo de TH não se associaram à CI. Na literatura, encontrou-se apenas um estudo pesquisando essa associação e obtendo resultado semelhante ao observado na presente série de casos(4). Apesar dos estudos apontarem o baixo nível socioeconômico como fator de risco para CI(19, 24, 28), tal fato não foi observado nessa casuística. O diabetes e o hipotiroidismo não se associaram à CI, o que pode ser explicado pela baixa prevalência destas patologias nesse estudo. A literatura mostra associação entre diabetes, hipotiroidismo e constipação intestinal.

Em estudo epidemiológico realizado na Austrália, a presença de hemorróida foi significativamente associada à CI em mulheres, embora existam na literatura referências quanto às diferenças epidemiológicas na prevalência de hemorróida e constipação(12, 17). Nesse mesmo estudo australiano, a associação significativa entre paridade e constipação foi observada apenas em mulheres jovens.

Aproximadamente um terço das mulheres de meia idade havia menstruado pela última vez nos últimos 12 meses e neste grupo a prevalência de constipação foi significativamente maior. O uso de TH por pelo menos 5 anos também se associou à CI em mulheres de meia idade, mas não nas idosas(4), fato não observado no presente estudo.

Destacou-se a prevalência de antecedente de cirurgia para correção de incontinência urinária (27,0%) e queixa de perda urinária aos esforços (37,8%), fato que pode ser explicado pelo grande número de multíparas (>2 partos), que referiram partos não assistidos (domiciliares). SOLIGO et al.(23) reportaram que 54% das mulheres com distúrbios do trato urinário apresentam sintomas intestinais, mas apenas 12,2% mencionam isso espontaneamente. Outro estudo, realizado em Taiwan, incluindo 320 mulheres, mostrou que 31,5% das pacientes com sintomas do trato urinário baixo apresentam constipação(15). No entanto, nessa amostra de mulheres menopausadas não houve associação significativa entre incontinência urinária e constipação.

Na presente casuística observou-se associação entre tônus do esfíncter anal diminuído e constipação. Ao se analisar esse dado, deve considerar-se a técnica aplicada na avaliação do tônus do esfíncter anal, isto é, o exame digital. Este apresenta limitações quando comparado à manometria. Estudo realizado na Alemanha comparou a manometria e o exame digital, realizado por experientes proctologistas, na avaliação do tônus anal. Observou-se baixa correlação entre essas técnicas, com o exame digital apresentando apenas 57% de especificidade no diagnóstico de esfíncter incompetente. Dessa forma, os autores concluem que mesmo examinadores experientes necessitam de métodos auxiliares na avaliação do tônus anal(8).

A análise multivariada mostrou o antecedente de cirurgia perianal como o único fator associado à constipação. Ressalta-se que foram incluídas como tendo antecedente de cirurgia perianal todas as mulheres que referiram hemorroidectomia, fissurectomia ou fistulectomia. Possível explicação para essa associação relaciona-se ao fato dessas patologias, hemorróidas e fissuras, serem descritas como associadas à constipação(4, 5). No presente estudo, a observação de que o antecedente de cirurgia perianal quase triplicou a chance de apresentar CI, destaca a importância deste antecedente para o reconhecimento de queixas intestinais associadas não só à CI, mas possivelmente também a outras patologias como a síndrome do cólon irritável, flatulência, diarréia e sangramento retal(4).

Finalmente, considera-se que este estudo foi um dos primeiros a avaliar a prevalência de CI em mulheres na pós-menopausa. Os resultados são de relevância, pois foram considerados fatores reconhecidamente associados à CI.

Dentre estes, destacamos os antecedentes reprodutivos e o uso de critério diagnóstico reconhecido internacionalmente (Roma II). Por tratar-se de estudo de corte transversal, não foi possível verificar a influência do hipoestrogenismo associado à menopausa na CI. Outra limitação foi a avaliação de amostra de freqüentadoras de um serviço de saúde. Seria importante conhecer a real prevalência de CI na população geral, dado esse, até onde se sabe, não disponível na população brasileira.

Acredita-se que este estudo representa uma contribuição para o reconhecimento da importância da CI e de seus fatores associados. Estudos nacionais que incluam amostras maiores e que contemplem outras variáveis como, por exemplo, hábito alimentar, qualidade de vida e atividade física, entre outras são necessários. Estudos prospectivos avaliando mulheres da pré à pós-menopausa poderão determinar a real influência do hipoestrogenismo sobre a constipação intestinal.