Prevalência e fatores associados à constipação intestinal em mulheres na pós-
menopausa
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
O termo constipação intestinal descreve dificuldades na defecação, seja pelo
emprego de força, e/ou diminuição na freqüência da passagem das fezes(14).
Sintomas de constipação são extremamente comuns e sua prevalência tem sido
relatada em torno de 20%(2), embora a real prevalência seja difícil de ser
estimada, devido à dificuldade em se definir exatamente o que seja constipação
(9). Existem vários fatores associados à constipação. Idade, sexo feminino,
baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade, inatividade física, baixa
ingestão calórica e o estilo de vida dos países industrializados são alguns
desses fatores(3, 9).
A constipação intestinal (CI) é mais prevalente entre mulheres(25, 26). Estudo
epidemiológico realizado nos Estados Unidos(25), envolvendo 10.018
participantes de ambos os sexos, observou prevalência de 16% de constipação
entre mulheres. Em outro estudo, realizado na Austrália, verificou-se que 42% a
mais de mulheres idosas referiram constipação em relação aos homens(26). Entre
os fatores que podem explicar essa maior prevalência em mulheres citamse os
danos causados aos músculos pélvicos e suas inervações, decorrentes de partos e
cirurgias ginecológicas, e os prolapsos genitais, mais freqüentes após a
menopausa(4).
A menopausa é definida como a ausência de menstruação por pelo menos 12 meses,
ocorrendo geralmente entre 45 e 55 anos(29). Nessa fase, instala-se um quadro
de hipoestrogenismo associado a mudanças anatômicas e fisiológicas, que
comprometem o assoalho pélvico e os esfíncteres(18).
São raros os estudos que avaliaram a CI e os distúrbios da fisiologia anorretal
em mulheres durante os anos climatéricos. Em estudo de corte transversal,
TRIADAFILOPOULOS et al.(27) compararam a prevalência de sintomas
gastrointestinais em mulheres na pré e pós-menopausa. Estes autores verificaram
que 38% das mulheres na pós-menopausa e 14% na pré-menopausa referiram
alterações intestinais. Também o uso de laxativos aumentou de 3,4% na pré-
menopausa, para 9,4% após a menopausa. Estudos populacionais mostram claramente
aumento da prevalência de CI em mulheres após os 40 anos, quando comparadas a
mulheres mais jovens(4, 16).
A freqüência das disfunções da evacuação em mulheres na pós-menopausa é pouco
conhecida. Este fato implica falha do diagnóstico de CI nessa população, o que
se torna preocupante, uma vez que, se severa, essa patologia pode piorar a
qualidade de vida e levar ao isolamento social(11), determinando alterações no
bem-estar físico e psicológico(13).
Devido a sua alta prevalência e significativa morbidade, a CI acarreta grandes
custos relacionados a sua prevenção, diagnóstico e tratamento(6). Existem
poucos estudos avaliando especificamente mulheres na pós-menopausa, período em
que a CI se manifesta com maior freqüência e em que há progressiva piora.
Considerando que a atenção à saúde da mulher de meia idade deve ser voltada
para a manutenção ou obtenção de melhor qualidade de vida, realizou-se este
estudo, cujo objetivo foi conhecer a prevalência e os fatores associados à
constipação intestinal em mulheres na pós-menopausa.
PACIENTES E MÉTODOS
Realizou-se estudo descritivo de corte transversal em que participaram 100
mulheres atendidas no Ambulatório de Menopausa da Universidade Estadual de
Campinas, no período de março de 2003 a janeiro de 2004. Foram incluídas
mulheres na pós-menopausa (mínimo de 12 meses de amenorréia)(29) e com idade
superior a 45 anos. Os critérios de exclusão foram: menopausa precoce (<40
anos), antecedente pessoal de câncer colorretal ou ginecológico, retocolite
ulcerativa ou doença de Crohn. A constipação intestinal (variável dependente)
foi avaliada de acordo com os critérios de Roma II: menos que três evacuações
por semana, esforço ao evacuar, sensação de evacuação incompleta, fezes
endurecidas ou fragmentadas, sensação de obstrução à evacuação e manobras
digitais para facilitar as evacuações. São considerados constipados aqueles que
apresentem ao menos dois desses critérios, referidos em pelo menos 25% das
evacuações nos últimos 3 meses. Ainda de acordo com esses critérios, não são
considerados constipados aqueles que referem perda de fezes aguadas ou pastosas
em pelo menos 25% das evacuações nos últimos 3 meses(7).
Dentre as variáveis independentes foram avaliadas características
sociodemográficas e clínicas: idade, classe socioeconômica, categorizada em A,
B, C, D e E(1), cor, estado marital, antecedentes obstétricos (número de
abortos, cesáreas, partos fórcipes, partos normais e domiciliares),
incontinência urinária, cirurgias ginecológicas (histerectomia, perineoplastia,
correção de incontinência urinária), idade à menopausa (excluídas mulheres
histerectomizadas), uso de terapia hormonal (mulheres que fizeram uso por pelo
menos 1 mês ao longo da vida), tempo de terapia hormonal (TH), antecedente de
cirurgia perianal (hemorroidectomia, fístulectomia e fissurectomia), co-
morbidades (diabetes mellitus, hipotiroidismo). Inicialmente, as participantes
responderam a um questionário pré-testado e estruturado para o estudo. Em
seguida, elas foram submetidas a exame físico para avaliação de distopias
genitais (cistocele, retocele, rotura perineal), patologias perianais
(hemorróidas, fissuras, fístulas) e tônus do esfíncter anal. Cistocele e
retocele foram classificadas em ausentes ou graus I, II e III e rotura perineal
em ausente ou graus I, II, III e IV(21). O tônus do esfíncter anal foi avaliado
através de toque digital, sendo categorizado em normal, aumentado ou diminuído.
Utilizou-se o programa SAS, versão 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, EUA)(20).
Inicialmente, todas as variáveis foram estudadas de maneira descritiva, através
do cálculo de freqüências absolutas e relativas e, no caso das variáveis
contínuas, através do cálculo da média, desvio-padrão e mediana. Para estudar a
associação da variável dependente com as variáveis independentes, utilizou-se a
razão de prevalência (RP). Estimou-se a RP da constipação intestinal para cada
variável independente. Estas razões foram comparadas entre as respectivas
categorias de cada variável independente com intervalos de confiança de 95% (IC
95%). As razões de prevalência referentes a cada variável foram ajustadas
segundo as demais variáveis através do modelo de regressão de Breslow-Cox(22).
No cálculo da RP para a constipação intestinal, a idade, idade à menopausa e o
tempo de TH foram categorizadas segundo a mediana. A classe socioeconômica foi
agrupada em B e C e D e E. As demais variáveis foram consideradas segundo sua
presença ou ausência.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Pesquisa do Departamento de
Tocoginecologia e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas, SP. Todas as participantes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Caracterização da amostra
As participantes apresentaram média etária de 58,9 ± 5,9 anos e média de idade
à menopausa de 47,5 ± 5,4 anos. Oitenta e nove por cento estavam usando ou
foram usuárias de TH, com tempo médio de uso igual a 65,3 ± 46,7 meses. Das 100
mulheres, 54% eram brancas, 66% viviam com companheiro, 50% pertenciam às
classes socioeconômicas B e C ou D e E, nenhuma pertencia à classe A. O número
médio de abortos foi de 0,6 ± 1,1, de partos cesáreas 0,6 ± 0,8, de partos
normais 3,0 ± 2,9, de partos fórcipes 0,2 ± 0,5 e de partos domiciliares 1,4 ±
2,7. Treze por cento das participantes referiram diabetes ou hipotiroidismo
(tabelas não apresentadas).
Em relação às cirurgias ginecológicas, 25% eram histerectomizadas, 29%
realizaram cirurgia para correção de incontinência urinária e 24%
perineoplastia. Oito por cento das mulheres relataram antecedente de cirurgia
perianal. Das 100 participantes, 43% referiam incontinência urinária. Ao exame
físico, observou-se cistocele graus II ou III em 18% das mulheres, retocele
graus II ou III em 11%, rotura perineal graus II ou III em 28% (nenhuma
apresentou rotura grau IV), hemorróida em 35% e fissura anal em 9%. O tônus do
esfíncter anal estava normal em 64%, aumentado em 10% e diminuído em 26% das
mulheres (tabelas não apresentadas).
Prevalência de constipação intestinal
A prevalência de constipação intestinal foi de 37% (Tabela_1). O sintoma mais
freqüentemente relatado foi o esforço ao evacuar (91,9%), seguido da sensação
de evacuação incompleta (83,8%) e fezes endurecidas ou fragmentadas (81,1%).
Manobras digitais para facilitar as evacuações foram referidas por quase metade
da população (Tabela_2).
Fatores associados à constipação intestinal. Análise bivariada
Na análise bivariada, a idade, a cor, o estado marital, a classe socioeconômica
e a idade à menopausa não se associaram à CI (Tabela_3). Em relação às
variáveis clínicas, uso e tempo de TH, diabetes, hipotiroidismo, incontinência
urinária, bem como o antecedente de cirurgia para sua correção ou
perineoplastia não se associaram à constipação intestinal, mas o antecedente de
cirurgia perianal associou-se significativamente à presença de constipação
intestinal (RP: 2,68; IC 95%: 1,18-6,11) (Tabela_4). Os antecedentes
obstétricos não se associaram à prevalência de constipação intestinal (Tabela
5).
Cistocele, retocele, rotura perineal, hemorróida e fissura anal não se
associaram à constipação intestinal. As participantes com tônus do esfíncter
anal diminuído apresentaram chance de ter CI duas vezes e meia maior que a
categoria de referência, representada por tônus do esfíncter normal (RP: 2,56;
IC 95%: 1,13-5,81) (Tabela_6).
Fator associado à constipação intestinal. Análise multivariada
A análise conjunta das variáveis através de regressão logística múltipla,
mostrou que o único fator significativamente associado à constipação intestinal
foi o antecedente de cirurgia perianal (RP: 2,68; IC 95%: 1,18-6,11) (Tabela
7).
DISCUSSÃO
O objetivo desse estudo foi investigar a prevalência e os fatores associados à
constipação intestinal em mulheres na pós-menopausa. A prevalência de
constipação intestinal foi 37% e o fator significativamente associado à
constipação após análise multivariada foi o antecedente de cirurgia perianal.
Os estudos que avaliaram a prevalência de CI apresentaram estimativas entre 2%
e 34%(10). Esta variação pode ser explicada, entre outros fatores, pela
utilização de diferentes critérios diagnósticos, aplicados a populações de
contextos socioculturais diversos e também à ampla faixa etária dos pacientes
avaliados. Sabe-se que há um aumento da prevalência de CI com o aumento da
idade(4). Estudo de base populacional espanhol, envolvendo 349 participantes de
ambos os sexos e idade entre 18 e 65 anos, verificou prevalência de CI de 22%
em mulheres(10). Em outro estudo populacional, realizado no Canadá com 1.149
participantes, observou-se prevalência de CI de 21,1% na população feminina
(16). Ambos os estudos utilizaram para o diagnóstico de CI os critérios de Roma
II, o mesmo aplicado na presente casuística. No entanto, nenhum destes estudos
relatou a prevalência de CI especificamente em mulheres acima de 50 anos,
quando se esperaria prevalência ainda maior. Em um outro estudo populacional
canadense que avaliou exclusivamente mulheres, verificou-se prevalência de CI
de 14,1% em mulheres jovens, 26,6% na meia idade e 27% em idosas, entretanto, o
critério diagnóstico utilizado foi a auto-avaliação(4). A diferença de
prevalência observada na presente casuística em relação a esses estudos pode
ser explicada pelas diferenças socioculturais e pela adoção de diferentes
pontos de corte para a idade. Outra possível explicação relaciona-se ao desenho
da pesquisa, enquanto aqueles estudos eram de base populacional, a presente
coorte era formada por freqüentadoras de um ambulatório especializado na
atenção às mulheres de meia idade.
Quanto à prevalência de sintomas segundo os critérios de Roma II, verificaram-
se resultados semelhantes aos da literatura, exceto pela alta prevalência de
manobras digitais para facilitar a evacuação: 45,9% na presente casuística e
28,4 % em estudo populacional canadense(16). No entanto, STEWART et al.(25)
também verificaram maior prevalência de manobras digitais em mulheres de meia
idade, ressaltando que, apesar do seu uso para facilitar a evacuação não ser
comum como os outros sintomas, tem sido reportada mais freqüentemente que o
esperado, particularmente em mulheres com idade superior a 60 anos.
Provavelmente o uso de manobras digitais reflita diferenças socioculturais e
obstétricas, como a multiparidade.
A alta prevalência de partos normais e principalmente a freqüência de 29,7% de
partos domiciliares na presente casuística podem explicar a freqüência
observada de distopias genitais. De LILLO e ROSE(6) referiram que alterações
anatômicas como as distopias genitais são importantes causas de CI. Danos aos
músculos pélvicos, que ocorrem durante os partos, associados a repetidos
esforços evacuatórios podem resultar em enfraquecimento do assoalho pélvico e
desenvolvimento de prolapsos genitais, ocasionando ou piorando a CI(4). Apesar
dessas considerações, no presente estudo, cistocele, retocele e rotura perineal
não se associaram a maior prevalência de CI.
Outras características como a idade e a idade à menopausa não se associaram à
CI. Sabe-se que a prevalência de CI aumenta na meia idade e se mantém ou se
eleva pouco na terceira idade(4), o que pode explicar esses resultados. Os
antecedentes de uso e tempo de TH não se associaram à CI. Na literatura,
encontrou-se apenas um estudo pesquisando essa associação e obtendo resultado
semelhante ao observado na presente série de casos(4). Apesar dos estudos
apontarem o baixo nível socioeconômico como fator de risco para CI(19, 24, 28),
tal fato não foi observado nessa casuística. O diabetes e o hipotiroidismo não
se associaram à CI, o que pode ser explicado pela baixa prevalência destas
patologias nesse estudo. A literatura mostra associação entre diabetes,
hipotiroidismo e constipação intestinal.
Em estudo epidemiológico realizado na Austrália, a presença de hemorróida foi
significativamente associada à CI em mulheres, embora existam na literatura
referências quanto às diferenças epidemiológicas na prevalência de hemorróida e
constipação(12, 17). Nesse mesmo estudo australiano, a associação significativa
entre paridade e constipação foi observada apenas em mulheres jovens.
Aproximadamente um terço das mulheres de meia idade havia menstruado pela
última vez nos últimos 12 meses e neste grupo a prevalência de constipação foi
significativamente maior. O uso de TH por pelo menos 5 anos também se associou
à CI em mulheres de meia idade, mas não nas idosas(4), fato não observado no
presente estudo.
Destacou-se a prevalência de antecedente de cirurgia para correção de
incontinência urinária (27,0%) e queixa de perda urinária aos esforços (37,8%),
fato que pode ser explicado pelo grande número de multíparas (>2 partos), que
referiram partos não assistidos (domiciliares). SOLIGO et al.(23) reportaram
que 54% das mulheres com distúrbios do trato urinário apresentam sintomas
intestinais, mas apenas 12,2% mencionam isso espontaneamente. Outro estudo,
realizado em Taiwan, incluindo 320 mulheres, mostrou que 31,5% das pacientes
com sintomas do trato urinário baixo apresentam constipação(15). No entanto,
nessa amostra de mulheres menopausadas não houve associação significativa entre
incontinência urinária e constipação.
Na presente casuística observou-se associação entre tônus do esfíncter anal
diminuído e constipação. Ao se analisar esse dado, deve considerar-se a técnica
aplicada na avaliação do tônus do esfíncter anal, isto é, o exame digital. Este
apresenta limitações quando comparado à manometria. Estudo realizado na
Alemanha comparou a manometria e o exame digital, realizado por experientes
proctologistas, na avaliação do tônus anal. Observou-se baixa correlação entre
essas técnicas, com o exame digital apresentando apenas 57% de especificidade
no diagnóstico de esfíncter incompetente. Dessa forma, os autores concluem que
mesmo examinadores experientes necessitam de métodos auxiliares na avaliação do
tônus anal(8).
A análise multivariada mostrou o antecedente de cirurgia perianal como o único
fator associado à constipação. Ressalta-se que foram incluídas como tendo
antecedente de cirurgia perianal todas as mulheres que referiram
hemorroidectomia, fissurectomia ou fistulectomia. Possível explicação para essa
associação relaciona-se ao fato dessas patologias, hemorróidas e fissuras,
serem descritas como associadas à constipação(4, 5). No presente estudo, a
observação de que o antecedente de cirurgia perianal quase triplicou a chance
de apresentar CI, destaca a importância deste antecedente para o reconhecimento
de queixas intestinais associadas não só à CI, mas possivelmente também a
outras patologias como a síndrome do cólon irritável, flatulência, diarréia e
sangramento retal(4).
Finalmente, considera-se que este estudo foi um dos primeiros a avaliar a
prevalência de CI em mulheres na pós-menopausa. Os resultados são de
relevância, pois foram considerados fatores reconhecidamente associados à CI.
Dentre estes, destacamos os antecedentes reprodutivos e o uso de critério
diagnóstico reconhecido internacionalmente (Roma II). Por tratar-se de estudo
de corte transversal, não foi possível verificar a influência do
hipoestrogenismo associado à menopausa na CI. Outra limitação foi a avaliação
de amostra de freqüentadoras de um serviço de saúde. Seria importante conhecer
a real prevalência de CI na população geral, dado esse, até onde se sabe, não
disponível na população brasileira.
Acredita-se que este estudo representa uma contribuição para o reconhecimento
da importância da CI e de seus fatores associados. Estudos nacionais que
incluam amostras maiores e que contemplem outras variáveis como, por exemplo,
hábito alimentar, qualidade de vida e atividade física, entre outras são
necessários. Estudos prospectivos avaliando mulheres da pré à pós-menopausa
poderão determinar a real influência do hipoestrogenismo sobre a constipação
intestinal.
