Ajustamento mental ao cancro da mama: papel da depressão e suporte social
ABSTRACT
The aim of this study was to examine the mental adjustment to breast cancer
considering their psychosocial characteristics. A cross-sectional study was
conducted with 150 breast-cancer-diagnosed women aged between 20 and 79 years.
Data was collected using: (1) a clinical and socio-demographic questionnaire;
(2) the Mental Adjustment to Cancer Scale; (3) the Medical Outcomes Study
Social Support Survey and (4) the Beck Depression Inventory. The results show
that age, education level and marital status, as well as social support are
associated to the mental adjustment to breast cancer. Depressive symptoms are
the best predictors of mental adjustment to breast cancer.Taking in account the
psychosocial aspects related to mental adjustment to breast cancer will allow
the development of specific interventions, in order to enhance the quality of
life of patients with breast cancer.
Key- words - breast cancer; mental adjustment; social support; socio-
demographic variables; predictors.
O cancro da mama destaca-se pela sua incidência, taxa de mortalidade e pelo
impacto que causa nas várias esferas da vida quotidiana (Trancas, Cardoso,
Luengo, Vieira, & Reis, 2010). Encontram-se os mais elevados níveis de
incidência desta doença na América do Norte, e os mais baixos níveis de
incidência na Ásia e em África. Portugal é um dos países do Sul da Europa cuja
taxa de incidência é menor, mas ainda assim significativa (Tyczynski, Bray,
& Parkin, 2002). O diagnóstico de cancro é, frequentemente, acompanhado de
intenso sofrimento psicológico (Nordin, Berglund, Glimelius, & Sjödén,
2001), o que alerta para a necessidade de identificação de fatores de risco no
ajustamento mental ao cancro. A evidência de que os factores sócio-demográficos
influenciam o ajustamento mental ao cancro da mama é limitada. Contudo, alguns
estudos referem existir uma relação da idade com a capacidade de ajustamento
mental ao cancro da mama. Dunn e Steginga (2000) numa amostra de 80 mulheres
com cancro da mama concluíram que a maior dificuldade de ajustamento mental ao
cancro pelas mulheres mais jovens estará relacionado com o medo sentido pelas
mulheres associado às preocupações de não viverem o suficiente para
acompanharem o crescimento dos seus filhos. Também Ganz et al. (2002)
constataram que a dificuldade de ajustamento mental ao cancro da mama nas
mulheres jovens, em comparação com as mulheres mais velhas, poderá dever-se ao
impacto que a doença exerce nos planos de vida futura. Outros estudos
demonstram que existem diferenças significativas entre a escolaridade e o
ajustamento mental ao cancro da mama. Num estudo realizado em 74 mulheres com
diagnóstico de cancro da mama, Fernandes (2009) concluiu que mulheres com menor
escolaridade utilizam mais a estratégia de desânimo-fraqueza e mulheres com
escolaridade superior recorrem mais à estratégia de espírito de luta. Já no que
respeita ao estado civil, os estudos não encontram diferenças significativas ao
nível do ajustamento mental à doença (e.g. Varela & Leal, 2007).
Vários estudos têm examinado o papel do suporte social no ajustamento mental
das mulheres ao cancro da mama. Um estudo (Dunkel-Schetter, 1984) realizado com
79 pacientes com cancro colorectal e da mama mostrou que a comunicação verbal e
não verbal acerca do diagnóstico de cancro ' entendida como uma forma de
suporte social - é útil na maioria das vezes e que o suporte material
relacionado com os bens materiais é identificado como útil com menor
frequência. Muito recentemente, Lee et al. (2010) com o objectivo de avaliar a
percepção de suporte social em mulheres com cancro da mama verificaram que
entre o período de comunicação de diagnóstico até um ano após o diagnóstico, as
mulheres relataram diminuição da percepção de suporte emocional, afetivo,
material e de interacção social positiva. Contudo, após este período, as
mulheres referiram melhor suporte emocional, afetivo e material.
O ajustamento mental à doença oncológica implica a utilização de estratégias de
copingque permitem à mulher lidar com o desgaste emocional e a percepção de
falta de controlo sobre a doença (Varela & Leal, 2007). A eficácia das
estratégias de coping deve-se por um lado ao controlo do desconforto emocional
e, por outro lado, à capacidade do gestãodo problema que o origina (Lazarus
& Folkman, 1984). Vários estudos têm-se debruçado em determinar a relação
entre as estratégias de coping e o ajustamento mental e perceber como é que
estas estratégias variam em função das variáveis sócio-demográficas. Varela e
Leal (2007), num estudo com 84 mulheres diagnosticadas com cancro da mama, (em
que 38 se encontravam a realizar tratamentos para o cancro da mama e 46 já os
haviam terminado), verificaram que as estratégias de coping mais utilizadas são
o Espírito de Luta e o Fatalismo e a menos utilizada é o Desânimo/Fraqueza.
Notaram, ainda, que apenas a escolaridade predizia a utilização da estratégia
preocupação ansiosa, sendo que quanto maior o nível de escolaridade da mulher
menor a utilização desta estratégia. Fernandes (2009) verificou que a depressão
era um preditor significativo da preocupação ansiosa, sendo que maior depressão
estaria associada a maior utilização desta estratégia de coping pelas mulheres
durante o período de diagnóstico e tratamento do cancro da mama.
No sentido de conhecer a realidade portuguesa pretendemos analisar o
ajustamento mental ao cancro da mama em mulheres Portuguesas. Especificamente
pretendemos: 1) Aferir se existem diferenças significativas em mulheres de
diferentes idades, nível de escolaridade e estado civil ao nível do ajustamento
mental ao cancro da mama; 2) Aferir se existe uma associação entre o suporte
social e o ajustamento mental ao cancro da mama e 3) Identificar fatores
preditores de ajustamento mental ao cancro da mama.
MÉTODO
Trata-se de um estudo de carácter quantitativo, transversal, descritivo e
correlacional.
Participantes
Foi selecionada uma amostra de 150 mulheres diagnosticadas com cancro da mama,
utentes da Clínica da Mama do Instituto Português de Oncologia (IPO) (Porto,
Portugal). A participação no estudo envolveu os seguintes critérios de
inclusão: 1) ter diagnóstico de cancro da mama primário, 2) saber ler e
escrever, 3) ter idade superior a 20 anos. Mais de sessenta das participantes
são casadas ou vivem em união de facto (66,0%). Mais de um terço das mulheres
tinham idades compreendidas entre os 40 e os 50 anos e a maioria das
participantes tinham escolaridade igual ou inferior ao ensino secundário.
Oitenta e nove por cento das mulheres vivem em família (89,3%) e cerca de
setenta e sete por cento tem filhos (76,7%). Das mulheres que têm filhos, mais
de um terço não tem filhos menores.
Cerca de setenta e cinco por cento das participantes foram submetidas a
cirurgia (74,7%), sendo que apenas cerca de cinco por cento das participantes
não foram submetidas a qualquer tipo de tratamento médico (4,7%) (quadro_1).
Material
Questionário sócio-demográfico e clínico- A informação acerca das participantes
(e.g. idade, escolaridade, estado civil, agregado familiar, ter ou não filhos,
idade dos filhos e tratamentos médicos) foram recolhidos através da entrevista
e depois codificados num Questionário sócio-demográfico e clínico elaborado
para efeitos de investigação.
Escala Reduzida de Ajustamento Mental ao Cancro (MINI-MAC; Watson et al.,1988;
versão portuguesa de Pais-Ribeiro, Ramos, & Samico, 2003). Trata-se de uma
escala constituída por vinte e nove itens que se distribuem por cinco dimensões
(desânimo-fraqueza, preocupação ansiosa, espírito de luta, evitamento cognitivo
e fatalismo) para medir a reacção dos doentes ao cancro. Vários estudos têm
usado este instrumento em populações com cancro (Cícero, Coco, Gulo, &
Verso, 2009). A versão portuguesa tem mostrado bons índices de consistência
interna para quatro das dimensões (Desânimo-Fraqueza, alfa de Cronbach =0,79;
Preocupação Ansiosa, alfa de Cronbach =0,88; Espírito de Luta, alfa de Cronbach
=0,72; Evitamento Cognitivo, alfa de Cronbach =0,84). Os autores referiram que
esta escala não fornece um score total.
Medical Outcomes Study Social Support Survey (MOS-SSS; Sherbourne &
Stewart, 1991; versão portuguesa de Fachado, Martinez, Villalva, & Pereira,
2007)- Trata-se de um questionário de auto-relato que consta de vinte itens que
medem o apoio social estrutural e funcional. Permite identificar quatro
dimensões: interação social positiva, apoio emocional, apoio afetivo e apoio
material. Os autores da versão portuguesa encontraram bons índices de
consistência interna para todas as dimensões (0,87 para a interação social
positiva; 0,87 para o apoio afetivo; 0,92 para o apoio emocional e 0,88 para o
apoio material).
Inventário Depressivo de Beck (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh,
1961; versão portuguesa Vaz-Serra & Pio Abreu, 1973).É um questionário de
auto-resposta constituído por vinte e uma questões que correspondem a vinte e
um grupos de sintomas correspondentes aos comportamentos usuais das pessoas com
sintomatologia depressiva e que permite medir a intensidade de sintomatologia
depressiva. Cada questão está elaborada por ordem crescente de gravidade, o que
permite identificar os sintomas em categorias (inexistente = 0; leve = 1;
moderado = 2; grave = 3). Um resultado total igual ou superior a treze é
indicador de depressão provável e igual ou superior a vinte é indicador de
depressão (Vaz Serra & Pio Abreu, 1973).
Procedimento
Este estudo foi realizado de acordo com os princípios éticos vigentes e recebeu
aprovação prévia da Comissão Ética do Instituto Português de Oncologia (IPO).
As participantes foram recrutadas da Clínica da Mama do Instituto Português de
Oncologia (Porto, Portugal). Os objectivos e os procedimentos do estudo foram
explicados e, simultaneamente, as participantes, assinaram o consentimento
informado. Os questionários foram entregues às mulheres durante a admissão para
as consultas. Foi inicialmente administrado o questionário sócio-demográfico e
clínico, seguido do Mini-Mac, MOS-SSS e BDI.
No que diz respeito aos procedimentos estatístico, a análise estatística dos
dados foi efectuada com recurso ao programa estatístico SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences), versão 18.0. Foi utilizada estatística
descritiva para fazer a descrição sociodemográfica da amostra. Para aferir se
mulheres de diferentes faixas etárias (<40; =40 ^ =50; >50), nível de
escolaridade (=12º ano; ensino superior) e estado civil (Casada/União de facto;
Solteira; Divorciada/Viúva) diferem ao nível do ajustamento mental foi
utilizado o teste MANOVA seguido do teste post-hoc de Scheffé. Para aferir a
associação entre o suporte social e o ajustamento mental ao cancro da mama
recorreu-se ao teste de correlação de Pearson. Para identificar os factores
preditores do ajustamento mental ao cancro da mama utilizou-se o teste de
regressão linear múltipla.
RESULTADOS
A idade tem um efeito significativo sobre o ajustamento mental (X= 0,71; F(2,
142) =5,12; p<0,001). As análises univariadas indicam que estas diferenças se
dão ao nível do recurso ao evitamento cognitivo (F(2, 142) = 1,69, p=0,03). As
comparações post hoc, indicam que as mulheres com idade inferior aos 40 anos
recorrem mais ao evitamento cognitivo comparativamente com as mulheres com
idade superior a 50 anos(I.C. a 95%] 0,12; 2,82 [; p=0,03) (ver quadro_2).
Também se verificaram diferenças ao nível do fatalismo (F(2,142)=6,70,
p=0,002), sendo que as mulheres com idade superior a 50 anos recorrem mais ao
fatalismo como estratégia de copingcomparativamente com as mulheres de idade
inferior a 40 anos (I.C. a 95% ]0,51; 2,77[; p=0,002) e em relação às mulheres
com idades compreendidas entre 40 e 50 anos (I.C. a 95% ]0,17; 2,57[; p=0,01].
As análises univariadas indicam que não existem diferenças estatisticamente
significativas no recurso ao desânimo-fraqueza (F(2,142)=0,60, p=0,55),
preocupação ansiosa (F(2,142)=0,39, p=0,68) e espírito de luta (F(2,142)=2,32,
p=0,11) por parte das mulheres com cancro da mama de diferentes faixas etárias
(ver quadro_2).
O nível de escolaridade tem um efeito significativo sobre o ajustamento mental
(X=0,77;F(1,143)=10,60; p=0,001). As análises univariadas indicaram diferenças
estatisticamente significativas em mulheres com diferentes níveis de
escolaridade ao nível do desânimo-fraqueza (F(1,143)=31,33, p<0,001),
preocupação ansiosa (F(1, 143)=16,70, p<0,001), espírito de luta (F(1,143)
=16,55, p<0,001) e evitamento cognitivo (F(1, 143)=24,80, p<0,001). As mulheres
com ensino superior usam com menor frequência estratégias de desânimo/fraqueza
e preocupação ansiosa e recorrem com maior frequência a estratégias de espírito
de luta e evitamento cognitivo (quadro_2).
O estado civil não tem um efeito significativo sobre o ajustamento mental (X=
0,91; F(2,144)=1,75; p=0,09). No entanto, as análises univariadas indicam
diferenças estatisticamente significativas ao nível do recurso à preocupação
ansiosa (F(2, 144)=4,69, p=0,01) (ver quadro_2). As comparações post hoc
indicam que as mulheres casadas/união de facto recorrem mais à preocupação
ansiosa comparativamente com as mulheres divorciadas/viúvas (I.C. a 95%]0,44;
4,71[; p=0,01). As análises univariadas indicam que não existem diferenças
estatisticamente significativas no recurso ao desânimo-fraqueza (F(2,144)=2,02,
p=0,14), espírito de luta (F(2, 144)=2,03, p=0,14) e evitamento cognitivo (F(2,
144)=1,49, p=0,23) por parte das mulheres com cancro da mama de diferente
estado civil (ver quadro_2).
No que concerne a relação entre o Suporte Social e o Ajustamento Mental ao
Cancro da Mama, verifica-se que quanto mais elevada é a percepção da interação
social positiva menor é o recurso a estratégias de Desânimo-Fraqueza,
Preocupação Ansiosa e Espírito de luta e maior o recurso a estratégias de
Evitamento Cognitivo e Fatalismo. Quanto mais elevada é a percepção de apoio
emocional, apoio afetivo e apoio material, menor é o recurso a estratégias de
Desânimo-Fraqueza e Preocupação Ansiosa e maior o recurso a estratégias de
Espírito de Luta, Evitamento Cognitivo e Fatalismo (ver quadro_3).
Para identificar fatores preditores de ajustamento mental ao cancro da mama
recorreu-se a várias análises de regressão linear múltipla. Entraram nas
análises as variáveis independentes idade, escolaridade, escala total do BDI, e
o suporte social ' apoio emocional, apoio material, apoio afectivo e interacção
social positiva - e as variáveis dependentes Desânimo/fraqueza, Preocupação
Ansiosa, Espírito de Luta e Evitamento Cognitivo. Os resultados mostraram que o
nível de escolaridade, apoio afectivo e sintomatologia depressiva permitem
predizer o recurso a estratégias de desânimo fraqueza (ver quadro_4). Maior
sintomatologia depressiva prediz recurso mais frequente à estratégia desânimo-
fraqueza (ß=0,28; t=4,36; p<0,001). Por outro lado,maior nível de escolaridade
(ß=-1,06; t=-3,46; p=0,001) e maior percepção de apoio afetivo (ß=-0,36; t=-
2,05; p=0,04) predizem menor recurso à estratégia desânimo-fraqueza. A
depressão é o único preditor da preocupação ansiosa, sendo que maior
sintomatologia depressiva prediz maior será o recurso à estratégia preocupação
ansiosa (ß=0,40; t=0,01; p=0,006). A sintomatologia depressiva e a percepção de
apoio material permitem predizer o recurso a espírito de luta. Maior
sintomatologia depressiva prediz menor recurso à estratégia espírito de luta (ß
=-0,36; t=-3,36; p=0,001). Por outro lado, maior percepção de apoio material
prediz maior recurso à estratégia espírito de luta (ß=0,19; t=2,17; p=0,03).
Nenhuma das variáveis consideradas permite predizer o recurso a evitamento
cognitivo (ver quadro_4).
A sintomatologia depressiva e a percepção de apoio emocional permitem predizer
o recurso ao fatalismo. Neste sentido, maior sintomatologia depressiva prediz
menor o recurso à estratégia fatalismo (ß=-0,48;t=-4,12; p<0,001). Por outro
lado, percepção de maior apoio emocional prediz o recurso à estratégia
fatalismo (ß=0,45; t=2,58; p=0,01) (ver quadro_4).
DISCUSSÃO
A elevada incidência de sofrimento psicológico entre os pacientes com cancro
faz sobressair a importância de estudar o ajustamento mental nesta população
(Burgess et al., 2005). O objectivo deste estudo foi avaliar o ajustamento
mental ao cancro da mama em mulheres portuguesas, tendo em consideração a
idade, escolaridade, estado civil, sintomatologia depressiva e o suporte
social.
Vários estudos têm analisado a relação das variáveis sociodemográficas no
ajustamento mental ao cancro da mama. Especificamente, a investigação tem-se
debruçado essencialmente no estudo da idade (Compas et al., 1999; Dunn &
Steginga, 2000; Miller, Jones, & Carney, 2005) e da escolaridade (Varela
& Leal, 2007; Vinokur, Threatt, Caplan, & Zimmerman, 1989). Os
resultados deste estudo mostraram que mulheres mais novas utilizam
preferencialmente estratégias de evitamento cognitivo, enquanto as mulheres
mais velhas utilizam preferencialmente estratégias de fatalismo. Pode inferir-
se que, tal como já adiantaram outros autores (Wong-Kim & Bloom, 2005), as
mulheres mais jovens têm dificuldade em encarar o cancro da mama devido às
pressões sociais impostas pelos estereótipos de beleza e juventude ou ao
impacto da doença nos seus projectos de vida futura (Schover, 1994). Por outro
lado, a utilização de estratégias de coping do tipo fatalismo pelas mulheres
mais velhas poderá estar associado à aceitação passiva da mesma como o
resultado natural do avançar da idade ou eventualmente a falta de energia para
lutar contra a doença.
A escolaridade tem, também, influência no ajustamento mental. Mulheres com
menor escolaridade utilizam preferencialmente estratégias de desânimo-fraqueza
e preocupação ansiosa e as mulheres com maior escolaridade utilizam
preferencialmente estratégias de espírito de luta e evitamento cognitivo.
Outros estudos mostraram já que quanto maior o nível de escolaridade das
mulheres menor a utilização da preocupação ansiosa (Varela & Leal, 2007).
Provavelmente o reduzido nível de escolaridade influencia a compreensão
generalizada sobre o diagnóstico e tratamentos propostos, as suas consequências
e até o prognóstico. Recentemente Fernandes (2009) constatou que as pacientes
com menor escolaridade compreendem pior a doença em comparação com as que têm
maior escolaridade, pelo que se demitirão de recorrer a estratégias activas de
combate à doença.
O estado civil parece igualmente associar-se ao ajustamento mental. As mulheres
casadas e as que vivem em união de facto recorrem mais a preocupação ansiosa
comparativamente com as mulheres divorciadas e viúvas. Este facto pode ficar a
dever-se à circunstância de vivenciarem uma relação afectiva muito próxima com
um parceiro que temem poder vir a ficar sozinho, no caso do desfecho negativo
da doença. Outros estudos não encontraram uma relação entre o estado civil ao
nível do ajustamento mental à doença oncológica (Varela & Leal, 2007).
Os resultados deste estudo mostram, também, que o suporte social se
correlaciona ao nível do ajustamento mental ao cancro. Quanto mais elevada é a
percepção da interação social positiva menor é o recurso a estratégias de
Desânimo-Fraqueza, Preocupação Ansiosa e Espírito de luta e maior o recurso a
estratégias de Evitamento Cognitivo e Fatalismo. Quanto mais elevada é a
percepção de apoio emocional, apoio afetivo e apoio material menor é o recurso
a estratégias de Desânimo-Fraqueza e Preocupação Ansiosa e maior o recurso a
estratégias de Espírito de Luta, Evitamento Cognitivo e Fatalismo. Muito
recentemente, Cícero, Coco, Gullo, e Verso (2009) verificaram associação entre
o suporte social e o ajustamento mental ao cancro. Concretamente, a percepção
de suporte social estava positivamente relacionada com a dimensão espírito de
luta e negativamente relacionada com o fatalismo. A influência que o suporte
social exerce no ajustamento mental ao cancro da mama parece inclusivamente ser
transversal a outras culturas. De facto, Samsi, Naus, Bailey e Ruby (2005; cit.
por Lewis, Fletcher, Cochrane, & Fann, 2008) examinaram a percepção de
suporte social em 78 mulheres afro-americanas com diagnóstico de cancro da mama
e verificaram que as mulheres que referiram percepções mais elevadas de apoio
material e uma percepção mais elevada de que existem pessoas disponíveis para
estarem com elas (apoio emocional) apresentam um melhor ajustamento mental à
doença e um nível mais elevado de bem-estar, confirmando assim, a importância
que o suporte social assume na adaptação à doença oncológica.
Quando consideramos um conjunto de preditores do ajustamento mental ao cancro
da mama, como a idade, escolaridade, BDI e dimensões do suporte social, a
sintomatologia depressiva revela-se o maior preditor de ajustamento mental ao
cancro da mama. De facto, maior sintomatologia depressiva prediz um maior
recurso a estratégias de coping do tipo desânimo-fraqueza e preocupação
ansiosa, e um menor recurso a estratégias de coping do tipo espírito de luta e
fatalismo. Recentemente, Fernandes (2009) verificou que a depressão era um
preditor significativo da preocupação ansiosa no momento da avaliação, sendo
que níveis mais elevados de depressão estão associados a maior utilização da
preocupação ansiosa enquanto estratégia de coping. Tendo em consideração o
carácter subjacente à sintomatologia depressiva, compreende-se que as mulheres
com maior sintomatologia sejam mais pessimistas e tenham menos energia para
enveredar por estratégias de combate activo da doença, bem como tenham
pensamentos recorrentes quanto à doença e sintam por outro lado menor sensação
de controlo ou entendam a doença como um desafio. Por outro lado, o pensamento
recorrente e ansiedade associada impedi-las-ão de se demitirem ou aceitarem
passivamente a doença.
A percepção de maior apoio material prediz o recurso a estratégias do tipo
espírito de luta. Naturalmente se compreende que as mulheres com mais recursos
materiais terão maior percepção de controlo sobre a doença e tenham por isso
uma atitude mais optimista quanto à evolução positiva do seu estado de saúde.
Resultados idênticos foram encontrados noutros estudos. Recentemente, Cícero et
al., (2009) num estudo efectuado com 96 mulheres diagnosticadas com cancro,
encontraram que o suporte social percebido estava positivamente associado com o
espírito de luta. O apoio emocional prediz o recurso a estratégias do tipo
fatalismo. As mulheres que percepcionam elevados níveis de apoio emocional
utilizam preferencialmente o fatalismo como estratégia de coping. Este
resultado é um tanto inesperado, pois o maior apoio emocional deveria estar
associado a uma atitude mais optimista e maior capacidade para encarar de forma
activa a doença. No entanto, também Cícero et al. (2009) mostraram que o apoio
emocional e a idade predizem o recurso a esta estratégia, sendo que mulheres
mais velhas e aquelas que percepcionam níveis mais elevados de apoio emocional
recorrem mais a esta estratégia.
Tratando-se de um estudo de carácter transversal, os nossos dados não nos
permitem saber com exactidão se as mulheres já estavam deprimidas quando lhes
foi diagnosticado cancro da mama, nem se existem alterações ao nível dos
sintomas depressivos ao longo do tempo ou em momentos críticos da doença. Uma
outra informação de que não dispomos, mas que consideramos relevante é perceber
a associação entre sintomatologia depressiva e o tipo de cancro/estágio da
doença.
Apesar destas limitações, este estudo traz novas informações acerca da
morbidade psicológica entre as mulheres com cancro da mama em Portugal, assim
como os factores associados a maior sintomatologia depressiva nas mulheres com
cancro da mama. A identificação de factores de risco é um aspecto importante
tendo em conta o baixo número de profissionais de saúde mental que trabalham
nos Institutos de Oncologia em Portugal. Adicionalmente, os resultados deste
estudo ao mostrarem uma associação entre as estratégias de coping e os níveis
de sintomatologia depressiva entre as mulheres com cancro da mama fornecem numa
pista importante para se desenvolveram programas de intervenção
psicoterapêutica focados no desenvolvimento de estratégias de coping positivas
e no melhoramento do bem-estar emocional neste grupo de mulheres.
