Inventário de somatização para crianças (isc-24)
ABSTRACT
Somatization is the tendency to try and communicate somatic discomfort and
symptoms that can't be explained by pathological causes and assigned to
physical diseases (Lipowski, 1988, p. 1359). The literature has noted an
association between somatic complaints and the increase of the stress levels.
Although several studies and investigations have been made, since early, about
somatization and the stress effects at the arising of diseases, this has
focused, essentially, in adult population. Indeed, research in children and
adolescents is still scarce and there are a lacking evaluation tools a adapted
to the Portuguese population.
The Children's Somatization Inventory (CSI-24), is intended to assess the
presence and the degree of intensity of somatization, between 8 and 18 years
old.
The present study aims to analyze the psychometric characteristics of the
Children's Somatization Inventory (ISC-24), in order to adapt to the Portuguese
population a valid measure of somatization.
Key- words- Somatization, Children and Adolescents, Inventory, Adaptation.
Somatização é uma tendência para experimentar e comunicar desconforto somático
e sintomas que não podem ser explicados por causas patológicas nem atribuídos a
doenças físicas (Lipowski, 1988, p. 1359). Embora a investigação incida mais
na compreensão deste fenómeno na população adulta, esta condição é frequente e
comum, na população pediátrica (Schulte & Petermann, 2011). Com efeito,
Garber, Walker e Zeman (1991) referem que nas consultas de cuidados primários,
as crianças e os adolescentes reportam com frequência dor e queixas somáticas.
Um estudo de Campo (2012) verificou uma relação elevada entre queixas somáticas
e procura dos serviços de cuidados médicos primários (Campo, 2012). As queixas
mais comuns são: dor de barriga (Walker, Garber, Smith, Van Slyke, & Claar,
2001), dor de cabeça, fadiga, dores musculares, desconforto abdominal e dores
de costas (Garber et. al, 1991; Meesters, Muris, Ghys, Reumerman, &
Rooijmans, 2003). Outros sintomas referidos são as vertigens e tonturas
(Garralda, 1996; Ketola, Niemensivu, Henttonen, Appelberg, & Kentala, 2009)
e a cegueira temporária (Garralda, 1996). Quando crianças e adolescentes
apresentam múltiplas queixas somáticas, durante um período de tempo
significativo, que não são explicadas com fundamentos clínicos e médicos, o
diagnóstico de Perturbação Somatoforme deve ser considerado (Meesters, et al.,
2003).
Desde a sua introdução no DSM-III que a categoria de Perturbação Somatoforme
tem causado alguma controvérsia não se encontrando ajustada às características
e particularidades das crianças e adolescentes. Com efeito, com base nos
critérios do DSM-IV, o diagnóstico é estabelecido se o sujeito apresentar
múltiplas queixas, sendo que uma delas remete para um sintoma sexual. No
entanto, vários estudos provam que apesar de algumas crianças apresentarem mais
do que uma queixa, outros concluem que de um modo geral, as crianças apenas
manifestam um sintoma. Além disso, e dada a imaturidade sexual inerente à
idade, o critério associado ao sintoma sexual não é adaptado (Schulte &
Peterman, 2011). Devido à falta de um sistema de categorização apropriado a
esta faixa etária, em 1996 surgiu uma nova classificação proposta pelo Manual
de Diagnóstico Mental em Crianças e Adolescentes, nos Cuidados de Saúde
Primários (American Academy of Pediatrics (AAP), 1996). Esta classificação tem
em conta aspetos do desenvolvimento associado à idade, permitindo a sua
utilização em contexto pediátrico. Inclui 7 categorias que têm em conta
fundamentalmente o grau de interferência na vida da criança/adolescente e a
duração dos sintomas. A falta de critérios de diagnóstico específicos, a falta
de instrumentos de avaliação que permitam uma avaliação cuidada (Meesters et
al., 2003), a ambiguidade na definição do conceito, as diferentes terminologias
usadas, a escassez de investigação empírica nesta população e a variedade de
sintomas associados à perturbação somatoforme (Schulte & Petermann, 2011)
explicam os resultados inconclusivos sobre a evidência da patologia e o facto
de o despiste ser raro, na infância (Meesters et al., 2003). Ainda assim,
Offort et al. (1987), citado por Meesters et al. referem que os pais de 11% das
raparigas e 4% dos rapazes, entre os 12 e os 16 anos de idade, reportaram
sintomas somáticos nos filhos ou referiram-se a eles como estando doentes
(Meesters et al., 2003). Inquéritos implementados junto de adolescentes revelam
que 10% dos jovens descrevem sintomas frequentes e persistentes (Garralda,
1996). Estudos longitudinais, realizados na Alemanha, por Lieb, Pfister,
Mastaler e Witcchen (2000) e por Essau, Conrad e Petermann (2000), citados por
Schulte e Petermann indicam que 13% dos sujeitos avaliados reportaram queixas
somáticas (Schulte & Petermann, 2011). Garber et al., (1991) e Benjamin e
Eminson (1992) mostram com os seus estudos que não só as raparigas tendem a
manifestar mais queixas do que os rapazes como também, acrescentam que, os mais
novos referem queixas monossintomáticas, por oposição aos mais velhos que
apontam mais do que um sintoma. Por último, estudos de crianças pré-púberes
indicam que o ratio entre rapazes e raparigas é igual, e que, estudos em pós-
púberes apontam para uma maior incidência de sintomas nas meninas (Oatis,
2002). Além disso, os estudos revelaram associações positivas entre o número de
queixas somáticas e o absentismo escolar (Walker, Garber, & Green, 1991) e
perturbações afetivas, sobretudo nas raparigas (Benjamin & Eminson, 1992).
Goodman e McGrath (1991), citados por Garralda verificaram algumas limitações a
estes estudos, concluindo que estes são habitualmente baseados em avaliações
recolhidas junto dos pais das crianças e não na opinião do próprio (Garralda,
1996). Similarmente, Campo (2012) num estudo de revisão, considerou que a
interpretação dos resultados obtidos nos diferentes estudos realizados sobre a
perturbação somatoforme nas crianças apresenta algumas limitações. Fatores como
a não inclusão de uma avaliação médica independente; a recolha de dados variar
entre as crianças ou pais, ou resultar de combinações crianças-pais,
professores-médicos; e, os estudos incidirem num sintoma ou em vários, são
segundo o autor, limites apontados à investigação nesta área.
Cada vez mais, se reconhece uma etiologia multifatorial para a Perturbação
Somatoforme. Neste sentido, a sua compreensão deve ser feita com base num
modelo biopsicossocial (Bouman, 2002). De um modo geral, traços de
personalidade, como a conscienciosidade, obsessão, sensibilidade, insegurança e
ansiedade (Gerralda, 1996) definem as crianças e os adolescentes com esta
patologia.
Identificam-se fatores predisponentes, de manutenção e precipitantes para a
perturbação. Estudos de adoção realizados por Righter e Sansone (2003) sugerem
que fatores genéticos poderão estar na génese da doença somatoforme e que
antecedentes familiares de somatização são fatores de risco para a preocupação
somática. Os membros da família podem, com efeito, funcionar como modelos de
papéis ou reforçar o comportamento de doença (Gilleland, Suveg, Jacob, &
Thomassin, 2009; Lazarro & Ávila, 2004; Schulte & Petermann, 2011).
Também são considerados fatores predisponentes, antecedentes de alguma doença
pessoal ou familiar na infância, características da personalidade
(vulnerabilidade ao stresse, baixa autoestima, tendência para a ansiedade,
dissociação, hostilidade e depressão), ou supervalorização do tipo físico e da
atividade (perfis atléticos) (Lazarro & Ávila, 2004). Outro traço de
personalidade apontado como precipitante é a alexitimia, termo proposto por
Sifneos, em 1972 (cit por Carneiro, & Yoshida, 2009). Etimologicamente, o
termo significa falta de palavras para descrever as emoções que encontrariam
forma de expressão através da linguagem do corpo (Vicente, 2005). Vários
estudos referem o abuso sexual ou físico como fator de risco associado à
somatização (Kugler, Bloom, Kaercher, Truax, & Storch, 2012; Tavares,
Ferreira, & Fonseca, 2010). As situações de vida estressantes podem ser
fatores desencadeantes. O principal fator de manutenção seria a necessidade de
estar doente. O papel de doente propicia o alívio de expectativas
interpessoais geradoras de ansiedade, libera o sujeito de suas obrigações
(Condemarin, 1999) e evita o confronto com o conflito ou acontecimento
estressante (Bouman, 2002) (ganho primário) e geralmente proporciona atenção,
cuidados e compensações (ganho secundário) (Condemarin, 1999). Fatores como a
escolaridade superior e pertencer a uma condição socioeconómica superior surgem
como fatores de proteção (Schulte & Petermann, 2011).
Por comprometer de modo significativo as atividades diárias, o desempenho
académico e o funcionamento psicossocial da criança, pais, família,
professores, médicos, pediatras e especialistas devem de estar atentos a sinais
da doença e procederem ao encaminhamento necessário para o despiste (Campo,
2012). Pehlivanturk e Unal (2002) concluíram que a avaliação e intervenção
precoce por meio de um tratamento adequado conduz a um bom prognóstico da
patologia nas crianças, pelo que a sinalização atempada e precoce se revela
necessária (Schulte & Petermann, 2011). Quando este tratamento não é feito
em tenra idade a probabilidade de evoluir na adultez revela-se maior (Silber,
2011).
Pelo exposto, a avaliação da somatização na infância é necessária, contudo esta
é rara pela falta de instrumentos adaptados a esta faixa etária. Que seja do
nosso conhecimento não existem instrumentos adaptados, nesta faixa etária, para
a população portuguesa.
Tal como referido, as perturbações psiquiátricas, nomeadamente, as perturbações
depressivas e ansiosas, entre elas a perturbação de pânico acompanham muitas
vezes o quadro de doença psicossomática ou de queixa somática (Campo, 2012;
Smith, Martin-Herz, Womack, & Marsigan, 2003) assim como, as perturbações
por abuso de substâncias psicoativas (Lazarro & Ávila, 2004) e as
perturbações do comportamento (Garralda, 1996). Neste sentido, para além das
doenças orgânicas (Silber, 2011), as perturbações do foro psicológico devem ser
tidas em conta, no momento da avaliação e diagnóstico.
Referido como um fator desencadeante da doença, o stresse pode influenciar na
manifestação de sintomas. Com efeito, as crianças expostas a situações de
trauma, tais como negligência e abuso físico e/sexual tendem a apresentar
manifestações somáticas, como a dor de cabeça, dor de barriga e tensão
muscular, entre outros (Kugler, Bloom, Kaercher, Truax, & Storch, 2012;
Spitzer, Barnau, Gau, Freyberger, & Grabe, 2008). A dor de barriga é muitas
vezes referida pelos pais, como resposta a níveis de stresse experienciado,
pelos filhos (Thomsen, et al., 2002), sobretudo, quando este está relacionado
com o stresse escolar (Garralda, 1996). Doenças de pele, nomeadamente as
dermatites atópicas são reconhecidas nas crianças em situação de stresse (Silva
& Muller, 2007). Um estudo europeu concluiu que crianças com sintomas
psicossomáticos e emocionais tendem a estar mais expostas a acontecimentos de
vida negativos em comparação com crianças sem este tipo de sintomas. O mesmo
estudo indica que quanto maior é o número de acontecimentos negativos a que a
criança está exposta maior é a probabilidade de desenvolver patologia. E por
fim, refere que determinados acontecimentos, nomeadamente, viver em famílias
com uma estrutura não-tradicional ou disfuncional, problemas com os colegas ou
na escola aumentam o risco de queixas (Vanaelst, et al., 2012).
Del Barrio (1996), citada por Oros e Vogel investigadora na área do stresse na
infância e adolescência,propõe uma lista de fatores geradores de stresse para
esta faixa etária. Segundo ela, os fatores de stresse, nainfância, apresentam
um carácter evolutivo, na medida em que, consoante a idade avança, mudam os
fatores com os quais as crianças e adolescentes se preocupam. Assim, é de
esperar que os fatores geradores de stresse em crianças mais novas estejam
relacionados com a família e as relações de vínculo; os fatores de stresse nas
crianças em idade escolar remetam para questões do contexto escolar e interação
com os pares; e, nos sujeitos mais crescidos, os fatores estejam relacionados
com as mudanças físicas, relações com os pais, amigos e o sexo oposto (Oros
& Vogel, 2005).
Um estudo realizado em crianças e adolescentes do 2º e 3º ciclo concluíram que
os sujeitos avaliados vivenciavam níveis moderados de stresse provenientes de
conflitos entre pares (Raimundo & Pinto, 2006). Outro estudo realizado na
população adolescente, a frequentar o ensino secundário, revela que os exames
nacionais, a preocupação com a entrada ou não no ensino superior, as condições
de acesso ao ensino superior e as notas no secundário são os principais fatores
de stresse, nesta faixa etária. Os resultados desta investigação sugerem
diferenças de género, sendo que as raparigas apresentam níveis de stresse
superiores aos rapazes (Caires & Silva, 2011).
Sarafino (1994), citado por Santos e Castro admite que a sequência causal entre
stresse e doença pode desenrolar-se basicamente através de duas vias. Uma via
direta, resultante das mudanças que o stresse produz na fisiologia do
organismo, ou uma via indireta, afetando a saúde através do comportamento
humano, nomeadamente comportamentos de risco (Santos & Castro, 1998). A
excessividade e cronicidade do stresse leva ao estado de síndrome que Selye
descreveu em 1936. Segundo o autor, eram as situações mais severas, prolongadas
e incontroláveis de distresse psicológico e físico que levariam a estados de
doença (Santos & Castro, 1998).
Segundo Folkman e Lazarus (1991, p.210), Os esforços cognitivos e
comportamentais para lidar com as exigências específicas externas e/ou internas
que são avaliadas pela pessoa como sobrecarregando ou excedendo os seus
recursos poderão distinguir as crianças com capacidade para enfrentar o
stresse das crianças que por incapacidade se deixarão afetar pelos efeitos do
stresse, desenvolvendo doenças psiquiátricas e/ou psicossomática (Dise-Lewis,
1988). Estudos realizados por Lima, Lemos e Guerra, em 2002, na população
portuguesa revelam que as principais estratégias de copingutilizadas pelas
crianças correspondem a três tipos, nomeadamente, distração cognitiva e
comportamental, comportamentos de acting-out e ativas (Raimundo & Pinto,
2006). Nos adolescentes, inseridos no ensino secundário, outro estudo concluiu
que as estratégias de coping mais prevalentes são: a Procura de apoio fora da
família, a Resolução ativa dos problemas, e o recurso à Distração e
relativização da situação (Caires & Silva, 2011).
Dado a escassez de instrumentos de avaliação sobre a somatização na infância,
adaptados para a população portuguesa e na sequência do interesse em
compreender a relação do stresse e somatização nesta faixa etária, o presente
estudo teve como objetivo principal: Estudar as características psicométricas
do Children's Somatization Inventory (CSI-24), de modo a adaptar e validar para
a população portuguesa um instrumento que permita avaliar o fenómeno da
somatização nas crianças e adolescentes, contribuindo assim, para o aumento de
questionários nesta faixa etária e tema específico.
MÉTODO
Participantes
A amostra foi constituída por 146 crianças e adolescentes, 64 do sexo masculino
(43,8%) e 82 do sexo feminino (56,2%), com as características apresentadas no
quadro_1.
Material
Questionário Sócio-Demográfico ' Do questionário constaram várias questões
relacionadas com o género, idade, escolaridade, agregado familiar,
acompanhamento psicológico/psiquiátrico e medicação. Incluiu-se uma questão de
avaliação do grau de stresse Nas duas últimas semanas, quanto é que te
sentiste stressado?, com uma escala de avaliação de 0 a 10, sendo que 0 é
ausência de stresse e 10 é o nível máximo de stresse.
Inventário de Somatização para Crianças (ISC-24)' adaptação do original
Children's Somatization Inventory (CSI-24)(Walker, Beck, Garber, & Lambert,
2009).). O Inventário de Somatização para Crianças (ISC-24) constitui uma
adaptação portuguesa do Children's Somatization Inventory (CSI-24), publicado
em 2009 por Walker, Beck, Garber e Lambert. Esta é uma versão revista do
Children's Somatization Inventory (Walker, Garber, & Greene, 1991) composto
por 35 sintomas. A versão revista é composta por 24 itens e destina-se a
crianças e adolescentes, entre os 8 e os 18 anos de idade. É um questionário de
autorresposta para avaliar a presença ou não de somatização e o grau de
intensidade. Apresenta uma versão para crianças e adolescentes e uma versão
para pais. A instrução dada é: Nas duas últimas semanas, quanto é que cada
sintoma te aborreceu?. Segue-se uma lista de 24 itens, com uma escala de
respostas do tipo Likert, sendo cada item cotado de 0 a 4 (em que 0 corresponde
a Nada; 1 a Um Pouco; 2 a Algumas Vezes; 3 a Muito; e, 4 a
Muitíssimo).
As propriedades psicométricas da versão reduzida original revelaram-se
adequadas (boa consistência interna: a=87) e o instrumento reduzido
correlacionou-se de forma forte com a versão original (r=0,99). A solução
unifatorial foi a adotada embora os autores refiram que possam existir
subfatores relacionados com sintomas mais específicos. Neste estudo a
consistência interna foi de 0,89.
Inventário de Comportamento da Criança para Pais (Achenbach, 1991; versão
portuguesa de Fonseca et al., 1994). Composto por 113 itens relacionados com as
emoções e problemas de comportamento das crianças, o questionário é destinado a
pais e apresenta uma escala de resposta de 0 a 3, sendo que 0=Não Verdadeira,
1=Às Vezes Verdadeira e 2=Muitas Vezes Verdadeira. O questionário propõe 9
fatores: hiperatividade/desatenção, agressividade, oposição/imaturidade,
problemas sociais, queixas somáticas, ansiedade; depressão, obsessivo/
esquizóide e isolamento. A versão portuguesa da escala apresentou adequadas
propriedades psicométricas (consistências internas entre 0,61 e 0,83 para os
diferentes fatores; valores modestos na validade convergente e discriminante).
Neste estudo as consistências internas dos fatores queixas somáticas e
depressão (as escalas utilizadas) foram 0,66 e 0,84 respetivamente.
Procedimento
O presente estudo compreendeu várias etapas nomeadamente: (1) pedido de
autorização aos autores do inventário original para realizar a presente
adaptação, (2) tradução do inventário para a língua portuguesa, (3) aplicação
da versão traduzida a um N=40, (4) retroversão por um tradutor, (5) revisão
pelos autores da escala original e obtenção de autorização final, (6) pedido de
autorização às escolas, e (7) consentimento informado feito mediante envio de
carta aos pais, crianças e adolescentes com explicação dos objetivos do estudo,
instrução e pedido de autorização. Da globalidade de protocolos recolhidos,
foram excluídos aqueles cujo preenchimento se revelou incompleto e nos quais
houve evidencia clara de incumprimento das instruções de resposta.
Para o tratamento estatístico dos dados foi utilizado o Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS)para o Windows (versão 17.0). Os dados recolhidos
foram sujeitos a análises estatísticas descritivas e a caracterização
psicométrica da versão portuguesa do ISC-24 foi realizada através de: análise
de itens (e.g.,correlação item-total); fidelidade (e.g.,alfa de Cronbach);
validade.
Na avaliação da magnitude das correlações são considerados como valores de
referência os apresentados por Pestana e Gageiro (2008), que sugerem que um
coeficiente de correlação inferior a 0,20 revela uma associação muito baixa, se
esse valor se situar entre 0,21 e 0,39 a associação é baixa, entre 0,40 e 0,69
a associação é moderada, entre 0,70 e 0,89 a associação é alta e, se o valor do
coeficiente de correlação for superior a 0,90 é muito alta. Para a avaliação da
correlação item-total seguiu-se o critério de Kline (2000), segundo o qual, um
coeficiente de correlação item-total não inferior a 0,30 tende a ser exigido
para a correlação dos itens com o total.
Na interpretação dos resultados obtidos através do teste KMO utilizou-se o
convencionado por Kaiser e referenciado por Pestana e Gageiro (2008), que
sugerem que a adequação da amostra a uma análise de componentes principais é
inaceitável sempre que o valor do teste KMO é inferior a 0,50; má entre 0,50 e
0,60; razoável entre 0,60 e 0,70; média entre 0,70 e 0,80; boa entre 0,80 e
0,90; e muito boa entre 0,90 e .1.
No sentido de avaliar o índice de consistência interna (determinado através do
alpha de Cronbach), são considerados como valores de referência os estipulados
por Pestana e Gageiro (2008), que consideram valores de consistência interna
inferiores a 0,60 como inadmissíveis; entre 0,61 e 0,70 como fracos; entre 0,71
e 0,80 como razoáveis; entre 0,81 e 0,90 como bons; e superiores a 0,90 como
muito bons.
RESULTADOS
Adaptação do Inventário de Somatização para Crianças (ISC-24)
Para efeitos de análise dos itens do ISC-24 calcularam-se as médias, desvios-
padrão, correlações item-total, alpha de Cronbach se o item for removido para
cada item do referido instrumento (cf. quadro_2). Verificou-se que as
principais queixas somáticas apontadas pelos sujeitos avaliados foram a dor de
cabeça e as dores musculares (M= 0,84 e DP= 0,99; M= 0,76 e DP= 0,93) e que as
menos referidas foram o vómito, a dificuldade em engolir e a perda de voz (M=
0,08 e DP= 0,40; M= 0,12 e DP= 0,44; M= 0,12 e DP= 0,55).
Constatou-se que todos os itens que constituem o ISC-24 revelaram correlações
item-total iguais ou superiores a 0,30, com exceção dos itens 13 (Prisão de
ventre (quando é muito difícil defecar ou fazer cocó)) e 14 (Desarranjo
intestinal ou diarreia) que revelaram correlações item-total mais baixas com
resultados de 0,10 e 0,12, respetivamente. Apesar deste valor não ter cumprido
o critério previamente estabelecido de correlação item-total > 0,30, decidimos
não retirar este item da escala uma vez que a sua eliminação não aumentava
significativamente a consistência interna da escala. Neste seguimento, os
resultados obtidos para a maioria dos itens revelaram a existência de uma
correlação item-total positiva e moderada. É de salientar que os itens 21
(Sensação de inchaço ou com gazes) e 22 (A comida enjoa-te) apesar de terem
cumprido o critério previamente estabelecido de correlação item-total > 0,30,
apresentaram uma correlação item-total baixa, tendo sido estes respetivamente,
0,34 e 0,35.
Estrutura Fatorial
Os 24 itens que constituem o ISC-24 foram submetidos a uma análise fatorial
exploratória em componentes principais, seguida de rotação varimax. Para a
medida de Kaiser-Meyer Olkin (KMO) foi encontrado um valor de 0,83, resultado
que revela uma boa adequação da amostragem a uma análise de componentes
principais bem como, foi significativo o teste de esfericidade de Bartlett
(X2=1 492,06,p<0,001), demonstrando que a matriz de intercorrelações é
significativamente diferente da matriz de identidade.
A solução inicial para o ISC-24 permitiu extrair 7 fatores com eignvalues
superiores a 1 que explicou 67,58% da variância total. No quadro_3 é
apresentada a solução fatorial de sete fatores, o alpha de Cronbach de cada
fator e respetivas saturações dos itens que o compõem.
Nesta solução fatorial um dos fatores, o fator 5 é constituído por dois itens '
(Dificuldade em engolir e Vómito (ou vomitar) ) bem como o fator 7 '
(Prisão de ventre (quando é muito difícil defecar ou fazer cocó) e
(Desarranjo intestinal ou diarreia). A este respeito e de acordo com Costello
e Osborne (2005, p. 5) que defendem que um fator com menos de três itens é
geralmente fraco e instável verificamos que os fatores 5 e 7 são constituídos
apenas por 2 itens.
Tendo em conta os critérios para a fidedignidade do critério Keiser (1960 cit.
in Pestana & Gageiro, 2008), verifica-se, ainda, que a amostra com menos de
250 sujeitos, bem como os valores da maioria das comunalidades inferiores a
0,07, indica que este critério poderá não ser o mais adequado. Finalmente foi
tido em conta o resultado do scree plot. Tendo em conta o critério de Cattell
(1966) que refere que o ponto de corte para a seleção de fatores deverá
corresponder ao ponto de inflexão da curva, a análise do teste do scree plot
sugeriu a existência de uma estrutura unifatorial.
Tendo em conta todas as razões supracitadas, adicionando o critério teórico dos
autores da escala na sua versão original que assume que o ISC-24 tem um fator
dominante geral (Walker, Beck, Garber, & Lambert, 2009), forçou-se a
extração a um fator. A solução unifactorial explicou 30,33% da variância total.
No quadro_4 é apresentada a solução unifactorial, o alpha de Cronbach e
respetivas saturações dos itens que o compõem.
Fidelidade
Consistência Interna
A consistência interna do ISC-24 foi calculada através do cálculo do alfa de
Cronbach, tendo sido encontrado um valor de alpha de Cronbachde 0,89, sendo que
este índice de consistência interna se classificou como bom para fins de
investigação.
Validade
Validade Convergente e Validade Divergente
A validade convergente foi estudada através das correlações do ISC-24 com a
subescala Queixas Somáticas do Inventário de Competências Sociais e de
Problemas do Comportamento em crianças e Adolescentes (CBCL, Achenbach, 1991),
tendo sido utilizada para a validade divergente a subescala Depressão do
mesmo inventário. Ambas as correlações foram significativas, positivas e
baixas, tendo-se verificado que a correlação com a medida de validade
convergente foi mais elevada (r=0,32; p<0,001) do que a encontrada com a medida
de validade divergente (r=0,29; p<0,001).
O estudo da relação entre o grau de stresse e a somatização (cf. quadro_5)
revela que existe uma correlação estatisticamente significativa positiva e
moderada entre o stresse e a somatização (r=0,54; p<0,01).
Dados por género, idade e escolaridade
Relativamente à influência do género na pontuação total do ISC-24, verificou-se
que as raparigas pontuam significativamente mais elevado do que os rapazes (t
(1,14)=7,84; p=0,009), pelo que se apresentam no quadro_5 as pontuações médias
e desvios-padrão por género.
No que se refere à idade verifica-se que os sujeitos na faixa etária dos 16 aos
18 anos são os que, de um modo geral, apresentam níveis de somatização mais
elevados, sendo que os alunos na faixa etária dos 9 aos 11 anos apresentam
níveis mais baixos. Verificou-se um efeito significativo da idade no total da
escala [X²(10)=21,86; p=0,009]. Em relação à escolaridade (por ciclo de
estudos), foi possível apurar que os alunos com maiores níveis de somatização
são os alunos do secundário e que os alunos com menores níveis se encontram no
2º ciclo. Verificou-se, também, um efeito significativo da escolaridade no
total da escala [X²(4)=18,08; p<0,0001]. As médias e desvios-padrão por idade e
por escolaridade são apresentados no quadro_6 (não são apresentados valores
para grupos em que há apenas um sujeito).
DISCUSSÃO
O presente trabalho surge da necessidade de adaptar um instrumento de avaliação
da somatização para crianças e adolescentes portuguesas. Assim, procurou-se
adaptar o instrumento original de Walker, Beck, Garber e Lambert (2009) tendo
como finalidade posterior avaliar a relação existente entre os níveis de
stresse que as crianças e adolescentes portuguesas sentem e a sua relação com a
somatização. Após pesquisa bibliográfica e confrontação com a inexistência (do
nosso conhecimento) ao nível da avaliação de instrumentos específicos e
aferidos para a população portuguesa que permitam avaliar a somatização na
infância, o interesse em estudar o Inventário de Somatização para Crianças
pareceu-nos fundamental.
Subjacente a este propósito, estiveram os seguintes aspetos: em primeiro lugar,
o reconhecimento de que as crianças e os adolescentes tendem a apresentar
manifestações somáticas sem explicação médica aparente; em segundo lugar, o
reconhecimento de que cada vez mais as crianças e os adolescentes estão
sujeitos a níveis de stresse elevados; em terceiro lugar, a discrepância entre
a informação científica disponível para adultos e para crianças e adolescentes
sendo, no último caso, ainda escassa; e, por último, a ausência de dados
relativamente à prevalência e natureza deste fenómeno na população portuguesa
de crianças e adolescentes.
Com base nos resultados obtidos no presente estudo constatou-se que as
principais queixas somáticas, apresentadas pelos sujeitos avaliados, foram a
dor de cabeça e as dores musculares. Este resultado vai ao encontro das
investigações realizadas por Meesters et al. (2003) que identificaram nas
crianças que avaliaram as mesmas manifestações.
O estudo dos itens do ISC-24 demonstrou que estes revelaram na sua maioria,
correlações item-total positivas e moderadas, o que sugere que o conteúdo da
totalidade dos itens estão formulados de modo a avaliarem o constructo
subjacente à globalidade da escala. A análise fatorial exploratória revelou, em
primeiro lugar, uma estrutura com 7 fatores. Optámos pela extração forçada de
um fator por várias razões: a) dois dos itens eram constituídos por menos de 3
itens, o que é desaconselhado; b) o critério de Keiser (1960) poderia não ser o
mais adequado (devido ao número de sujeitos na amostra e os valores das
comunalidades); c) a indicação obtida pelo scree plot de que uma estrutura
unifatorial seria a mais adequada; d) o critério teórico dos autores que
indicam que a escala na sua versão original se assume como tendencialmente
unifatorial.
Não obstante esta opção, gostaríamos de enfatizar a possível importância de uma
solução multifatorial na medida em que, segundo os autores, esta escala não é
estritamente unifatorial uma vez que a somatização pode ser encarada como
multidimensional. Assim, futuros estudos poderão adicionar ao fator geral (que
representará uma tendência geral para reportar sintomas somáticos ' Liu, Clark
e Eaton (1997) clusters de sintomas mais específicos. Análises fatoriais
confirmatórias poderão clarificar esta questão.
Relativamente à fidelidade, o ISC-24 apresentou uma consistência interna boa
para fins de investigação. Em relação à validade podemos verificar que a
correlação com a medida de validade convergente é mais elevada do que com a
medida de validade divergente, apesar de serem ambas baixas. Isto pode dever-se
ao facto de o fator de somatização do CBCL poder não medir exatamente o mesmo
constructo que o ISC-24, facto já apontado pelos autores da escala original.
Adicionalmente, o facto de os respondentes não serem os mesmos nas duas medidas
(crianças vspais) poderá introduzir alguma variabilidade que possa estar a
influenciar os resultados. Com efeito, uma das limitações apontadas em outras
investigações remete para o facto de os respondentes nem sempre serem as
próprias crianças, o que pode enviesar a perceção e avaliação feita dos
sintomas.
Os dados normativos do ISC-24 apontam para efeitos significativos de género,
idade e escolaridade no total da escala. Neste sentido, à semelhança dos dados
encontrados na revisão da literatura, os resultados com base na nossa amostra
revelam que as raparigas somatizam mais que os rapazes (Benjamin & Eminson,
1992; Garber et al., 1991; Oatis, 2002). Além disso, a presente investigação
revela que os adolescentes entre os 16 e 18 anos, a frequentarem o secundário
apresentam níveis de somatização mais elevados. Desta forma apresentamos dados
normativos de forma separada para cada uma destas variáveis. Uma limitação que
se pode apontar a estes dados normativos relaciona-se com o baixo número de
sujeitos em cada grupo pelo que enfatizamos a importância de estudos futuros
corroborarem estes dados com amostras mais numerosas.
No que diz respeito às situações/acontecimentos que as crianças e adolescentes
identificam como sendo geradoras de stresse, mais de metade (51,4%) da nossa
amostra afirmou ter sentido stresse, nas duas últimas semanas. Relativamente às
relações existentes entre o stresse e a somatização, verificou-se que existe
uma correlação estatisticamente significativa positiva e moderada entre o
stresse e a somatização e que as raparigas tendem a stressar mais que os
rapazes. Esta diferença de género que sugere que as raparigas stressam mais que
os rapazes foi igualmente encontrada, na investigação realizada por Caires e
Silva (2011). Com o intuito de contribuir para a compreensão da somatização,
nas crianças e adolescentes portuguesas, e os efeitos que o stresse pode ter
neste quadro, acreditamos que o ISC-24 pode constituir um instrumento de
avaliação importante nesta área.
Como principais limitações ao presente trabalho, enumeram-se em primeiro lugar,
as restrições temporais que impossibilitaram a realização do teste-reteste. Em
segundo lugar, a utilização de uma amostra de uma única proveniência (e.g.
agrupamento de escolas), ou seja, não termos recorrido a uma amostra clínica.
E, finalmente, a nossa amostra ser reduzida. Estes aspetos constituem-se como
limitações do nosso estudo e poderão limitar a generalização dos resultados. A
replicação da presente investigação, numa amostra de maior representatividade
da população portuguesa constitui um dos estudos futuros a realizar.
