Robustez psicológica, apoio social e sintomas físicos no processo de stress
Inúmeras investigações têm demonstrado a relevância dos processos ligados ao
stress na psicologia da saúde (e.g., Taylor, Repetti, & Seeman, 1997). A
maior parte, porém, tem-se fixado nos possíveis efeitos que o stress pode ter
no surgimento de doenças (e.g., Cohen, Tyrrell, & Smith, 1993). É
igualmente possível, no entanto, que a correlação geralmente encontrada entre
estas duas variáveis seja devida a outros mecanismos. Por exemplo, é plausível
que os sintomas físicos e a doença constituam acontecimentos de vida geradores
de stress. Na Social Readjustment Rating Scale (SRRS;Holmes & Rahe, 1967),
uma doença ou ferimento pessoal correspondia a 53 unidades de mudança de vida
(um índice do stress gerado pelo acontecimento), mais do que o perder o emprego
(47) e quase tantas como a morte de uma pessoa próxima (63). De acordo com o
modelo transaccional de Lazarus (2000; Lazarus & Folkman, 1984), a pessoa
sentirá stress quando percepcionar a situação (neste caso, os sintomas ou
doenças) como ameaçadores (appraisalprimário) e os seus recursos para lhes
fazer face como inadequados (appraisalsecundário).
Os recursos disponíveis para lidar com as alterações percebidas do estado de
saúde deverão, assim, modificar de forma marcada a relação entre a detecção de
alterações no estado de saúde e a sensação subjectiva de stress. Mais
concretamente, entre as pessoas que se vêem a si mesmas como mais capazes de
lidar com os seus problemas de saúde, esta relação deve ser fraca ou nula. Pelo
contrário, entre as pessoas que consideram possuir poucos recursos para lidar
com esses problemas, a relação deve ser mais forte, e as alterações do estado
de saúde constituirão um importante factor de stress. A detecção deste efeito
moderador viria em apoio da ideia de que a relação encontrada entre stress e
sintomas/doenças físicas poderia ser, pelo menos em parte, devida a este
mecanismo.
Na literatura acerca dos recursos que permitem aos indivíduos melhor lidar com
o stress, têm considerável destaque os da robustez psicológica (hardiness) e do
apoio social. A robustez psicológica foi proposta por Susanne Kobasa (1979)
como um constructo de personalidade capaz de explicar a resistência e o coping
em situações stressantes. A sua definição de robustez, baseada numa abordagem
existencialista, assenta em três componentes. O Controlo, que faz referência à
capacidade percebida pelo indivíduo para determinar o que acontece na sua vida.
O Compromisso, que mede a crença na verdade, importância e valor de quem a
pessoa é e do que faz. E, por último, o componente Desafio, que se caracteriza
por uma abertura saudável à mudança, em detrimento de uma exigência excessiva
de estabilidade.
Estas auto-percepções de controlo, compromisso, e desafio ajudam a lidar com os
acontecimentos de vida stressantes de modo a transformá-las em experiências
positivas de desenvolvimento humano (Maddi & Khoshaba, 1994; Wiebe, 1991).
Neste âmbito, diversos argumentos conceptuais e estudos empíricos (e.g.,
Florian, Mikulincer, & Taubman, 1995; Kobasa, Maddi, & Kahn, 1982;
Maddi, 2006) apoiam a hipótese de que a robustez, enquanto característica da
personalidade, sustenta a resistência dos indivíduos, mesmo perante
acontecimentos geralmente tidos como gravemente stressantes. Kobasa, Maddi, e
Kahn (1982) concluíram também que a robustez psicológica influencia as
interpretações subjectivas dos acontecimentos de vida. Outros estudos, porém,
têm mostrado resultados inconsistentes, podendo reflectir diferenças nas
técnicas de medida, na composição da amostra e nos modelos de análise
utilizados (Maddi, 2006; Roth, et al., 1989).
Mais recentemente, algumas investigações (e.g., Dolbier, Smith, &
Steinhardt, 2007; Mathews, 2007; Pollock & Duffy, 1990; Soderstrom,
Dolbier, Leiferman, & Steinhardt, 2000; Steinhardt & Dolbier, 2008) têm
vindo reforçar a ideia que as características de robustez especificamente
ligadas à saúde estão relacionadas com a adaptação psicológica, psicossocial e
fisiológica.
Outra linha de investigação tem demonstrado que o efeito da robustez
psicológica está relacionado com outro tipo de recursos pessoais e sociais, em
particular com o apoio social (Blaney & Ganellen, 1990). O apoio social tem
sido referido consistentemente na literatura, como estando relacionado com o
bemestar psicológico. Os estudos neste domínio (e.g., Myers, Lindenthal, &
Pepper, 1975) vêm lançar a hipótese que o apoio social está relacionado com a
percepção de stress, isto é, que as relações sociais significativas têm um
efeito protector perante situações percepcionadas como stressantes.
Complementarmente, Schachter (1959) sugere quando as pessoas se sentem
ameaçadas em situações stressantes, preferem associar-se a outros que ficar
sozinhos.
Os desenvolvimentos teóricos e empíricos em redor do conceito de apoio social
permitiram a compreensão do papel fundamental da percepção do apoio social como
factor preditivo da adaptação (Moreira, 2002). Roy, Steptoe, e Kirschbaum
(1998), demonstraram que homens com elevado apoio social, mostraram uma melhor
regulação das suas respostas fisiológicas aos stressores, em termos de medidas
cardiovasculares e de cortisol. Mizuno et al. (2003) concluíram que o apoio
social reduz os sintomas depressivos em doentes com HIV positivo. Holtzman,
Newth, e DeLongis (2004) mostraram como o apoio social promove o uso de
estratégias de coping mais eficazes para lidar com a dor, em doentes com
artrite reumatóide, levando a uma diminuição da sensação subjectiva de dor. Lim
(1996) mostrou como o apoio social proveniente de colegas de trabalho reduz o
efeito da insegurança profissional sobre a insatisfação, a procura proactiva de
emprego alternativo e os comportamentos de falta de cidadania organizacional
A presente investigação pretende analisar o papel da robustez psicológica
relacionada com a saúde e do apoio social percebido na relação entre os
sintomas físicos e a percepção de stress numa amostra de estudantes
universitários. Para além dos eventuais efeitos principais que a robustez
psicológica e o apoio social poderão ter sobre a percepção de stress, colocamos
como hipótese que estas duas variáveis poderão actuar como moderadores do
efeito dos sintomas sobre o stress.
Em simultâneo, procurou-se nesta investigação obter dados iniciais quanto à
validade de algumas das medidas utilizadas, cujas versões Portuguesas foram
desenvolvidas para este estudo.
MÉTODO
Participantes
A amostra foi constituída por 102 estudantes universitários do 1º e 2º ano dos
cursos de Enfermagem (54.9%), da Escola Superior de Enfermagem São João de
Deus, e da Licenciatura de Psicologia (45.1%), da Universidade de Évora, sendo
que 82 pertenciam ao género feminino (80.4%) e 20 ao género masculino (19.6%).
Relativamente aos anos do curso, 43 (42.2%) alunos frequentam o primeiro ano e
59 (57.8%) o segundo. As idades oscilaram entre os 18 e os 40 anos, sendo a
média de 20.58 (DP = 3.29) e a moda de 19 anos. Quanto à área de residência de
origem, verificou-se que 72 (70.6%) dos alunos habitam fora da sua área de
residência de origem, por isso, distantes da sua família nuclear. Sessenta e
nove (67.6%) participantes provêm de um meio urbano, sendo os restantes 33
(32.4%) naturais de uma área rural.
Procedimento
Após ter sido concedida a autorização dos Departamentos e feita a seleção das
turmas dos alunos, foi-lhes explicado o objectivo do estudo garantindo o
anonimato, confidencialidade. A participação dos alunos foi voluntária, sendo
os instrumentos aplicados, em grupo, nas salas onde decorriam as aulas das
disciplinas regulares do curso. As sessões de aplicação dos questionários às
turmas realizaram-se com a presença de um investigador e demoraram cerca de 35
a 45 minutos.
Material
Health Related Hardiness Scale(HRHS; Pollock, 1984), tradução experimental
Portuguesa de Claudino, não publicada). A HRHS foi desenvolvida como medida de
adaptação à doença crónica, (Pollock, 1999). No entanto, trata-se de um
instrumento que pode ser aplicado para medir o constructo de robustez
psicológica relacionada com a saúde tanto em populações com doença, como em
populações saudáveis (Brooks, 2003). A escala é constituída por 34 itens, numa
escala de seis pontos do tipo Likert, que variam entre 1 = Discordo
Fortemente e 6 = Concordo Fortemente. Aos participantes é pedido que
indiquem qual o grau em que concordam que as afirmações contidas na escala
descrevem a forma como lidam com questões relacionadas com a sua saúde. Pode
ser utilizada como uma medida global de robustez psicológica ou como uma medida
das sub-dimensões do construto. As análises factoriais realizadas até agora, no
entanto, têm mostrado a impossibilidade de separar as dimensões de Compromisso
e de Desafio, de modo que a escala é geralmente cotada em duas subescalas de
Controlo (14 itens) e de Compromisso/Desafio (20 itens).
Apesar da reduzida dimensão da nossa amostra, realizámos uma análise factorial
exploratória desta escala, através de uma Análise em Componentes Principais
seguida de uma rotação Varimax. O critério do cotovelo (Moreira, 1999)
indicou claramente 3 factores como o número mais indicado, o que foi confirmado
pelo método de análise paralela, implementado com o auxílio do programa Ran
Eigen (Enzmann, 1997). Um destes factores correspondia claramente ao aspecto de
controlo (Factor 2; item com maior saturação, nesta caso de cotação invertida:
Permanecerei saudável se for esse o meu destino). Os outros dois não
correspondiam às outras dimensões originais do construto de robustez, antes
representando pólos opostos da subescala já existente de Compromisso/Desafio:
um pólo positivo (Factor 1; item com maior saturação: Entusiasma-me a
possibilidade de melhorar a minha saúde), e outro negativo, que designámos de
Alienação (Factor 3; item com maior saturação: A nossa sociedade não tem
objectivos ou valores que valham a pena em termos de saúde).
Para representar estes factores, foram seleccionados aqueles itens que
apresentavam uma saturação superior a 0.45 após a rotação. Um item foi ainda
eliminado do Factor 1, visto que fazia descer o coeficiente alfa. As escala
finais eram compostas por 8 itens para o Compromisso/Desafio (alfa = .74), 6
para o controlo (alfa = .77) e 5 para a Alienação (alfa de .64). Estas escalas
apresentavam uma validade discriminante aceitável, dado que a correlação mais
elevada (r = -.39 entre Compromisso/Desafio e Alienação; ver Quadro 1) se
situava claramente abaixo dos níveis de precisão das escalas. De notar que a
escala de Alienação, vai no sentido aposto ao das restantes (baixa robustez).
Optou-se por esta forma de apresentar os resultados de forma a não tornar
confusa a interpretação dos resultados.
Quadro_1
Correlações entre as principais
variáveis do estudo
Compr/Des Controlo Alienação Apoio sociaStress
Controlo 0.18
Alienação -0.39** -0.36**
Apoio social 0.36** 0.13 -0.29**
percebido
Stress percebido 0.00 0.09 -0.29** -0.23*
Sintomas 0.09 -0.02 -0.08 -0.12 0.40**
Nota:
Compr/
Des '
Compromisso/
Desafio;
* p <
.05,
** p
<
.01.
Escala de Provisões Sociais (EPS), versão Portuguesa de Moreira e Canaipa
(2007) da Social Provisions Scale(Cutrona & Russell, 1987. A EPS é uma
medida constituída por 24 itens, pontuados numa escala de Likert, com valores
de 1 (Discordo fortemente) a 4 (Concordo fortemente). Os autores da versão
original criaramna com base nas seis funções das relações sociais propostas por
Weiss (1974). Pode, por isso, pode ser usada tanto como uma medida global de
apoio social como dividida em seis subescalas correspondentes às ditas funções:
Aconselhamento, Aliança Fiável, Reafirmação de Valor, Oportunidade de Prestação
de Apoio, Vinculação e Integração Social. Pode-se ainda obter resultados em
dois factores de nível intermédio: Apoio Íntimo e Apoio Casual. Neste estudo,
utilizou-se apenas a escala global. O artigo de Moreira e Canaipa (2007)
apresenta os resultados da análise psicométrica da versão Portuguesa da escala,
a qual revelou níveis adequados de precisão e validade. O coeficiente alfa de
Cronbach na presente amostra foi de .89 .
Escala de Stress Percebido (ESP), versão Portuguesa de Moreira (2002) da
Perceived Stress Scale(Cohen, Kamarck, & Mermelstein, 1983). A ESP é uma
medida de autoavaliação do stress percebido. Os autores da versão original da
escala criaram três formas, com 14, 10 e 4 itens, sendo que a versão Portuguesa
utilizada neste estudo se baseou na forma de 10 itens. Os participantes que
respondem ao instrumento têm instruções para avaliar cada item numa escala de 5
pontos (0 = Nunca a 4 = Muito frequentemente), com base na frequência em
que experienciaram sentimentos específicos durante o último mês (exemplo: No
último mês, com que frequência se sentiu incapaz de controlar as coisas
importantes na sua vida?). Dados de validade da versão Portuguesa desta escala
foram apresentados em Moreira (2002). O coeficiente alfa de consistência
interna de Cronbach obtido para a presente amostra foi de .90.
Southern Methodist University Health Questionnaire (SMU;Watson &
Pennebaker, 1989), tradução experimental Portuguesa de Moreira e Claudino (não
publicada). O Questionário de Saúde da SMU, consiste num lista de 62 sintomas e
queixas (e.g., dor abdominal ou de estômago), doenças menos graves (e.g.,
constipação) ou mais graves (e.g., cancro), e doenças crónicas (e.g.,
hipertensão), em que os participantes devem assinalar quais os que tiveram no
último ano. A pontuação da reflecte o número de itens assinalados, ou seja, o
número de sintomas ou doenças de que cada participante afirmava ter padecido no
ano anterior possuir. Este questionário foi utilizado pela primeira vez neste
estudo, na sua versão Portuguesa, pelo que não existem dados anteriores de
validação. A versão original americana, porém, foi utilizada em diversos
estudos com bons resultados (Watson & Pennebaker, 1989). O cálculo do
coeficiente alfa não é adequado, uma vez que não se espera que os diferentes
sintomas avaliem uma mesma dimensão, internamente consistente.
RESULTADOS
As correlações entre as principais variáveis são apresentadas no Quadro_1. De
acordo com o esperado, podemos observar que a robustez psicológica e o apoio
social estão relacionados, mas que apenas para os factores de Compromisso/
Desafio e Alienação a relação é significativa. O stress percebido é um preditor
significativo dos sintomas físicos e relaciona-se com uma menor percepção de
apoio social. No entanto, e de forma algo surpreendente, também se relaciona
com uma menor alienação em relação ao papel do indivíduo na determinação do seu
estado de saúde. Por outro lado, esta menor alienação parece também estar
associada a um maior apoio social.
Para uma análise mais aprofundada das possíveis influências entre as variáveis
e para o teste dos efeitos de moderação hipotetizados, recorreu-se à análise de
regressão linear múltipla. Os efeitos de moderação da robustez psicológica e do
apoio social percebido na relação entre o stress percebido e os sintomas
físicos foram testados de acordo com os procedimentos propostos por Jaccard,
Turrisi, e Wan (1990), através da introdução de variáveis correspondendo aos
produtos dos valores das variáveis que se hipotetizava apresentarem um efeito
de interacção. Para facilitar a interpretação, todas as variáveis foram
introduzidas depois de padronizadas (excepto o componente multiplicativo que
transporta a interacção, o qual, porém, foi obtido multiplicando as variáveis
já padronizadas), o que dispensa a utilização dos coeficientes β. Os resultados
destas análises são apresentados no Quadro 2.
Quadro 2
Coeficientes de regressão para os modelos finais
da influência dos sintomas e dos recursos sobre o
stress percebido
Preditor Compr/Des Controlo AlienaçãApoio social
Sintomas físicos .44** .40** .41** .38**
Recurso .01 .02 -.06 -.20*
Interacção -.18 -.05 .21* .12
Nota:
Compr/
Des '
Compromisso/
Desafio;
* p <
.05,
** p
< .01
É visível que se verifica um efeito forte dos sintomas sobre a percepção de
stress, ao passo que a robustez psicológica em relação à saúde não tem nenhum
efeito principal sobre o stress. O apoio social percebido, pelo contrário,
contribui directamente para uma diminuição do stress.
Quanto aos efeitos de interacção hipotetizados, apenas para a dimensão
Alienação se verificou um resultado significativo. Este efeito pode ser
interpretado, aproveitando o facto de se ter partido de variáveis padronizadas,
somando e subtraindo o coeficiente obtido para o componente multiplicativo do
de um dos préditores principais, por forma a estimar o efeito deste para
valores do outro situados um desvio-padrão acima e abaixo da média,
respectivamente. Assim, verifica-se que, quando a Alienação se situa a um nível
médio, o efeito dos sintomas sobre a percepção de stress corresponde a um
efeito padronizado (isto é, semelhante a uma correlação) de .41. Porém, quando
o valor da Alienação é baixo, este efeito é claramente mais reduzido (.20).
Quando, por outro, a Alienação é elevada, os sintomas têm um fortíssimo efeito
sobre a percepção de stress (.62). O efeito de interacção encontrado assume,
assim, exactamente a forma por nós hipotetizada. De notar que o efeito
equivalente para a dimensão Compromisso/Desafio apresenta exactamente a mesma
forma (apenas com o sinal invertido) e esteve muito perto de atingir a
significância (p= .052). Dada a conhecida dificuldade de obter efeitos
significativos de interacção na regressão múltipla (McClelland & Judd,
1993), parece-nos legítimo concluir que o efeito se verifica para ambos os
pólos da dimensão Compromisso/Desafio, ainda que com maior magnitude no pólo
negativo. Não se verificam efeitos de interacção significativos nem para a
dimensão Controlo nem para o Apoio Social percebido.
DISCUSSÃO
O presente estudo, apresenta em nosso entender, vários contributos e resultados
relevantes. Em primeiro lugar, permitiu obter dados iniciais de validação, em
relação ao Questionário SMU e à HRHS. Embora estes resultados não possam ser
considerados suficientes para a validação das escalas, sobretudo no caso do
Questionário SMU, a verificação da sua associação com a percepção de stress e o
facto de esse efeito ser amortecido por uma atitude de Compromisso/Desafio em
relação ao cuidado com a própria saúde sugerem que se trata de uma medida com
alguma validade na avaliação da percepção de alterações potencialmente
preocupantes e ameaçadoras no estado de saúde física.
Mais dados ainda foram coligidos em relação à HRHS. Foi confirmado o modelo de
dois factores encontrado noutros estudos, ainda enriquecido pela distinção
entre o pólo positivo do Compromisso/Desafio e o seu reverso, da Alienação.
Mais importante ainda, foi demonstrada a importância destas dimensões, e
sobretudo de última, como protectora em relação aos efeitos que a percepção de
sintomas pode ter no estado anímico dos indivíduos. Para além de encorajar o
uso futuro da escala, demonstrando a sua validade, este resultado tem
importantes implicações, quer teóricas, quer para a intervenção em psicologia
da saúde.
Em termos teóricos, estes resultados vêm demonstrar o carácter provavelmente
bidireccional da relação entre stress e alterações do estado de saúde. Estudos
futuros sobre esta temática deverão ter em conta esta possibilidade de
causalidade inversa, tomando as precauções conceptuais e/ou metodológicas
necessárias (e.g., estudos longitudinais) sempre que se pretenderem tirar
conclusões de natureza causal, mesmo que tentativas, acerca da relação entre
estas variáveis.
Em termos práticos, estes resultados apontam a grande utilidade potencial do
conceito de resiliência ligada à saúde na intervenção psicológica neste
domínio. As atitudes de Alienação em relação aos cuidados a tomar com a sua
saúde parecem predispor os indivíduos para fortes reacções de stress quando
perante sintomas ou doenças declaradas. Estas reacções são potencialmente
perigosas, uma vez que podem conduzir a mecanismos de defesa como a negação,
podendo ter como consequência uma fraca adesão aos tratamentos e/ou a demora em
procurar ajuda de profissionais de saúde, bem como outras estratégias de coping
inadequadas (e.g., Kinsman, Dirks, & Jones, 1982). A escala HSRS poderá,
portanto, assumir um importante papel na bateria de instrumentos de avaliação
do psicólogo trabalhando em contextos de saúde, e os seus conteúdos altamente
relevantes para intervenções dirigidas tanto a pacientes individuais como a
grupos de risco.
