O papel do ajustamento diádico na sintomatologia psicopatológica e qualidade de
vida de doentes com perturbação psiquiátrica e dos parceiros saudáveis
INTRODUÇÃO
O impacto negativo que os problemas de saúde mental assumem na vida dos
indivíduos tem vindo a ser demonstrado, particularmente no que respeita à vida
conjugal e ao bem-estar do parceiro saudável (Benazon & Coyne, 2000; van
Wijngaarden, Schene, & Koeter, 2004; Wittmund, Wilms, Mory, &
Angermeyer, 2002). Este impacto poder-se-á refletir em padrões de comunicação,
resolução de conflitos e interação disfuncionais (Heene, Buysee, & van
Oost, 2007), interferir com as rotinas, gerar stresse e sobrecarga na relação
(Whisman, 1999), resultando num afastamento do apoio dado e recebido e num
aumento de conflitos conjugais (Whisman & Baucom, 2012).
No contexto das perturbações psiquiátricas, é sobretudo no âmbito da depressão
que a investigação empírica se tem focado (Kouros & Cummings, 2011; Røsand
et al., 2012; Whisman & Baucom, 2012), sugerindo que a presença de
sintomatologia depressiva num dos elementos pode ter repercussões negativas
importantes no funcionamento da relação (e.g., Beach & Bodenmann, 2010;
Heene et al., 2007; Whisman & Uebelacker, 2009). Este impacto traduz-se em
interações conjugais conflituosas, pautadas por uma comunicação, expressão de
afetos e estratégias de resolução de problemas disfuncionais e falta de
positividade verbal e não-verbal, quer percebidas pelo próprio quer pelo
parceiro (Beach & Bodenmann, 2010; Coyne, Thompson, & Palmer, 2002;
Kouros & Cummings, 2011). Por sua vez, os prejuízos experienciados a esse
nível contribuem para o desenvolvimento ou manutenção dos sintomas depressivos
(e.g., Beach, Katz, Kim, & Brody, 2003; Kouros & Cummings, 2011;
Whisman & Uebelacker, 2009), sendo essa contribuição mais explicitamente
percebida nas mulheres (Fincham, Beach, Harold, & Osborne, 1997; Laurent,
Kim, & Calpadi, 2009). Também no domínio das perturbações pelo uso de
substâncias, o interesse pela compreensão das dinâmicas conjugais tem vindo a
crescer, enfatizando-se as repercussões significativas e negativas ao nível do
ajustamento conjugal (Leonard & Eiden, 2007; Mudar, Leonard, &
Soltysinski, 2001) e satisfação conjugal a longo-prazo, quer percebida pelo
elemento consumidor quer pelo parceiro (Homish, Leonard, & Cornelius, 2008;
Marshal, 2003; Mudar et al., 2001). Para além disso, o facto de a maioria
destes indivíduos apresentar com frequência outros problemas de saúde mental
associados (e.g., perturbações de personalidade, perturbações do humor)
(Connor, Saunders, & Feeney, 2006; Leonard & Eiden, 2007) pode, por sua
vez, acarretar desafios adicionais no seio conjugal (Whisman, 1999).
Adotando uma perspetiva diádica, tem sido documentado que o ajustamento
individual de um dos companheiros é importante não apenas para o seu
ajustamento conjugal ao longo do tempo, mas também para o ajustamento
individual e conjugal do seu parceiro (Whisman & Baucom, 2012). A presença
de sintomatologia depressiva num dos elementos pode contribuir não só para uma
perceção de pior ajustamento conjugal do próprio, bem como do ajustamento
individual (Benazon & Coyne, 2000; Dudek et al., 2001; Idstad, Ask, &
Tambs, 2010; Wittmund et al., 2002) e conjugal (Coyne et al., 2002; Kouros
& Cummings, 2011; Whisman, Uebelacker, & Weinstock, 2004) do elemento
saudável. Outros estudos têm demonstrado que o ajustamento conjugal do elemento
doente também se relaciona com o seu pior ajustamento individual bem como o do
parceiro (e.g., Beach et al., 2003; Laurent et al., 2009; Røsand et al., 2012).
No âmbito dos comportamentos aditivos, observa-se um padrão semelhante no que
se refere ao impacto negativo dos consumos não só no ajustamento emocional do
consumidor (Homish, Leonard, & Kearns-Bodkin, 2006) como também no
ajustamento emocional (Homish et al., 2006; Leonard & Eiden, 2007) e
conjugal (Homish et al., 2008; Leonard & Eiden, 2007; Marshal, 2003; Mudar
et al., 2001) do parceiro não consumidor.
Em suma, é extensa a investigação empírica que documenta que o funcionamento
das relações íntimas e os problemas de natureza mental estão fortemente
associados entre si e se influenciam mutuamente (Baucom, Whisman, &
Paprocki, 2012; Whisman, 1999, 2007; Whisman & Baucom, 2012). Contudo, o
desafio nesta área de investigação deverá não só procurar compreender as
dinâmicas conjugais num contexto de perturbação mental, como também num âmbito
de promoção de saúde mental e, em particular, de qualidade de vida (QdV). Na
área da saúde mental, vários estudos têm demonstrado que problemas desta
natureza estão íntima e negativamente relacionados com a QdV percebida pelo
próprio. Essa associação seria particularmente significativa em indivíduos com
perturbações mentais graves (Evans, Banerjee, Leese, & Huxley, 2007) ou que
apresentam perturbações psiquiátricas comórbidas (Gamma & Angst, 2001).
De forma particular, existe evidência empírica relativa ao impacto negativo da
sintomatologia depressiva (Hansson & Björkman, 2006; Ishak et al., 2013) e
ansiosa (Hansson & Björkman, 2006) na QdV dos indivíduos com problemas
desta natureza. Também a QdV dos indivíduos com problemas de natureza aditiva
tende a sofrer repercussões negativas, sendo esta agravada quando se encontram
associadas outras perturbações do foro mental (Connor et al., 2006; Laudet,
2011). No entanto, poucos estudos (e.g., Angermeyer, Kilian, Wilms, &
Wittmund, 2006; Wang & Zhao, 2012) exploraram o impacto da psicopatologia
presente num dos cônjuges na QdV do parceiro. A este respeito, Angermeyer et
al. (2006) verificaram que a QdV também seria percebida como menos satisfatória
por este (quer se trate de homem ou mulher), nomeadamente nos domínios bem-
estar psicológicoe relações sociais. Assim, atendendo à interdependência vivida
no seio conjugal (Benazon & Coyne, 2000), é importante explorar também esta
questão.
De forma geral, existe evidência de que relações íntimas percebidas como
satisfatórias são fontes significativas de apoio social, bem-estar e satisfação
com a vida (Be, Whisman, & Uebelacker, 2013), funcionamento psicológico e
físico (Beach et al., 2003; Whisman & Baucom, 2012), contribuindo
frequentemente para uma melhor QdV (Gamma & Angst, 2001; Khaleque, 2004).
Adicionalmente, em contextos de stresse psicológico, alguns autores observaram
que um ajustamento diádico avaliado positivamente (quer pelo próprio, quer pelo
parceiro) pode atuar como um fator protetor neste contexto, diminuindo a
possível expressão de psicopatologia (Baucom, Kirby, & Kelly, 2009;
Edwards, Nazroo, & Brown, 1998; Røsand et al., 2011, 2012). De forma
semelhante, outros autores observaram que elevados níveis de satisfação
conjugal poderão servir de mecanismo protetor relativamente à expressão de
sintomatologia depressiva tanto para os homens (Kouros & Cummings, 2011)
como para as mulheres (Fincham et al., 1997).
No que respeita à QdV, e no contexto específico da doença mental, pouco se sabe
acerca da associação entre o ajustamento diádico e esta variável, quer em
relação ao elemento doente quer ao elemento saudável. A investigação tem-se
sobretudo focado no contributo de determinantes sociais (e.g., apoio social),
cuja presença tende a associar-se a maior QdV, quer percebida pelo doente
(Connell et al., 2012; Hansson & Björkman, 2006), quer pelo parceiro
(Angermeyer et al., 2006; Wang & Zhao, 2012). Nesta linha, Gamma e Angst
(2001) verificaram que o domínio relações íntimasde QdV assumia um papel
importante no bem-estar psicológico e físicodas mulheres,comparativamente aos
homens, não esclarecendo, contudo, acerca da presença e de comorbilidades de
perturbações psiquiátricas observada nestes grupos. Porém, os estudos que
exploraram que aspetos do funcionamento conjugal poderiam atuar como protetor
num contexto de distressemocional do casal são ainda escassos, restringem-se
sobretudo à depressão e nem sempre consideram o casal como unidade de análise
(Whisman & Baucom, 2012). Neste sentido, constituindo-se como um cenário
vulnerável à presença de psicopatologia e como um cenário privilegiado para a
promoção de um funcionamento individual e conjugal saudável, parece ser
relevante compreender qual o papel que o ajustamento diádico adquire no
contexto de uma situação adversa de um dos seus membros.
Face ao exposto, como objetivos do presente estudo, pretende-se: (1) avaliar o
ajustamento individual (em termos de distressemocional e qualidade de vida) e
conjugal de casais que estejam a passar por um problema de saúde mental de um
dos seus elementos; (2) avaliar a associação entre o ajustamento diádico (em
termos de coesão, consenso e satisfação conjugais) e o ajustamento do doente e
do parceiro saudável; e (3) avaliar a existência de possíveis efeitos cruzados
entre os indicadores de adaptação dos dois membros do casal. Tendo em conta a
revisão bibliográfica, estabelecemos as seguintes hipóteses: H1) espera-se que
os casais dos grupos em que um dos elementos apresenta perturbação psiquiátrica
apresentem valores mais baixos de QdV e ajustamento diádico e mais elevados de
sintomatologia depressiva e ansiosa, comparativamente aos casais da população
geral; e, H2) em todos os grupos, espera-se que a um maior ajustamento diádico
(consenso, satisfação e coesão) se associem níveis mais baixos de
sintomatologia depressiva e ansiosa, e mais elevados de QdV, quer do próprio(a)
quer do parceiro(a), esperando-se ainda efeitos mais fortes ao nível da
satisfação conjugal.
MÉTODO
Participantes
A amostra foi constituída por 108 casais (N=216), divididos em dois grupos
clínicos e um grupo de controlo. O primeiro grupo clínico foi composto por 27
casais (n=54) em que a mulher tem uma perturbação mental diagnosticada (GCMD),
sendo o segundo formado por 27 casais (n=54) onde o elemento com um quadro
psiquiátrico é o homem (GCHD). O grupo de controlo (GC) foi constituído por uma
amostra homóloga de 54 casais (n=108) provenientes da população geral, onde
nenhum dos elementos tinha uma perturbação mental diagnosticada. As
características sociodemográficas da amostra são descritas no Quadro_1. Em
termos globais, os participantes são na maioria casados (81.5%) e têm filhos
(78.7%), encontram-se empregados (77.3%), vivem em meio urbano (88.9%) e
referem religião católica (89.4%). Têm uma idade compreendida entre os 25 e os
76 anos, completaram entre 2 e 17 anos de escolaridade e estão numa relação
conjugal que dura entre 1 e 48 anos.
A análise comparativa dos grupos mostrou a existência de diferenças
significativas na generalidade das variáveis analisadas, com exceção das
variáveis existência de filhos e religião (cf. Quadro_1). Globalmente,
verificou-se uma maior proporção de participantes casados no GCMD, e de
empregados e a viver em meio urbano no GC. Verificou-se ainda que os casais do
GCMD eram mais velhos e reportavam uma maior duração da relação conjugal
comparativamente ao GCHD (p<.001) e ao GC (p<.01). Em termos de escolaridade,
observou-se que tanto o GCMD como o GCHD apresentam valores significativamente
mais baixos comparativamente ao GC (p<.01. e p<.05, respetivamente).
Relativamente à condição clínica, no GCMD, a maioria refere perturbações do
humor (77.8%), particularmente sintomatologia depressiva severa e uma minoria
apresenta perturbações do humor comórbidas com outros quadros clínicos,
nomeadamente perturbações do comportamento alimentar (3.7%) e perturbações pelo
uso de substâncias (3.7%). Quanto ao GCHD, a maioria reporta comorbilidade
entre perturbações do humor e perturbações pelo uso de substâncias
(maioritariamente alcoolismo crónico) (48.1%), dois participantes reportam
apenas perturbações pelo uso de substâncias (7.4%), dois (7.4%) reportam
quadros aditivos com comorbilidade com perturbações da personalidade e dois
(7.4%) com perturbações do controlo dos impulsos. Sete participantes mencionam
unicamente perturbações do humor (25.9%) e um refere perturbações psicóticas
(3.7%). Para o GCMD, a duração média dos problemas psiquiátricos é de 11 anos
(DP=8.25), sendo de 4.3 anos (DP=4.50) no GCHD.
Procedimento
A amostra foi recrutada segundo o método de amostragem não probabilística, por
conveniência. Os casais constituintes do grupo clínico foram recrutados no
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) - Hospital Sobral Cid
(HSC) e na Clínica Psiquiátrica de S. José, em Lisboa, entre Fevereiro de 2012
e Maio de 2013. Em termos de critérios de inclusão para todos os participantes,
definiu-se que os participantes tinham de ter uma idade mínima de 18 anos e de
estar casados ou viver em união de facto há pelo menos dois anos. A presença de
perturbações cognitivas que impedissem a compreensão e consequente
preenchimento do protocolo, e/ou outra condição crónica de saúde no parceiro
foram considerados fatores de exclusão. Como critério de inclusão para o grupo
clínico, foi considerado obrigatório que apenas um dos elementos do casal
estivesse diagnosticado com um problema de saúde mental, sendo a ausência de
perturbação mental nos dois elementos do casal fator de exclusão. O único
critério de exclusão do grupo de controlo foi que nenhum dos cônjuges tivesse
uma perturbação psiquiátrica diagnosticada.
No âmbito das considerações éticas, todos os participantes que concordaram
participar foram informados sobre a natureza e os objetivos do estudo, e da
confidencialidade e anonimato das respostas aos questionários, estando essa
informação presente no consentimento informado que assinaram. Foi entregue a
cada membro do casal o protocolo de avaliação dentro de um envelope. Os casais
foram instruídos a preenchê-lo de uma forma independente e a devolvê-lo
posteriormente devidamente selado.
Instrumentos
Ficha de dados sociodemográficos, clínicos e relacionais/familiares.Nesta
ficha, era solicitada informação sobre dados demográficos gerais, história
médica e psicopatológica, situação relacional e contexto familiar, e incluía
ainda perguntas relacionadas com a história familiar.
Escala de Ajustamento Diádico-Revista(EAD-R; Busby, Christensen, Crane, &
Larson, 1995; Versão Portuguesa [VP]: Pereira, Canavarro, & Narciso,
estudos psicométricos em curso). A EAD-R consiste numa medida de autorresposta,
que visa avaliar, de forma global, o nível de ajustamento conjugal para casais
que estão casados ou vivem em união de facto, permitindo classificá-los quanto
à existência ou não de dificuldades de ajustamento. É composta por 14 itens,
sendo as respostas obtidas através de diferentes tipos de escalas de resposta.
Na sua organização, é constituída por três subescalas: consenso (i.e., tomada
de decisão, valores e afeto; itens 1-6), satisfação (i.e., estabilidade e
conflito; itens 7-10) e coesão (i.e., atividades e discussão; itens 11-14),
sendo ainda possível a obtenção de um resultado total. No presente estudo, os
valores αde Cronbach variaram entre .65 (subescala coesão - GC) e .92
(subescala satisfação - GCHD).
Brief Symptom Inventory(BSI; Derogatis, 1982/1993; VP: Canavarro, 2007). O BSI
é composto por 53 itens que avaliam sintomatologia psicopatológica em termos de
nove dimensões básicas de psicopatologia e três índices globais. Cada indivíduo
classifica o grau em que cada problema o afetou durante a última semana, numa
escala de cinco pontos desde Nunca (0) a Muitíssimas Vezes (4). No presente
estudo, apenas foram utilizadas as dimensões de ansiedade e depressão. Nos
grupos em estudo, os valores αde Cronbach situaram-se entre .79 (ansiedade
- GCHD) e .92 (depressão - GCMD).
EUROHIS-QOL-8(Power, 2003; VP: Pereira, Melo, Gameiro, & Canavarro, 2011).
O EUROHIS-QOL-8 consiste numa medida unidimensional de autoavaliação da QdV,
constituída por oito itens (e.g., "Como avalia a sua vida?"). Cada
item é respondido através de uma escala de resposta de cinco pontos, variando
entre Muito má e Muito boa ou Nada e Completamente ou, ainda, entre Muito
insatisfeito(a) e Muito satisfeito(a). A partir do somatório dos oito itens,
obtém-se um resultado total, sendo que a um valor mais elevado corresponde uma
melhor perceção da QdV. No presente estudo, os valores αde Cronbach variaram
entre .77 (GC) e .93 (GCHD).
Análises estatísticas
O tratamento estatístico e análise dos dados foram realizados recorrendo à
versão 20.0 do programa estatístico IBM SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences). Para a caracterização da amostra, recorreu-se à estatística
descritiva. Com o objetivo de averiguar a existência de diferenças entre os
três grupos constituídos, relativamente às variáveis consideradas, recorremos a
análises univariadas da variância (ANCOVA) e análises multivariadas da
variância (MANCOVA) de medidas repetidas usando a variável sexo como fator
intra-sujeitos (uma vez que os participantes estavam emparelhados em casais
- o casal enquanto unidade de análise) e o grupo (clínicos vs. controlo)
como fator entre-sujeitos, e os diferentes indicadores de ajustamento
(individual e conjugal) como variáveis dependentes, controlando o efeito das
covariáveis identificadas na comparação entre os grupos. O estudo das
associações entre as variáveis foi realizado através de coeficientes de
correlação Rho de Spearman. A magnitude dos efeitos foi analisada através do
dde Cohen e o Vde Cramer, adotando as seguintes convenções: efeito pequeno: dde
Cohen≥0.20, Vde Cramer≥.01; efeito médio: dde Cohen≥0.50, Vde Cramer≥.03;
efeito grande: dde Cohen≥0.80, Vde Cramer≥.05) (Cohen, 1992).
RESULTADOS
Ajustamento individual e ajustamento diádico nos grupos clínicos e de controlo
No Quadro_2, encontram-se as estatísticas descritivas dos diferentes
indicadores de ajustamento individual (sintomatologia depressiva e ansiosa;
qualidade de vida) e de ajustamento diádico, separadamente por sexo e por grupo
(clínicos e controlo), bem como os efeitos principais e de interação das
variáveis em estudo.
Em relação à sintomatologia psicopatológica, verificou-se um efeito
multivariado significativo do grupo [Lambda de Wilks=0.46, F(4,202)=24.36,
p<.001, ηp2=0.33]. Os testes univariados subsequentes mostraram efeitos
significativos, quer para a sintomatologia depressiva, quer para a
sintomatologia ansiosa, e mostraram que os casais dos três grupos em análise se
distinguem significativamente entre si (p<.001). Pela análise dos valores
médios, os dois grupos clínicos apresentaram valores mais elevados de
sintomatologia depressiva e ansiosa em comparação com o GC. O efeito
multivariado da variável sexo não se revelou estatisticamente significativo
[Lambda de Wilks=1.00, F(2,101)=0.12, p=.891, ηp2=0.002]. Os efeitos de
interação entre o sexo e o grupo foram significativos [Lambda de Wilks=0.39, F
(4,202)=30.79, p<.001, ηp2=0.38]. Os testes univariados revelaram efeitos
significativos para as duas dimensões. Em ambas, os efeitos de interação
permitiram verificar que os resultados das mulheres do GCMD são superiores aos
observados, quer nas mulheres do GC, quer nos homens do mesmo grupo clínico.
Além disso, observou-se que os resultados dos homens do GCMD são
significativamente inferiores aos observados nos homens do GCHD mas não do GC.
Na Figura_1, encontra-se a ilustração gráfica dos efeitos de interação.
Em relação à QdV, registou-se um efeito significativo do grupo e de interação.
O efeito do sexo não se revelou estatisticamente significativo. Pela análise
dos valores médios, podemos observar que os casais dos grupos clínicos
apresentam pior perceção de QdV comparativamente ao grupo de controlo. O efeito
de interação sugere que os homens do GCMD apresentam resultados
significativamente superiores aos registados, quer nos homens do GCHD, quer nas
mulheres de ambos os grupos clínicos (cf. Figura_1).
Em relação ao ajustamento diádico, registou-se um efeito multivariado
significativo do grupo [Lambda de Wilks=0.60, F(6,200)=9.83, p<.001, ηp2=0.23].
A partir dos testes post hocde Bonferroni, constatou-se que os três grupos se
distinguiam significativamente entre si, apresentando os casais do GCHD os
valores mais baixos no total do ajustamento diádico. Em relação ao consenso,
verificou-se que os casais do GCHD se distinguiam significativamente das díades
do GCMD (p<.01) e do GC (p<.001), apresentando valores mais baixos nesta
dimensão. Os casais do GCMD não se diferenciam dos do GC (p=.142). Na coesão,
observou-se que os casais dos grupos clínicos apresentam níveis de coesão
significativamente mais baixos do que os dos casais do GC (p<.001), não se
verificando diferenças entre os grupos clínicos (p=.051). No que se prende com
a satisfação, os três grupos distinguem-se significativamente entre si,
apresentando os casais do GCHD valores mais baixos. O efeito de sexo foi
estatisticamente significativo [Lambda de Wilks=0.85, F(3,100)=1.42, p=.001,
ηp2=.15]. Os testes univariados mostraram que homens e mulheres se distinguem
na satisfação, mais elevada entre os homens. O efeito de interação não foi
significativo [Lambda de Wilks=0.89, F(6,200)=1.94, p=.076, ηp2=.06].
Associação entre o ajustamento diádico e ajustamento individual e efeitos do
parceiro
As correlações entre as dimensões do ajustamento diádico e os indicadores de
ajustamento individual, quer do doente, quer do parceiro saudável, encontram-se
no Quadro_3. No GCMD, não foram encontradas correlações com significância
estatística entre o ajustamento diádico da mulher (doente) e o seu ajustamento
individual nem com os indicadores do parceiro. Relativamente ao ajustamento
diádico do parceiro, apenas a dimensão consensose correlacionou positiva e
significativamente com a sua QdV. Já no GCHD, foi possível observar a
existência de correlações significativas entre maiores valores de ajustamento
diádico e menor sintomatologia ansiosa e depressiva, por um lado, e melhor QdV,
por outro, quer do(a) próprio(a), quer do(a) parceiro(a). As correlações são
maioritariamente moderadas a fortes e no sentido esperado. De assinalar que as
associações mais fortes se registaram entre as dimensões e o total do
ajustamento diádico do parceiro e os seus indicadores de ajustamento
individual.
Em relação ao GC, as correlações entre o ajustamento diádico e o ajustamento
individual são maioritariamente baixas, não se revelando estatisticamente
significativas. As exceções foram a dimensão consensoda mulher, que se
correlacionou negativamente com os seus valores de sintomatologia depressiva
(r=-.35, p<.05) e a dimensão satisfaçãoda mulher que apresentou uma correlação
negativa e significativa com os seus valores de sintomatologia ansiosa (r=-.31,
p<.05). As correlações registadas atingiram valores baixos.
DISCUSSÃO
O presente estudo teve como principal objetivo analisar o impacto dos problemas
de saúde mental no ajustamento individual e diádico de ambos os elementos do
casal (elemento doente e parceiro saudável) e explorar o papel que o
ajustamento diádico poderia assumir neste contexto.
No que respeita ao ajustamento individual, observámos que os casais dos grupos
clínicos, comparativamente aos casais do GC, apresentaram valores mais elevados
de sintomatologia depressiva e ansiosa, o que corrobora os resultados de
estudos com casais (e.g., Benazon & Coyne, 2000; Dudek et al., 2001; Homish
et al., 2006; Idstad et al., 2010; Wittmund et al., 2002). Contudo, ressalva-se
que o ajustamento emocional do parceiro saudável apenas se verificou ser
inferior no GCHD, não manifestando os companheiros de mulheres doentes (GCMD)
distressemocional. Em relação à QdV, os casais dos grupos clínicos apresentaram
valores significativamente inferiores aos do GC. Ao nível individual,
verificámos que o elemento doente, à semelhança dos resultados reportados em
estudos com indivíduos com problemas de saúde mental (e.g., Evans et al., 2007;
Gamma & Angst, 2001; Hansson & Björkman, 2006; Ishak et al., 2013;
Laudet, 2011) apresenta uma baixa QdV percebida. Em termos da QdV do parceiro,
à semelhança de estudos anteriores (e.g., Angermeyer et al., 2006; Wang &
Zhao, 2012), observou-se que esta é sensível e negativamente afetada pela
presença de psicopatologia num dos cônjuges mas apenas no GCHD. Contrariamente
aos resultados de Wang e Zhao (2012), no nosso estudo, os companheiros de
mulheres doentes (GCMD) não manifestaram prejuízos a esse nível. De forma
global, os companheiros de mulheres com um problema de saúde mental não parecem
ser tão afetados pela presença de psicopatologia no cônjuge (i.e., o seu
ajustamento individual não se distingue dos homens do GC), comparativamente ao
que acontece nas mulheres que vivem com um homem doente, cujo ajustamento
individual é semelhante ao apresentado pelas mulheres com problemas de saúde
mental diagnosticados.
Na tentativa de contextualizar os resultados obtidos, consideraram-se os
seguintes pontos de reflexão. Por um lado, quando o parceiro tem uma
perturbação psiquiátrica, as mulheres tendem a experienciar reações emocionais
mais negativas (e.g., culpa, ansiedade, solidão), enquanto os homens tendem a
lidar com a psicopatologia através de estratégias de resolução de problemas
mais construtivas (Dattilio, 2010). Os nossos resultados vão no sentido dos
reportados por Wittmund et al. (2002), que mostraram que as mulheres de homens
com um problema de saúde mental se encontravam numa situação de maior
vulnerabilidade para o risco de depressão, comparativamente aos homens que
viviam com uma companheira doente. É também importante considerar que, uma vez
que a maioria dos homens doentes apresenta problemas de natureza aditiva, é
possível que em resposta ao stresse experienciado no meio conjugal, as
parceiras tendem a experienciar emoções mais negativas (e.g., sintomatologia
depressiva) enquanto os parceiros respondem com um aumento do uso de
substâncias (Homish et al., 2006). Embora os grupos clínicos sejam constituídos
por casais onde apenas um dos elementos tinha uma condição psiquiátrica
diagnosticada, não nos é possível descartar a hipótese destas mulheres
apresentarem distressemocional relevante do ponto de vista clínico, dado que a
probabilidade de isso acontecer é mais elevada quando o parceiro apresenta
sintomatologia depressiva (e.g., Benazon & Coyne, 2000; Heene et al., 2007;
van Wijngaarden et al., 2004). Com efeito, no nosso estudo, o facto de a
maioria dos indivíduos apresentar comorbilidade com perturbações do humor
poderá acrescentar não só desafios ao nível conjugal como também no bem-estar
do parceiro.
As diferenças de género nas interações conjugais encontradas na literatura ou
ainda ao nível da personalidade também poderão explicar os resultados
encontrados. Por um lado, as mulheres estão mais orientadas para a relação
comparativamente aos homens, sentem-se mais responsáveis pela resolução de
dificuldades conjugais, enquanto os homens estão mais focados na independência.
Adicionalmente, as mulheres recorrem mais frequentemente a estratégias de
resolução de problemas focadas na emoção, tendem a preocupar-se e a
culpabilizar-se mais por problemas sentidos na relação diádica, colocando-se em
maior risco de vir a desenvolver sintomatologia depressiva. Já os homens tendem
a assumir menos responsabilidade quando existe distressconjugal, bem como a
minimizar a gravidades das preocupações dos parceiros (Beach & Bodenmann,
2010; Benazon & Coyne, 2000; Fincham et al., 1997; Heene et al., 2007). Com
efeito, homens e mulheres, com as suas diferentes características biológicas e
de personalidade e formas diferentes de gerir os seus vários papéis sociais
(Costa, Terracciano, & McCrae, 2001), poderão lidar com a presença de
doença mental num dos cônjuges de forma distinta. As mulheres têm, muitas
vezes, múltiplas responsabilidades, que assumem, quer estejam ou não estejam
doentes, e tendem a sentir-se mais sobrecarregadas pelas diversas tarefas
domésticas e parentais a realizar. Por outro lado, a investigação sobre
diferenças de género nas características da personalidade revela que as
mulheres, globalmente, apresentam mais traços de neuroticismo(comparativamente
aos homens). Estes traços englobam uma maior propensão à experiência de estados
emocionais negativos, tornando-as mais sensíveis à vivência dos mesmos (Costa
et al., 2001) e mais expressivas emocionalmente (Edwards et al., 1998). Por
último, a interpretação dos efeitos cruzados encontrados deverá ainda ter em
conta a duração média do quadro psiquiátrico, uma vez que é sensivelmente
superior a 11 anos no GCMD, podendo ter ocorrido um efeito de habituação por
parte dos homens.
Relativamente ao ajustamento diádico, os grupos clínicos apresentam pior
ajustamento, no geral, e piores resultados nas diferentes dimensões,
comparativamente aos casais da população-geral, o que é consistente com a
literatura (e.g., Beach & Bodenmann, 2010; Coyne et al., 2002; Homish et
al., 2008; Kouros & Cummings, 2011; Leonard & Eiden, 2007; Whisman et
al., 2004). Por um lado, destaca-se o pior ajustamento diádico dos casais no
qual o homem é o doente, particularmente no que concerne ao consenso(i.e.,
tomada de decisão, valores e afeto) e satisfação(i.e., estabilidade e conflito)
conjugais. Estes resultados podem ser contextualizados na literatura que
enfatiza o impacto particularmente negativo de problemas de abuso ou
dependência de substâncias no seio conjugal, nomeadamente quando existe
discrepância intra-casal quanto ao consumo (e.g., Homish et al., 2008; Leonard
& Eiden, 2007; Mudar et al., 2001) bem como outras perturbações comórbidas
(e.g., perturbações do humor) (Whisman, 1999). As interações diádicas destes
casais poderão ser pautadas por elevados níveis de negativismo (e.g.,
criticismo, hostilidade) e baixos níveis de empatia, intimidade, entre outros
(Marshal, 2003), justificando-se assim o seu pior ajustamento diádico. Por
outro lado, a baixa satisfação conjugal percebida pelas mulheres, na
generalidade, em comparação aos homens, pode dever-se a vários fatores. As
mulheres tendem a ser mais vulneráveis à presença de stressores na relação
conjugal (Fincham et al., 1997; Heene et al., 2007) e a terem a seu cargo
maiores responsabilidades conjugais e parentais (e.g., trabalho doméstico;
prestação dos cuidados aos filhos). Também as diferenças de género
relativamente a características de personalidade acima mencionadas (cf. Costa
et al., 2001) poderão justificar o facto de as mulheres, de forma global, serem
mais afetadas pela satisfação experienciada na relação. No que respeita às
considerações traçadas em relação aos grupos clínicos, importa salientar que,
embora tenhamos estatisticamente controlado o efeito da duração da relação
conjugal nas análises realizadas, é provável que o próprio ajustamento à doença
do cônjuge seja influenciado por esta variável, considerada importante em
estudos que pretendem a comparação das díades (Be et al., 2013; Mudar et al.,
2001).
Relativamente à associação entre o ajustamento diádico e o ajustamento
individual do doente e do parceiro saudável, a literatura refere que a relação
conjugal é considerada um importante fator para a saúde mental, nomeadamente em
situações de stresse emocional (e.g., Baucom et al., 2009; Edwards et al.,
1998; Røsand et al., 2011). No presente estudo, estas evidências apenas se
verificaram no padrão associativo encontrado nos casais do GCHD, onde valores
mais elevados de ajustamento diádico se associaram a menor sintomatologia
ansiosa e depressiva, por um lado, e maior QdV, por outro, quer do doente quer
da companheira. Estes resultados estão em linha com os verificados por Røsand
et al. (2012), onde o ajustamento diádico, quando positivo (quer percebido pelo
próprio, quer pelo parceiro), se associa a menor distressemocional, podendo,
assim, atuar como um fator protetor num contexto de perturbação mental. De
igual modo, estes resultados vão no sentido dos observados por Fincham et al.
(1997) e Kouros e Cummings (2011), que sugerem que a satisfação conjugal pode
assumir um papel protetor particular em relação à expressão de sintomatologia
depressiva. Observou-se ainda que as correlações foram mais fortes e
significativas entre o ajustamento diádico da mulher e os seus indicadores de
ajustamento individual. Isto pode sugerir que a satisfação relacional percebida
pela própria assume uma clara importância ao nível do seu bem-estar emocional e
em termos da QdV percebida. Estas constatações vão no sentido da literatura que
enfatiza que a saúde mental (Fincham et al., 1997; Laurent et al., 2009) e a
satisfação com a vida (Be et al., 2013) das mulheres poderão estar mais
relacionada com aspetos do funcionamento conjugal (e.g., satisfação diádica,
conflitos conjugais), comparativamente ao que acontece nos homens. No que
respeita à QdV, os resultados obtidos são similares aos de Gamma e Angst
(2001), ressalvando a importância das relações íntimas para o bem-estar
psicológico das mulheres. Adicionalmente, sublinham-se os efeitos do parceiro.
Neste grupo clínico, o ajustamento diádico de cada parceiro encontra-se
negativamente associado quer aos seus níveis de sintomatologia, quer aos do
parceiro. O ajustamento diádico de cada elemento encontra-se, ainda,
positivamente associado à QdV, quer do próprio, quer do parceiro, apresentando-
se a satisfação, a coesão e o consenso diádicos como importantes componentes da
QdV de ambos os companheiros. Alguns autores já tinham verificado um impacto
semelhante para as relações familiares e sociais no sentido lato do termo, quer
na QdV do doente (e.g., Connell et al., 2012; Hansson & Björkman, 2006),
quer na do elemento saudável (Angermeyer et al., 2006; Wang & Zhao, 2012).
Globalmente, os resultados obtidos no grupo de homens doentes reforçam o
pressuposto de que o funcionamento conjugal e a saúde mental estão solidamente
associados entre si (Baucom et al., 2012; Whisman, 1999, 2007; Whisman &
Baucom, 2012). Por sua vez, o padrão de associação encontrado no grupo de
mulheres doentes (cujos quadros clínicos prevalentes eram do foro depressivo)
sugere que estes casais poderão estar numa situação de maior vulnerabilidade,
ao não existir uma relação significativa entre os indicadores de ajustamento
relacionais e individuais. Estes resultados não são consistentes com os
reportados em estudos prévios com casais (e.g., Beach et al., 2003; Laurent et
al., 2009; Røsand et al., 2012; Whisman & Uebelacker, 2009). Face ao
exposto, a promoção da proximidade da díade de forma a ultrapassar a
adversidade poderá constituir um importante recurso de ajustamento. Por outro
lado, a ausência de associações significativas (tanto no GCMD bem como no GC)
poderá sugerir a presença de outras variáveis interpessoais que poderão
influenciar o padrão relacional em análise (e.g., vinculação no adulto,
copingdiádico). A sua exploração futura torna-se, assim, pertinente. As
questões do sexo do doente e/ou o tipo de perturbação diagnosticada também
poderão explicar os distintos padrões de associação encontrados, alertando-nos
para o facto de que, no campo das perturbações do humor, a promoção do
ajustamento conjugal possa ser considerada um objetivo prioritário.
Em suma, os resultados deste estudo apresentam evidência empírica acerca do
impacto negativo que os problemas de saúde mental têm no funcionamento
individual e conjugal dos membros do casal, assumindo-se mais explicitamente
uma perspetiva diádica. Devem-se esperar dinâmicas de ajustamento diferentes,
possivelmente em função das especificidades de cada população clínica, do sexo
do elemento doente e/ou da duração do quadro clínico ou ainda da interação
entre estas variáveis. A presença de efeitos cruzados ressalva a importância e
necessidade de, no âmbito de estudo das relações conjugais, se examinarem as
características intra-individuais bem como aquelas que existem entre os
parceiros (o casal como unidade de análise), colmatando uma lacuna
constantemente referida (Feeney, 2006; Whisman & Baucom, 2012; Whisman et
al., 2004). Assim, privilegiando uma perspetiva diádica e possibilitando a
comparação dos dados com um grupo de controlo, foram capturadas as
particularidades do ajustamento individual (considerando-se indicadores de
ajustamento "negativos" e "positivos") e conjugal de
cada elemento da díade face a um problema mental de um dos cônjuges. Procurou-
se ainda esclarecer sobre a associação entre aspetos relacionais e individuais,
neste contexto, embora mais estudos se afigurem como necessários nesta área de
investigação.
Os resultados do presente estudo deverão ser lidos no contexto de algumas
limitações. A principal limitação prende-se com o desenho transversal do estudo
que nos impede de realizar inferências acerca de relações de causalidade entre
as variáveis, devendo os resultados obtidos serem encarados com alguma
precaução. Dado o caráter temporal natural dos relacionamentos e da evolução
que a doença mental possa assumir, é importante que se repliquem estudos de
natureza longitudinal, para se estudarem padrões de desenvolvimento das
dinâmicas conjugais neste contexto. Dado o foco deste estudo em questões
íntimas do casal, os resultados poderão refletir alguma desiderabilidade social
e preservação da intimidade, não sendo possível garantir que o preenchimento do
protocolo de avaliação tivesse sido realizado de uma forma independente, como
instruído. Em relação à amostra, o método de seleção utilizado, a sua dimensão
e a heterogeneidade observada nas variáveis idade, escolaridade e duração da
relação conjugal colocam limitações quanto à extrapolação dos resultados para a
população, não obstante o controlo dos efeitos imputáveis a estas variáveis nas
análises estatísticas. Também a ausência de homogeneidade em termos das
condições clínicas prevalentes, do sexo do elemento doente e do tempo médio de
duração da perturbação diagnosticada, entre os grupos clínicos, pode ser
entendida como uma limitação. Assim, sugere-se que o estudo seja replicado em
grupos clínicos com amostras de maior dimensão e homogéneas nessas variáveis
(e.g., explorar o impacto que o mesmoquadro psicopatológico assume em função do
elemento doente ser homem vs.mulher), facilitando assim uma compreensão mais
exata do papel destas variáveis no ajustamento da díade. Ainda respeitante à
constituição dos grupos clínicos, recomendam-se estudos com casais em que
ambosos elementos estejam a passar por um problema de saúde mental, sendo
considerada uma variável importante no contexto de alguns quadros mentais
(e.g., perturbações pelo uso de substâncias). Sugere-se ainda que sejam
realizados estudos numa maior diversidade de perturbações mentais, dado que a
escassez de estudos noutras áreas é apontada como uma importante lacuna nesta
área (Whisman & Baucom, 2012).
Algumas ilações importantes do ponto de vista clínico podem ser retiradas deste
estudo, nomeadamente a importância dos profissionais de saúde mental estarem
vigilantes não só ao ajustamento individual e diádico do doente, bem como à
provável presença de prejuízos significativos nestas áreas no companheiro
saudável. Especificamente, tendo verificado que as mulheres tendem a ser mais
afetadas pela presença de doença mental no parceiro, estas poderiam beneficiar
de acompanhamento psicológico (Wittmund et al., 2002). A promoção de
estratégias e competências de copingnas companheiras de indivíduos com
problemas aditivos, por exemplo, poderá contribuir para a redução de distress
emocionalfrequentemente presente nestas mulheres (Cox, Ketner, & Blow,
2013; O'Farrell & Clements, 2012). Por sua vez, quando o parceiro
apresenta um ajustamento individual positivo (como observado nos parceiros de
mulheres doentes), este poderia assumir o papel de partner-assisted(Baucom et
al., 2009; Baucom et al., 2012), encorajando as companheiras a realizar
mudanças favoráveis (e.g., promover a ativação comportamental em casos de
depressão). Porém, uma vez que estes casais também apresentaram um baixo
ajustamento diádico, um trabalho primariamente dirigido ao casal poderia
facilitar a promoção de competências essenciais ao elemento saudável para que,
deste modo, as dificuldades emocionais possam ser trabalhadas em conjunto
(Baucom et al., 2012). De facto, tendo em conta o impacto negativo observado no
ajustamento diádico dos casais, na generalidade, os elementos da díade poderão
retirar vantagem de serem seguidos juntos em psicoterapia. São conhecidos os
benefícios tanto na redução da sintomatologia psiquiátrica bem como na melhoria
da qualidade relacional percebida (Barbato & D'Avanzo, 2008; Powers,
Vedel, & Emmelkamp, 2008). Tendo em conta os resultados obtidos, sublinha-
se, ainda, a relevância destas intervenções junto dos casais onde o elemento
doente é uma mulher, uma vez que poder-se-ão encontrar numa situação de maior
vulnerabilidade neste contexto. Por sua vez, a associação encontrada entre o
ajustamento conjugal (do próprio e do parceiro) e emocional nos casais onde o
elemento doente é o homem, reforça a importância da área conjugal ser promovida
num contexto de perturbação mental de um dos cônjuges e do parceiro ser
envolvido no processo terapêutico (Baucom et al., 2012; Cox et al., 2013;
Whisman & Baucom, 2012). Finalmente, destaca-se a importância de os
esforços clínicos se concentrarem também na avaliação e promoção da QdV, quer
do elemento doente, quer do elemento saudável, dado que a promoção da QdV do
parceiro também se poderá traduzir em melhorias ao nível do bem-estar emocional
manifestado pelo elemento doente (Wang & Zhao, 2012). Em suma, a
interligação que as demais repercussões negativas associadas aos problemas de
saúde mental adquirem na díade conjugal tem vindo a ser demonstrada. Partindo
do pressuposto de que os indivíduos funcionam psicológica e fisicamente melhor
quando envolvidos em relações íntimas percebidas como satisfatórias (Whisman
& Baucom, 2012), torna-se fundamental mais estudos nesta área para que a
prevenção e a intervenção possam ser pensadas em função da sua eficácia e
impacto positivo.
