EuPTHUHu0870-82312012000300008

Interacção terapêutica em momentos de ambivalência: Um estudo exploratório de um caso de insucesso Interacção terapêutica em momentos de ambivalência: Um estudo exploratório de um caso de insucesso Miguel M. Gonçalves*; Joana Loura*; António P. Ribeiro*; Eugénia Ribeiro*; Anita Santos**; Marlene Matos* *Universidade do Minho, Braga **Universidade do Minho, Braga, ISMAI, Maia Correspondência

ABSTRACT Change in psychotherapy occurs through the emergence and expansion of exceptions to the client's problematic functioning. However, these exceptions' potential to promote change may be aborted by the attenuation of their meaning, when the client devaluates, trivializes or denies them. When this process repeats itself throughout the therapeutic process, clients are facing ambivalence, since there is a recurrent oscillation between two opposite positions (innovation - return to the problematic functioning). The present exploratory study aims at describing the therapeutic interaction within moments in which ambivalence occurs in an unsuccessful case using the Therapeutic Collaboration Coding System. Results suggest that ambivalence emerges mainly as a response to an intervention in which the therapist challenges clients usual (i.e., problematic) perspective. Moreover, results suggest that the therapist tends to respond to client's ambivalence with a new challenge intervention which is generally followed by ambivalence or even invalidation from the client. Hence, when the therapist persists in challenging the client there is usually an escalation in clients' discomfort, expressed in the evolution of a ambivalence response towards an invalidation response.

Key-words:Ambivalence, Single case study, Therapeutic collaboration, Therapeutic failure.

Nos últimos 30 anos surgiu um movimento teórico na Psicologia que sugere que os seres humanos dão significado à sua experiência através da construção de auto- narrativas ou narrativas de vida. As auto-narrativas condensam significados acerca de nós próprios, dos outros, do passado recente ou remoto, mas também do futuro que antecipamos (Angus & McLeod, 2004; Gonçalves, Matos, & Santos, 2009; Hermans, 1996; McAdams, 1993; White & Epston, 1990). Esta concepção narrativa da significação humana tem também sido usada para dar sentido à mudança em psicoterapia (Angus & McLeod, 2004; Hermans & Hermans-Jansen, 1995; White, 2007; White & Epston, 1990). De acordo com esta perspectiva, quando os clientes mudam não se limitam a reduzir os seus sintomas, mas mudam também o modo como significam a sua realidade. Assim, coloca-se a hipótese de que a mudança sintomática em psicoterapia é tanto mais acentuada, quanto mais mudam as auto-narrativas dos clientes. De algum modo, todos os terapeutas sabem que as histórias são importantes em psicoterapia, dado que desde o começo da terapia os clientes contam histórias da sua vida aos terapeutas. E quando tal não acontece, como por exemplo quando os clientes se limitam a um discurso pobre, ou quando produzem um discurso descontextualizado dos acontecimentos (e.g., abstracto), os terapeutas esforçam-se por suscitar a memória auto biográfica e facilitar a elaboração de narrativas de vida.

Partindo destes pressupostos, uma questão pertinente, do ponto de vista teórico e clínico, é a de como mudam as auto-narrativas dos clientes em psicoterapia.

Dito de outra forma, quando os clientes se encontram aprisionados numa narrativa de vida problemática (e.g., desvalorização pessoal), como ocorre a transformação desta forma disfuncional de significação? Gonçalves e colaboradores (e.g., Gonçalves et al., 2009; Gonçalves, Ribeiro, Mendes, Matos, & Santos, 2011), partindo de uma perspectiva narrativa da mudança em psicoterapia (e.g., White, 2007; White & Epston, 1990), sugerem que as auto-narrativas problemáticas são transformadas através da emergência e expansão de excepções.Dito de outro modo, o cliente envolve-se em novas formas de agir, pensar, sentir ou relacionar-se que progressivamente desafiam o padrão problemático prévio. Neste processo, à medida que o que é novo vai sendo assimilado, as excepções transformam-se no novo padrão (i.e., nova auto- narrativa).

Gonçalves e colaboradores (2009) designam estas excepções por momentos de inovação(MIs). A investigação empírica prévia (Gonçalves et al., 2011) permitiu discriminar cinco tipos de MIs: MIs de acção, de reflexão, de protesto, de reconceptualização e de desempenho da mudança (ver Tabela_1).

Os MIs de acçãocorrespondem a comportamentos específicos que desafiam a narrativa problemática, isto é, a pessoa faz algo que não é congruente com a narrativa problemática. Os MIs de reflexãoenvolvem processos cognitivos que indicam a compreensão de algo novo que contraria a narrativa problemática. Os MIs de protestocorrespondem a um desafio, oposição ou crítica ao problema, envolvendo algum tipo de confrontação ou recusa dos pressupostos da narrativa problemática. Os MIs de reconceptualizaçãoenvolvem um processo meta-reflexivo, em que o cliente contrasta o passado (antes da mudança) com o presente e descreve o processo envolvido nessa transformação. Por fim, os MIs de desempenho da mudançaocorrem quando os clientes mencionam novos objectivos, experiências, projectos ou actividades em que aplicam novas competências adquiridas durante o processo de mudança (Gonçalves et al., 2011).

A partir da análise de diversas amostras de psicoterapia, com diferentes modelos terapêuticos (e.g., Gonçalves, Mendes, Ribeiro, Angus, & Greenberg, 2010; Matos, Santos, Gonçalves, & Martins, 2009; Mendes, Ribeiro, Angus, Greenberg, & Gonçalves, 2010), e tendo em conta o que emerge de comum na evolução dos MIs ao longo do processo terapêutico, foi construído um modelo heurístico de mudança em psicoterapia. De acordo com este modelo, nas primeiras sessões ocorrem, essencialmente, MIs de acção e de reflexão, sendo estes os primeiros indícios de que a mudança está a ocorrer. Subsequentemente, surgem MIs de protesto, embora em alguns casos este tipo de MIs possa surgir logo desde o começo da terapia. Estes MIs representam uma forte atitude de desafio da narrativa problemática, que pode emergir sob o formato de crítica ou expressão de assertividade e empowerment. Os MIs de reconceptualização emergem, principalmente, a partir do meio do tratamento e articulam o selfpassado (fortemente dominado pela narrativa problemática) com o selfpresente (que contém mudanças significativas), explicitando ainda como foi possível esta mudança. Enfatizámos anteriormente (e.g., Gonçalves & Ribeiro, 2012; Gonçalves et al., 2009) que estes MIs colocam o cliente numa posição de autoria da própria mudança. Depois da emergência dos primeiros MIs de reconceptualização, novos MIs de acção, reflexão e protesto ocorrem, validando deste modo as mudanças em curso. Os MIs de desempenho da mudança representam uma expansão para o futuro da mudança que está a ocorrer (ver Figura_1) (Gonçalves et al., 2009).

Um resultado claro da investigação empírica desenvolvida até ao momento é o de que a mera presença de MIs não é suficiente para que a mudança ocorra. Nos casos de insucesso, os MIs de acção, reflexão e protesto tendem a manter-se dominantes até ao término do processo terapêutico e os MIs de reconceptualização e desempenho da mudança têm uma presença muito reduzida, ou não existem de todo (Gonçalves et al., 2010; Matos et al., 2009; Mendes et al., 2010). Um outro estudo (Gonçalves, Ribeiro, Stiles, et al., 2011) sugere que, para além das diferenças já referidas, nos casos de insucesso os MIs são frequentemente alvo de processos de atenuação do seu potencial de mudança.

Estes processos podem envolver a trivialização, negação ou minimização do MI por parte do cliente, verificando-se assim um abortamento do potencial inovador do MI, em que depois da emergência do MI, o cliente volta a enfatizar o poder da narrativa problemática na sua vida. Os clínicos conhecem bem este fenómeno, presente, por exemplo, nas respostas contra-fóbicas dos ansiosos ou nos desejos irrealistas de felicidade sem constrangimentos dos deprimidos (e.g., Watzlawick, Fisch, & Weakland, 1974). Sugerimos anteriormente (Gonçalves, Ribeiro, Stiles, et al., 2011) que nos casos de insucesso os MIs poderiam funcionar como uma espécie de válvula de escape para a opressão criada pela auto-narrativa problemática, criando uma expectativa de mudança no cliente.

Contudo, logo que estes MIs emergem são atenuados, reduzindo-se assim a ameaça provocada pela novidade (Gonçalves & Ribeiro, 2012; Ribeiro & Gonçalves, 2010)1. Esta oscilação entre os MIs e a sua atenuação é obviamente um processo de ambivalência. Arkovitz e Engle (2007) descrevem um processo semelhante, designado por ambivalência resistente. Tal corresponde a comportamentos, normalmente acompanhados por afecto negativo, em que o cliente "(...) express some desire to change, believe that change will improve their lives, believe that effective strategies are available, have adequate information about executing those strategies, but nonetheless do not employ them sufficiently for change" (p. 172) (ver Figura_2).

Sendo o processo de ambivalência face à emergência de novidade narrativa um processo intrapessoal, quando ocorre no contexto terapêutico ele não está desligado da qualidade do processo interactivo que se desenvolve entre o terapeuta e o cliente. Assim, importa olhar para o processo de ambivalência no contexto intersubjectivo em que o mesmo ocorre - a interacção terapêutica. Ribeiro, Ribeiro, Gonçalves, Horvath e Stiles (2011) sugerem que as respostas de ambivalência por parte dos clientes podem indicar que a intervenção terapêutica excedeu a capacidade do cliente para integrar novidade, que apesar de começar por validá-la, acabou por se proteger, invalidando posteriormente a mesma intervenção.

O presente estudo procura responder a duas questões centrais: (1) de que modo responde o terapeuta à emergência de ambivalência e; (2) de que modo esta resposta dificulta ou, pelo contrário, facilita a resolução da ambivalência.

Recorremos ao Sistema de Codificação de Colaboração Terapêutica (SCCT; Ribeiro, Ribeiro, Gonçalves, Horvath, & Stiles, in press) para analisar um caso de insucesso de terapia narrativa (White & Epston, 1990), seleccionado de uma amostra de um estudo anterior (Matos et al., 2009), que apresenta uma reduzida presença de MIs e um elevado número de MIs com atenuação. O SCCT é uma metodologia de análise qualitativa que permite micro-analisar a interacção terapêutica, momento-a-momento. Ribeiro e colaboradores conceptualizam a intervenção terapêutica como envolvendo duas componentes: compreensãoda perspectiva adoptada pelo cliente num dado momento (podendo, pois, centrar-se no problema ou num MI) e desafioda mesma. Este sistema de codificação atende, ainda, à resposta do cliente, propondo três categorias: validação(quando o cliente aceita a intervenção do terapeuta), invalidação(quando o cliente rejeita a intervenção do terapeuta) e ambivalência(quando o cliente aceita a intervenção, rejeitando-a posteriormente na mesma fala, ou vice-versa). O SCCT permite, assim, perceber se na sequência de um MI seguido de atenuação, o terapeuta responde com compreensãoou desafio, aferindo o impacto destas intervenções, a partir da resposta do cliente (i.e., validação, invalidaçãoou ambivalência).

MÉTODO Cliente Maria (nome fictício) pertence a uma amostra de mulheres vítimas de violência conjugal (Matos et al., 2009; cf. Santos, Gonçalves, & Matos, 2010, para uma descrição detalhadas deste caso), tendo sido recomendada para terapia por uma instituição de vítimas de crime. Era uma operária reformada com 47 anos de idade que provinha de uma família de nível socioeconómico baixo. A mãe morreu quando tinha 6 anos e o pai maltratou-a fisicamente durante a infância. A cliente encontrava-se casada há 20 anos, tendo dois filhos rapazes, de 10 e de 16 anos. A cliente não mantinha uma boa relação com o filho mais velho, o que a levava a sentir-se "má mãe". O marido de Maria, Luís, estava fisicamente debilitado, mas desde os primeiros anos do casamento tinha- a violentado sexual e psicologicamente. Este caso foi considerado um insucesso dado que o sofrimento psicológico, avaliado através do BSI (Brief Symptom Inventory, Derogatis, 1993; versão Portuguesa de Canavarro, 2007), se manteve elevado ao longo do tratamento. Para além disso, não houve mudanças significativas no padrão de vitimação.

Terapeuta e a terapia A Maria foi atendida por uma terapeuta, Mestre em Psicologia, especialidade em Psicologia da Justiça, que se encontrava a frequentar o Doutoramento em Psicologia, especialidade em Psicologia da Justiça, e tinha cinco anos de experiência em psicoterapia com mulheres vítimas de violência. A Maria frequentou terapia individual durante 15 sessões (sendo as 4 primeiras semanais e as restantes quinzenais) e e uma de follow-upapós 6 meses, disponibilizadas gratuitamente num serviço de atendimento universitário. O tipo de terapia utilizada foi desenvolvido a partir do modelo narrativo de White e Epston (1990), tendo as sessões psicoterapêuticas sido supervisionadas, para facilitar a adesão aos princípios da terapia narrativa (Matos et al., 2009). O referido modelo envolve (cf. Gonçalves, 2008; White, 2007) a externalização do problema (o que implica convidar o cliente a imaginar os problemas como sendo algo separado de si mesmo), a identificação e questionamento dos pressupostos culturais e sociais que suportam o abuso conjugal; a identificação e expansão de resultados únicos (equivalente ao que acima designamos por MIs), com o objectivo de criar novidade face ao problema previamente externalizado; e a consolidação da narrativa alternativa através da validação social, tornando a mudança mais visível e alicerçada.

Medidas Sistema de Codificação dos Momentos de Inovação.O Sistema de Codificação dos Momentos de Inovação(SCMI; Gonçalves, Ribeiro, Mendes, et al., 2011) é um método qualitativo de análise de dados aplicável a estudos que pretendem compreender o processo de mudança, por recurso ao conceito de MI. Aplica-se ao discurso terapêutico gravado em vídeo/áudio ou através da transcrição das sessões (Gonçalves, Ribeiro, Mendes, et al., 2011).

O SCMI exige que a codificação seja realizada por dois juízes que tenham previamente sido treinados no sistema de codificação. No fim deste processo de treino, que dura várias semanas e implica a codificação de sessões terapêuticas, a fidelidade dos juízes é estabelecida através do Kappa de Cohen.

Quando este é superior a .75, o juiz é considerado apto para codificar novos materiais de investigação. De seguida, os codificadores familiarizam-se com os dados que irão analisar, através da leitura, visualização/audição do material.

Posteriormente, os juízes definem consensualmente as dimensões da narrativa problemática para cada caso específico (e.g., desvalorização pessoal, reduzida assertividade), o mais próximo possível do discurso do cliente. Esta definição da narrativa problemática vai permitir identificar posteriormente os MIs por contraste (e.g., momentos em que o cliente recusa a auto-desvalorização ou é assertivo).

Após esta análise, é possível calcular a saliência dos MIs da sessão, que corresponde à propor ção de palavras que cada MI ocupa em relação ao total de palavras da sessão. Em cada sessão, é calculada a saliência dos cinco tipos de MIs, assim como a saliência total dos MIs, através da soma das saliências dos cinco tipos de MI para aquela sessão. Finalmente, a saliência do caso em análise é obtida pela média das saliências de todas as sessões (Gonçalves, Ribeiro, Mendes, et al., 2011).

Uma vez que o material é codificado independentemente, permite o cálculo da fidelidade. A fidelidade da saliência global é calculada através da percentagem de acordo, enquanto a fidelidade em relação aos cinco tipos de MIs é calculada através do Kappa de Cohen. De notar que a codificação independente de cada sessão é seguida de uma reunião para avaliar a fidelidade do procedimento de codificação e as diferenças na codificação, que são resolvidas por consenso e sujeitas a um processo de auditoria (Ribeiro, Ribeiro, & Gonçalves, 2010).

Sistema de Codificação do Retorno ao Problema.O processo de atenuação dos MIs previamente descrito pode ser identificado empiricamente através da presença de Marcadores de Retorno ao Problema(MRP). Estes marcadores emergem logo a seguir a um MI e sugerem que o MI foi desvalorizado, trivializado ou negado pelo cliente. Se, por exemplo, o cliente refere "Eu sinto-me muito mais capaz de lidar com as dificuldades (MI), mas na verdade não acredito que consiga mudar", o masindica que o cliente de algum modo negou o MI previamente elaborado, corres pondendo a última parte da frase a um MRP. A codificação dos MRP exige a codificação prévia com o SCMI, de modo a que os MIs estejam claramente identificados. Assim, a tarefa do juiz é somente decidir se cada MI apresenta ou não um MRP.

Da mesma forma que o SCMI, a codificação dos MRP exige dois juízes treinados, que codificam os materiais de modo independente. O processo de treino é análogo ao atrás descrito para o SCMI. Do mesmo modo, a fidelidade (do juiz e de cada caso) é calculada através do Kappa de Cohen. Importa clarificar que a codificação independente de cada sessão é seguida de uma reunião para avaliar a fidelidade do procedimento de codificação e as diferenças na codificação, que são resolvidas por consenso e sujeitas a um processo de auditoria.

Sistema de Codificação da Colaboração Terapêutica.O Sistema de Codificação de Colabora ção Terapêutica(SCCT; Ribeiro, Ribeiro, & Gonçalves, 2010; Ribeiro, Ribeiro, et al., 2011) resulta da aplicação da noção de Zona de Desenvol vimento Proximal2 de Vygotsky (1978) à co-construção da mudança em psicoterapia (cf. Leiman & Stiles, 2001, para uma primeira aplicação deste conceito à psicoterapia). A zona de desenvol vimento proximal terapêutica(ZPD- T) é definida como o intervalo entre o nível de desenvolvi mento actual do cliente (i.e., a sua perspectiva habitual acerca da realidade) e o seu nível de desenvolvimento potencial, definido como a possibilidade de transformar esta perspectiva em colaboração com o terapeuta. Os autores concebem a mudança em psicoterapia como ocorrendo ao longo deste continuumdesenvolvimental. À medida que as mudanças vão ocorrendo, a ZDP-T evolui, na medida em que o que antes se situava no nível potencial se situa agora no nível actual, i.e., as novidades outrora desafiadoras são acomodadas (Ribeiro, Ribeiro, et al., 2011; ver Figura 3).

O SCCT (Ribeiro, Ribeiro, & Gonçalves, 2010) é um método qualitativo de análise da colaboração terapêutica a partir de transcrições. A codificação de cada sessão com o SCCT deve ser realizada por dois juízes independentes, sem qualquer conhecimento sobre o resultado do caso (sucesso ou insucesso). A codificação independente de cada sessão é seguida de uma reunião para avaliar a fidelidade do procedimento de codificação (Kappa de Cohen) e as diferenças na codificação, que são resolvidas por consenso e sujeitas a um processo de auditoria (Ribeiro, Ribeiro, & Gonçalves, 2010).

A unidade de análise do SCCT corresponde a cada fala do cliente ou do terapeuta. O investigador deve avaliar a presença de um marcador de (a) compreensão(e.g., reflexão, confirmação) ou de (b) desafio(e.g., confrontação, interpretação) em cada fala do terapeuta (ver Tabela_2):

a) Na compreensão, o terapeuta procura perceber e explorar a perspectiva do cliente (pode ser centrada na narrativa problemática ou num MI).

b) No desafio, o terapeuta tenta reconstruir com o cliente formas alternativas e mais adaptativas de funcionamento, desafiando, para isso, a perspectiva habitual do cliente (Ribeiro, Ribeiro, & Gonçalves, 2010).

Para a resposta do cliente, o investigador tem que avaliar, em cada fala, marcadores de validação, de invalidaçãoou de ambivalência(ver Tabela_3):

a) A validaçãoverifica-se quando o cliente aceita a intervenção do terapeuta, o que indica que ambos se encontram na ZDP-T. Se o cliente confirmar ou der informação, significa que está a responder com segurança. Se o cliente reformular a sua perspectiva ou a expandir, significa que está a responder com risco tolerável, uma vez que não só valida a intervenção do terapeuta, como acrescenta ou elabora um MI. A resposta de validação pode significar que o cliente e o terapeuta estão no mesmo nível da ZDP-T ou que um deles está num nível à frente do outro, mas ambos estão dentro da ZDP-T.

b) A invalidaçãoverifica-se quando o cliente não concorda com a intervenção do terapeuta, transmitindo-o de forma mais ou menos directa. Isto é, pode fazê-lo dizendo "Não concordo" ou adoptando um discurso vago ou circunstancial, entre outras possibilidades. Caso o cliente tenha invalidado a intervenção do terapeuta, o codificador tem de analisar se o cliente respondeu com desinteresseou risco intolerável. A resposta de desinteresseocorre quando o terapeuta trabalha atrás da ZDP-T, uma vez que o cliente demonstra que a abordagem do terapeuta acerca de um assunto é redundante, podendo demonstrar-se aborrecido e desinteressado. A resposta de risco intolerávelà intervenção terapêutica ocorre quando as significações partilhadas pelo terapeuta ultrapassam a ZDP-T e atingem uma zona onde o cliente terá tendência a resistir à novidade para manter a sua coerência interna (Ribeiro, Ribeiro, & Gonçalves, 2010) (ver Tabela_2).

c) A ambivalênciaverifica-se quando o cliente dá uma resposta que inclui simultaneamente marcadores de validaçãoe invalidação. Este tipo de resposta sinaliza que a intervenção do terapeuta se encontra no limite da ZDP-T. Como se pode ver na Figura_3, este sistema pressupõe a existência de duas formas distintas de ambivalência, uma que corresponde ao processo de atenuação de MIs, atrás descrito, e uma outra em que o processo oposto ocorre, isto é, o cliente começa por se centrar no problema e depois acaba por elaborar um MI. Neste estudo, analisamos unicamente o primeiro tipo de ambivalência que indica que a intervenção do terapeuta está no limite da tolerância do cliente para integrar novidade.

A partir desta codificação, é possível dividir a sessão em diferentes tipos de interacção terapêutica: dentro da ZPD-T (em que o cliente valida a intervenção do terapeuta), fora da ZPD-T (em que o cliente invalida a intervenção do terapeuta) ou no limite da ZPD-T (em que o cliente demonstra ambivalência) (ver Anexo_1 para exemplos de intervenções do terapeuta e de respostas do cliente).

Procedimentos dos estudos anteriores Codificação dos MIs com os SCMI.Este caso foi previamente codificado com o SCMI (ver Anexo_2) no estudo de Matos et al. (2009). Descrevemos aqui parte desse procedimento e remetemos o leitor para a descrição original do estudo para obtenção de mais detalhes. Dois codificadores independentes visualizaram as gravações do presente caso e definiram, consensual mente, as dimensões da narrativa problemática da Maria. Na Tabela_4 encontra-se a definição dos problemas e exemplos de MIs apresentados pela Maria ao longo das sessões.

Seguidamente, os MIs presentes nas transcrições das sessões da Maria (excepto as sessões 8 e 9 que, devido a problemas técnicos na gravação, não foram transcritas) foram identificados de forma independente e sequencial, por dois juízes treinados no SCMI. O juiz A não conhecia o resultado terapêutico e codificou todas as sessões. O juiz B apenas codificou 30% das sessões (sessões 1, 4, 8, 12,15e a de follow-up), para efeito de cálculo da fidelidade inter- juízes. A percen tagem de acordo na saliência total dos MIs foi de 80%. A fidelidade relativamente à distinção dos diferentes tipos de MIs, calculado pelo Kappa de Cohen foi elevada (.81), pelo que a análise foi baseada na codificação do juiz A.

Identificação dos MIs com MRP durante as sessões.Num segundo estudo (Gonçalves, Ribeiro, Stiles, et al., 2011), foram identificados os MRP na amostra de que faz parte este caso. Remetemos de novo o leitor para este estudo para obtenção de todos os detalhes deste procedimento e aqui limitamo-nos a sumariar os aspectos mais importantes. A codificação dos RPM foi, à semelhança da codificação dos MIs, realizada independente e sequencialmente por dois codificadores treinados, de acordo com o Manual do Sistema de Codificação de Marcadores de Retorno ao Problema(Gonçalves, Ribeiro, Santos, Gonçalves, & Conde, 2009). Neste caso, contudo, os dois juízes codificaram 100% da amostra (i.e., ambos analisaram os 114 MIs previamente identificados). Após a codificação de cada sessão, os juízes reuniram-se, no sentido de verificar as diferenças na sua codificação (que eram resolvidas por consenso) e de calcular o acordo inter-juízes. A fidelidade na identificação dos MRP, avaliado através do Kappa de Cohen, foi de .93. A identificação dos MRP, realizada no estudo prévio, permite no actual estudo identificar as fases de ambivalência.

Procedimentos do presente estudo Selecção das fases de ambivalência.Consideramos que as fases de ambivalência se iniciam com a intervenção prévia da terapeuta à emergência de um MIs com MRP e terminam com uma mudança de tópico. Para tal, seguimos as linhas de orientação propostas por Angus, Levitt e Hardtke (1999), que definem que uma mudança de tópico ocorre quando o assunto das falas anteriores muda durante a sessão. Tal pode implicar uma mudança de domínio(introdução de um assunto com conteúdo diferente do anterior) ou uma mudança de faceta(elaboração mais detalhada de diferentes aspectos de uma área de conteúdo mais geral). Assim, dois juízes começaram por ler todas as interacções terapeuta-cliente. Em seguida, foi identificado em conjunto sequencial mente o tópico do episódio de MI com MRP que dá início à fase de ambivalência, onde era definido um tópico para o MI e respectivo retorno (e.g., desejo/incapacidade de sair de casa). Finalmente, foi acordado onde devia acabar a fase de ambivalência pela mudança de tópico.

Micro-análise das fases de ambivalência.Para micro-analisar as fases de ambivalência, recorremos ao SCCT (Ribeiro, Ribeiro, & Gonçalves, 2010), codificando as intervenções da terapeuta durante cada fase de ambivalência e as respostas da cliente. A codificação das fases de ambivalência também foi realizada sequencialmente e de forma independente por dois juízes previamente treinados no SCCT.

Após a codificação de cada sessão com o SCCT, os juízes reuniram-se para verificar diferenças na codificação. Quando havia desacordos, os episódios eram definidos por consenso. Cada versão do consenso foi revista por um auditor externo, também co-autor do SCCT, que se reuniu com o par de juízes para discutir e dar feedbackacerca da mesma. Procedeu-se também à verificação da fidelidade do SCCT, através do cálculo do Kappa de Cohenpara a intervenção da terapeuta e para a resposta da cliente. A média dos valores do Kappa de Cohené de .95, quer para as intervenções da terapeuta, quer para as respostas da cliente.

Análise do padrão da interacção terapeuta-cliente ao longo das fases de ambivalência.No sentido de analisarmos o padrão de interacção terapeuta-cliente durante as sessões, recorremos ao State Space Grids(SSG; Lewis, Lamey, & Douglas 1999; Lewis, Zimmerman, Hollenstein, & Lamey, 2004), um método de análise de dados utilizado na psicologia do desenvolvimento e que já foi usado para análise processual de sessões terapêuticas (e.g., Ribeiro, Bento, Salgado, Stiles, & Gonçalves, 2011). O SSG permite estudar duas sequências temporais sincronizadas de variáveis categoriais ou ordinais (Lewis et al., 1999, 2004), necessárias para representar um sistema dinâmico com um número limitado de estados possíveis. O estado de um sistema num determinado momento é definido pela posição das duas variáveis. O número total de estados possíveis do sistema designa-se de state space, que é representado por uma matriz onde as categorias das variáveis são representadas no eixo xe no eixo y. Assim, cada célula na matriz corresponde a um estado possível do sistema. Para produzirmos SSGs para as fases de ambivalência encontradas em cada sessão, recorremos ao GridWare, um softwaredesenvolvido por Lamey, Hollenstein, Lewis e Granic (2004), que permite representar as interacções dinâmicas entre cliente e terapeuta. Para cada grelha, correspondente a cada sessão de terapia, foram introduzidas três variáveis. Duas delas eram categoriais e correspondem à intervenção da terapeuta, colocada no eixo y, e à resposta da cliente, colocada no eixo x.

Assim, um estado no presente estudo corresponde a um episódio definido pelo SCCT. A terceira variável é contínua, correspondendo ao número de palavras de cada interacção terapêutica no contexto das fases de ambivalência por nós codificada e é representada pelo tamanho dos pontos presentes em cada célula (ver Figura_4). O ponto sem preenchimento representa a primeira interacção, que no presente estudo se encontrava sempre numa célula em que a resposta da cliente tenha sido ambivalente. Esses pontos são ligados por linhas com setas, que representam a evolução do diálogo terapêutico (Lewis et al., 1999).

Apesar de ser possível verificar uma grande quantidade de estados, os sistemas ocupam normalmente apenas um número limitado, num dado intervalo temporal. Os sistemas tendem a persistir e estabilizar em certos estados, designados atractorese que no presente estudo corres pondem às interacções terapêuticas do SCCT mais estáveis e salientes em cada fase de ambiva lência (Lamey et al., 2004). Para identificarmos os atractores, recorremos ao método winnowing(Lewis et al., 1999), que define o atractor como uma célula ou grupo de células responsáveis por 80% da heterogeneidade da grelha. A heterogeneidade é calculada, em primeiro lugar, para cada célula visitada (i.e., na qual exista um ou mais eventos) com a fórmula [d2/(D/n)], em que dcorresponde ao número de palavras da célula, Dao total de palavras na grelha, e nao número de células visitadas na grelha. Seguidamente, calcula-se o valor total da grelha com a fórmula [nΣ(c)/n], em que cequivale ao valor de heterogeneidade de cada célula, e nao número de células visitadas. Este processo é repetido, começando a análise sempre a retirar o valor da célula com menor duração de toda a grelha.

Esta análise termina quando o valor da heterogeneidade é igual ou menor a 20%, o que significa que as células que persistiram correspondem aos atractores.

RESULTADOS Resultados dos estudos anteriores Saliência dos MIs nas sessões da Maria.Sumariamos, de seguida, os resultados da emergência dos MIs (cf. resultados completos em Matos, Santos, Gonçalves, & Martins, 2009). A análise da média da saliência dos MIs permitiu verificar que os MIs de Protesto (2,9%) e de Reflexão (1,7%) foram os que apresentaram maior saliência. Corresponderam também aos MIs presentes desde a primeira sessão, com uma tendência crescente ao longo da terapia. Os MIs de Reconceptualização (0,21%), Acção (0,14%) e Desempenho da Mudança (0,11%) foram os menos frequentes. O primeiro tipo ocorreu apenas na sessão 13 e na de follow-up, enquanto os últimos emergiram somente na de follow-up. Este padrão de emergência de MIs é típico do insucesso terapêutico, em que a saliência global é reduzida (nesta amostra o valor médio do insucesso é 5,38 (DP=1,79), o que contrasta com um valor médio de 10,76 (DP=4,84) no sucesso) e os MIs de reconceptualização e de desempenho da mudança estão quase ausentes.

MIs com Marcadores de Retorno ao Problema (RPM).De seguida, sumariamos os resultados do retorno ao problema (cf. Gonçalves, Ribeiro, Stiles, et al., 2011, para uma análise mais completa dos resultados). Dos 114 MIs identificados, 68 foram codificados com MRP, o que significa que em mais de metade dos MIs existe uma atenuação dos mesmos através do retorno ao problema.

Esta quantidade de MIs com MRP durante as sessões é análoga ao verificado nos casos de insucesso previamente analisados (M=42.00; DP=21.76).

Resultados do presente estudo Características gerais das fases de ambivalência.Nas sessões do presente caso, foram identificadas 25 fases de ambivalência, isto é, fases que começam numa intervenção da terapeuta à qual se segue um MI com retorno ao problema3. Em cada uma das fases de ambivalência, ocorreram em média 20 interacções entre cliente e terapeuta, sendo que no mínimo ocorreram duas interacções e no máximo 58 interacções. A saliência de cada uma dessas fases por sessão variou entre 0.7% e 90.5%, sendo a média em cada fase de ambivalência de 22.4% da sessão (DP=21.70) (Figura_5).

No que concerne o início das fases de ambivalência, verificámos que em 23 dos 25 episódios4 este ocorre no contexto de uma intervenção de desafioda terapeuta (os restantes dois ocorreram no seguimento de uma compreensão centrada na novidade). Deste modo, a terapeuta encontra-se nestes 25 episódios mais próximo do nível de desenvolvimento potencial, enquanto a cliente está mais próxima do actual.

Resposta da terapeuta à ambivalência.Para perceber como lida a terapeuta com a emergência de ambivalência e qual o impacto das suas intervenções, analisámos a interacção terapêutica subsequente à primeira interacção das fases de ambivalência (ver Figura_6). Verificou-se que em 19 das 25 fases de ambivalência, a intervenção terapêutica subsequente à primeira interacção foi o desafio.Em 14 das 19 intervenções de desafio, este foi seguido de uma resposta de risco intolerável, o que indica que a intervenção da terapeuta se situava fora ZDP-T. Em apenas 4 dos 25 episódios a terapeuta encontrava-se no mesmo nível da cliente na ZDP-T (ver Figura_7), com interacções de compreensão centrada no problema-segurança.

Interacções terapêuticas no final das fases de ambivalência.Verificámos que em 20 das 25 fases de ambivalência, na última interacção terapêutica a terapeuta encontrava-se à frente da cliente na ZDP-T (13 interacções de desafio-risco intolerável, 5 de desafio-ambivalênciae 2 de desafiosegurança), e apenas em cinco destas ambas se encontravam dentro do mesmo nível na ZDP-T (ver Figura 8).

Atractores na interacção terapêutica.As interacções terapêuticas do SCCT identificadas nas fases de ambivalência que se afiguram como os mais centrais, estáveis e salientes correspondem, no presente estudo, aos atractores, calculados através do SSG (ver as grelhas do SSG com os atractores identificados em cada sessão no Anexo_2). Se considerarmos todos os atractores encontrados durante as fases de ambivalência presentes nas sessões da Maria, verificou-se que a maior concentração de atractores (69%) correspondia a interacções terapêuticas em que a terapeuta se situava à frente da cliente na ZDP-T (i.e., desafio-segurança, desafio-ambivalênciae desafiorisco intolerável). Somente em 26% dos atractores a terapeuta e a cliente se encontravam no mesmo nível na ZDP-T (i.e., compreensão do problema-segurança, compreensão da novidadesegurança, desafio-risco tolerável). Finalmente, apenas em 5% dos atractores a terapeuta se encontrava atrás da cliente na ZDP-T (i.e., compreensão da novidade-risco tolerável, compreensão do problema-risco tolerável) (ver Tabela_5).

DISCUSSÃO O caso da Maria caracteriza-se por uma baixa saliência de MIs e por uma elevada frequência de MRPs, o que vai de encontro aos resultados habitualmente obtidos com casos de insucesso (Gonçalves, Ribeiro, Stiles, et al., 2011). Isto significa que a Maria está fortemente ambivalente em relação à mudança: suscita novidades ao seu padrão de funcionamento habitual (MIs), mas regressa ao funcionamento habitual logo de seguida, provavelmente quando se apercebe das implicações das novidades na sua vida.

Um dos resultados mais interessantes deste caso é o facto das fases de ambivalência começarem com uma intervenção de desafiopor parte da terapeuta. Os resultados sugerem ainda que a interacção terapêutica que mais frequentemente se segue à emergência de ambivalência é o desafio, com subsequente invalidaçãopor parte da cliente. Temos, assim, em mais de metade dos episódios, uma transição de desafio-ambivalênciapara desafio-risco intolerável; o que sugere que a permanência do desafio aumenta a discrepância na ZPD-T entre a terapeuta (mais próximo do desenvolvimento potencial) e a cliente (mais próxima do desenvolvimento actual), com subsequente aumento de mal-estar na cliente.