Que integração em psicoterapia: Um estudo descritivo das práticas de
psicoterapeutas Portugueses
A integração em psicoterapia em Portugal
O movimento da integração em psicoterapia tem conhecido, em Portugal, nos
últimos anos avanços bastante significativos. Estes avanços têm sido levados a
cabo por um grupo de psicoterapeutas e investigadores, designadamente pelo
contributo de Vasco (1999, 2008; Vasco, Santos, & Silva, 2003).
Segundo um estudo desenvolvido por Vasco (1999), pode dizer-se que as
orientações teóricas mais comuns em Portugal são a analítica/dinâmica e a
cognitiva/comportamental, com uma representa tividade de cerca de 30% para cada
uma. Existe uma menor percentagem de psico terapeutas, cerca de 11%, que usam
modelos teóricos de cariz sistémico e humanista (designada mente, Rogerianos).
Ainda, estima-se que existem cerca de 18% de psicoterapeutas que se identificam
como integrativos, combinando diferentes orientações: cognitivo-comportamental/
/humanística (13.22%); psicodinâmica/sistémica (11.5%); cognitivo-
comportamental/sistémica (10.4%); e psicodinâmica/humanística (9.3%).
Ainda num estudo levado a cabo por Vasco, Santos e Silva (2003) sobre as
características dos psicoterapeutas portugueses, com uma amostra de 190
participantes, estes constataram que a orientação teórica mais frequente foi a
cognitiva-comportamental (30.2%), seguida, de perto, pela analítica-
psicodinâmica (29.1%), e pela ecléctica (i.e., integração ao nível das
técnicas; 18.1%). Neste estudo um menor número de psicoterapeutas referiu ser
sistémico (11.5%) e humanista (11%). Esta investigação revelou que a prática
psicoterapêutica se efectua principalmente em contexto liberal, com uma média
de 14 pacientes semanais que se situam, em média entre os 20 e os 49 anos.
Vasco, Santos e Silva (2003, p. 493) traçaram o perfil do psicoterapeuta
português da seguinte forma: "(...) é do sexo feminino, tem formação pós-
graduada com uma duração de cinco anos, de orientação essencialmente
psicodinâmica ou cognitiva, fez terapia pessoal, considerando-a muito
importante para a prática clínica, exerce em regime liberal, na modalidade
individual ou familiar, e os seus pacientes são maioritariamente adultos (entre
os 20 e os 50 anos) com sintomatologia ligeira ou grave". Estes autores
chamam a atenção para o facto que, se tomarmos como termo de comparação um
estudo anterior sobre as características dos psicoterapeutas portugueses
(Vasco, 1994), existem algumas diferenças dignas de destaque: "(...) o
aumento significativo do número absoluto de terapeutas; o aumento da
desproporção entre terapeutas femininos e masculinos - maior número de
terapeutas do sexo feminino; um maior número de terapeutas psicólogos,
comparativamente às outras profissões; um aumento do tempo de treino formal; um
aumento do número de terapeutas em supervisão; um aumento do número de
terapeutas que recorre a terapia pessoal; um aumento do tempo médio de
experiência dos psicoterapeutas; um aumento do número de terapeutas em prática
privada; e um aumento do número de terapeutas que se consideram
integrativos" (Vasco, Santos, & Silva, 2003, p. 493).
Mais recentemente, Vasco (2008) afirmou que o número de psicoterapeutas que se
consideram integrativos em Portugal pode ascender a mais de 25%, dependendo da
forma como se define integração. Na sua investigação usando um critério
bastante exigente, obteve o valor de 18% (escolhendo valores acima de 3 numa
escala de 0-5, sendo que as orientações teóricas da mesma família não foram
consideradas separadamente, como a cognitivo-comportamental). Todavia, se o
critério não fosse tão rigoroso, este valor poderia situar-se por volta dos
80%. Sendo assim, pode-se afirmar que existe um interesse cada vez mais
florescente e uma maior aceitação das perspectivas integrativas em Portugal.
MÉTODO
Definição do problema e objectivos
A literatura especializada na área da integração em psicoterapia revela que há
uma aumento significativo do número de psicoterapeutas que se identificam como
integrativos ou eclécticos, ou que de algum modo fazem uso de técnicas e/ou
conceitos derivados de distintos modelos teóricos em psicoterapia. No entanto,
a revisão da literatura denota que o aumento do número de modelos integrativos
em psicoterapia foi igualmente significativo. Paralelamente, pouco sabemos
acerca da forma como estes psicoterapeutas integrativos efectivamente fazem
essa integração.
Simultaneamente, a literatura sobre investigação em psicoterapia das últimas
décadas tem salientado o papel das práticas baseadas na evidência, através do
enfoque nas intervenções suportadas por estudos empíricos (Chambless et al.,
1996; Nathan & Gorman, 2002; Roth & Fonagy, 2006). Nesse sentido, e em
seguimento à STS, Castonguay e Beutler (2005) propuseram um conjunto de
princípios de mudança empiricamente validados. Estes constituem um trabalho de
um conjunto de expertsque derivou dos princípios do modelo de selecção
sistemática, expandido para diferentes diagnósticos: perturbações depressivas,
ansiosas, de abuso de substâncias e de personalidade. Este trabalho recente
trouxe suporte quer para a ideia de que, independentemente da orientação
teórica, é possível extrair um conjunto de princípios com base empírica que
aumentam a probabilidade de benefícios para os pacientes; quer para a
importância de sistematizar a forma como adequar as intervenções aos pacientes
e às suas características diagnósticas e para além do diagnóstico.
Desta forma, o presente estudo tem como objectivo geral contribuir para o
aprofundamento da temática da integração em psicoterapia no que se refere à
exploração da forma como psicoterapeutas portugueses fazem uso de princípios de
mudança empiricamente validados, de forma a serem mais responsivos com cada
cliente. É o nosso objectivo compreender como é feita a integração pelos
psicoterapeutas portugueses; se é realizada de forma sistemática; e se é
baseada nos conhecimentos empíricos da investigação em psicoterapia respondendo
às características de cada paciente em particular.
Participantes
A presente amostra foi constituída por 65 participantes, dos quais 62 eram
psicólogos (95.5%), dois eram psiquiatras (3%) e uma participante era
assistente social (1.5%). Estes psicólogos, psiquiatras e assistentes sociais
exerciam a sua prática clínica na área metropolitana da Grande Lisboa e foram
contactados através das instituições onde trabalhavam, como hospitais, centros
de saúde e consultórios particulares; ou através das Sociedades ou Associações
de Psicoterapia onde receberam formação clínica específica ou treino
psicoterapêutico.
Da totalidade dos participantes, 48 (75%) eram do sexo feminino e 16 (25%) do
sexo masculino (um/a participante não identificou o sexo). A média de idades
dos participantes foi de 32 anos. Dos 65 participantes neste estudo, 33 eram
psicoterapeutas (51%), um participante era psicanalista (1.5%) e outro
assistente social (1.5%), sendo que os restantes se identificaram como
psicólogos clínicos. No que diz respeito às suas especialidades, pode-se
afirmar que 57 dos participantes eram da área de clínica, dois eram da área
forense mas com formação na área de clínica, e um dos participantes tinha
especialização na área da pedopsiquiatria. Nenhuma outra especialidade foi
identificada. Os participantes apresentaram um mínimo de experiência clínica de
6 meses (equivalente ao estágio académico) e um máximo de 20 anos, sendo que a
média de anos de prática foi de cinco anos e sete meses. Relativamente ao
treino dos participantes, 40 (62%) indicaram que se encontravam em treino e 25
(39%) referiram que não se encontram em treino. No que concerne à qualificação
académica, 57 (88%) referiu possuir uma licenciatura de 5 anos e 8 (12%) dos
participantes revelaram possuir o grau académico de mestrado com 7 anos de
formação. Dos 65 participantes neste estudo, 45 (69%) revelaram que pertencem a
sociedades e 20 (31%) referiram que não pertencem a qualquer sociedade ou
associação profissional.
Instrumento
O instrumento utilizado na recolha dos dados foi um questionário elaborado
neste estudo sobre as práticas dos psicoterapeutas portugueses constituído por
perguntas de resposta aberta e fechada. Este teve por base dois questionários
já largamente utilizados na literatura de investigação em psicoterapia.
A parte deste questionário referente à caracterização da amostra foi baseada no
"SPR Collaborative Research Network", criado e dinamizado por David
Orlinsky (ver Orlinsky & Ronnestad, 2004) na Universidade de Chicago e na
tradução do mesmo pelo grupo de investigação coordenado por Vasco e colegas
(2003), intitulado "Questionário Comum dos Psicoterapeutas". A
segunda parte do questionário, referente às práticas clínicas, foi desenvolvida
com base no questionário de Beutler, intitulado "STS Clinical Rating
Form" (Beutler & Harwood, 2000), recentemente adaptado por Moreira,
Gonçalves e Beutler (2005), denominado "Protocolo de Avaliação Clínica
(PAC-SST)".
No que concerne ao "Questionário Comum dos Psicoterapeutas", este
faz parte dum estudo internacional sobre a identidade e o desenvolvimento dos
psicoterapeutas, que vem sendo conduzido desde 1989 pelo "SPR
Collaborative Research Network" (CRN) da Society for Psychotherapy
Research. Este estudo foi utilizado em mais de 16 países no
"International Study of the Development of Pscychotherapists"
(Orlinsky & Ronnestad, 2004). Destacamos os estudos publicados em Portugal
e Espanha por Vasco e colegas (2003), e por Alonso, Ávila, Caro, Coscollá,
Rodriguez e Orlinsky (2006), respectivamente. Este questionário é de auto-
preenchimento e é composto por 440 itens, nos quais os psicoterapeutas
respondem a questões sobre aspectos relativos ao seu treino profissional,
experiência profissional, desenvolvimento como psicoterapeutas, terapia
pessoal, orientação teórica, desenvolvimento actual, prática actual, trabalho
terapêutico actual, características pessoais e opinião em relação à
psicoterapia em Portugal. No nosso estudo, apenas a secção referente aos dados
demográficos e à caracterização da orientação teórica.
No que respeita ao "Protocolo de Avaliação Clínica (PAC-SST)" (ver
Beutler & Harwood, 2000), adaptado por Moreira, Gonçalves e Beutler (2005),
este é constituído por 44 itens e é composto por várias secções, a saber: o
historial do paciente, o suporte social, o sofrimento e severidade subjectivos,
a complexidade do problema, a personalidade e estilo de coping, e por último, a
resistência do paciente.
Assim, relativamente ao instrumento utilizado para o nosso estudo, este foi
composto por 63 itens e apresentou na sua constituição uma primeira parte de
questões relativas aos dados demográficos, ao treino profissional, orientação
teórica e prática psicoterapêutica actual, que foram baseados no
"Questionário Comum dos Psicoterapeutas", adaptado por Vasco e
colegas (2003). O nosso objectivo nesta primeira parte do questionário foi a
caracterização da amostra. Para a identificação da orientação teórica do
psicoterapeuta, no presente e no passado, era colocada a pergunta "Até
que ponto orienta a sua prática terapêutica [actual/passada] por cada uma das
perspectivas teóricas seguintes?", colocando-se a possibilidade de
identificarem para cada orientação teórica o seu grau de identificação numa
escala de Likert de 0 (zero, correspondente a nada) a 5 (correspondente a
muito). As opões incluíam Psicanalítica/Psicodinâmica, Comporta mental,
Cognitiva, Humanista, Sistémica, Integrativa ou Ecléctica, bem como a
possibilidade de serem acrescentados outros modelos. A segunda parte do nosso
instrumento tinha como objectivo perceber se os psicoterapeutas fazem essa
integração de forma baseada nos conhecimentos empíricos da investigação em
psicoterapia respondendo às características de cada paciente em particular
- 13 itens a que chamados "escala de responsividade
integrativa" às características do paciente. Para tal, baseámo-nos no
"Protocolo de Avaliação Clínica (PAC-SST)", adaptado por Moreira,
Gonçalves e Beutler (2005), no sentido de construirmos questões fechadas e
abertas em que os participantes pudessem referir como têm em conta nas suas
intervenções psicoterapêuticas variáveis como o diagnóstico, o nível de
sofrimento subjectivo, o défice funcional, a sensibilidade interpessoal, a
complexidade do problema, a rede de apoio social, a resistência do paciente, o
estilo de coping, o estilo de vinculação, o estilo de comunicação, o estádio de
mudança e o insightdos pacientes. Em seguida apresentamos dois exemplos de
questões de resposta fechada: "Com que frequência considera o estádio de
mudança (fase de preparação para efectuar mudanças) do paciente na escolha das
intervenções psicoterapêuticas?"; e "Com que frequência considera o
estilo de vinculação (representações internas das relações significativas que
se reflectem nos comportamentos) do paciente na escolha das intervenções
psicoterapêuticas?". Estas questões de resposta fechada eram respondidas
numa escala de Likert, de 0 a 5, mantendo a consistência no estilo de resposta
com a primeira secção do questionário. Seguidamente a cada uma destas questões,
era apresentada uma pergunta aberta "De que forma considera o estádio de
mudança (...)?" ou "De que forma utiliza o estilo de vinculação na
escolha das suas intervenções?". No que diz respeito às questões de
resposta aberta, estas tinham um espaço para os participantes poderem escrever
as suas respostas, de acordo com a pergunta formulada.
O conteúdo e formulação dos itens integrantes da versão final do questionário
foram elaborados após o pré-teste de uma versão "piloto", junto de
uma população constituída por quinze profissionais (psicólogos e psiquiatras).
Por fim, essa versão foi apresentada a um conjunto de três expertsque a
criticaram, e só então a versão final foi elaborada.
Procedimento
Os questionários foram distribuídos em hospitais, centros de saúde,
consultórios particulares e Associações ou Sociedade de Psicoterapia, na região
metropolitana da Grande Lisboa. Cerca de 200 questionários foram distribuídos,
constituindo-se a taxa de resposta na ordem dos 32.5%. Aos participantes foi
pedido para assinalarem as suas respostas, fazerem um círculo na melhor
alternativa ou para elaborarem uma breve resposta escrita, sendo que não
existiam respostas certas ou erradas. A participação dos psicoterapeutas foi
voluntária, sendo assegurado o anonimato dos seus dados pessoais e das suas
respostas, de acordo com os códigos de ética e deontológicos internacionais
(APA, 2002; FEAP, 1995). Assim que os questionários estavam devidamente
preenchidos, o investigador era chamado aos locais de entrega dos mesmos para
proceder à sua recolha.
Os resultados quantitativos da medida foram analisados com recurso ao programa
de análise estatística SPSS. O processo de análise de dados qualitativos foi
feito através da análise de conteúdo (Bauer, 2000). Para esse efeito, todas as
respostas a perguntas abertas foram transcritas. A análise de conteúdo
pretendeu reduzir o texto a segmentos com significado. Desta forma, a análise
de conteúdo contém dois aspectos importantes: (1) um elemento de carácter mais
mecânico, que se prende com a divisão dos dados em unidades e sub-divisão ou
organização em categorias; e (2) um outro elemento de carácter mais
interpretativo, que envolve a determinação do significado destas categorias no
que diz respeito aos objectivos do estudo (Millward, 1995). As categorias de
informação foram derivadas de forma mista, isto é, por um lado, aberta à
informação que surgia a partir dos dados (i.e., transcrições) e, por outro
lado, guiada pela literatura. Assim, à medida que as respostas foram sendo
analisadas foram surgindo, através das respostas dos participantes, diversas
categorias que foram posteriormente listadas. Foi feita a descrição de cada
categoria, posteriormente as categorias comparadas entre participantes de forma
a perceber quais os temas mais reportados. Por fim, a contagem da frequência de
cada categoria foi realizada, seguindo uma metodologia de análise de conteúdo
quantitativa (Bauer, 2000).
RESULTADOS
Apresentam-se em primeiro lugar os resultados descritivos respeitantes à
orientação teórica identificada pelos participantes neste estudo (Tabela_1). A
maior parte referiu que se orienta actualmente por uma linha psicanalítica/
psicodinâmica, sendo que em segundo e em terceiro lugares se apresentaram as
linhas cognitiva e humanista, respectivamente, como sendo as mais utilizadas.
Como pode ser observado na Tabela_1, numa escala de 0 a 5, a média dos
participantes que referiram seguir actualmente uma orientação psicanalítica/
psicodinâmica foi 3.14. A média relativa ao modelo teórico psicanalítico/
psicodinâmico no início a sua carreira era 2.98. No que diz respeito à
orientação teórica cognitiva, esta obteve uma média actual de 2.91, enquanto a
orientação teórica humanista encontrou uma média de 2.56 As médias actuais mais
baixas foram encontradas na linha de orientação teórica comportamental (2.26) e
sistémica (1.89). Finalmente, no que concerne à média dos participantes que
referiram seguir actualmente uma orientação teórica integrativa/ecléctica, esta
foi de 3.21.
Dos participantes que referiram identificar a sua prática com cada orientação
acima do ponto médio da escala (i.e., 3-5), a maioria (77%) indicou pertencer a
uma sociedade. Designadamente, 72% dos participantes que subscreveram o modelo
psicodinâmico/analítico indicaram pertencer a uma sociedade, bem como 81% dos
comportamentais, 76% dos cognitivos, 77% dos humanistas, 82% dos sistémicos e
75% dos integrativos. Paralelamente, foi calculada percentagem de participantes
que referiram identificar a sua prática com cada orientação acima do ponto
médio da escala (i.e., 3-5) com o facto de se encontrar em formação. Assim,
verificou-se que 59% dos se identificaram bastante ou muito com o modelo
psicodinâmico/analítico, 56% dos comporta mentais, 57% dos cognitivos, 54% dos
humanistas, 52% dos sistémicos e 47% dos integrativos afirmaram encontrar-se em
formação pós-graduada.
A análise dos resultados em termos das intervenções reportadas pelos
psicoterapeutas iniciou-se através do estudo do próprio questionário e das suas
características psicométricas. A análise psicométrica dos 13 itens que
constituíram a escala de responsividade integrativa às características do
cliente revelou que o alfa de Cronbach foi 0.929. Este valor foi revelador de
uma excelente consistência entre os itens, sendo que as correlações entre cada
item e o total variaram entre 0.546 e 0.802.
Foram calculadas as médias e o desvio-padrão para cada um dos itens e para a
escala total de responsividade. Esses resultados são apresentados na Tabela_2.
Nesta tabela salientou-se o facto de que as variáveis que tiveram uma média
mais elevada (i.e., as que mais frequentemente são consideradas pelos clínicos)
foram o sofrimento subjectivo/ /sofrimento psíquico (3.56), o insight(3.50) e a
complexidade/cronicidade (3.31). As variáveis que tiveram as médias mais baixas
foram o Eixo I (1.97), o Eixo II (2.13) e o estilo de comunicação (2.64),
respectivamente. O total de responsividade de todos os itens foi 2.99, num
máximo de 5.
A questão referente à comparação entre grupos de psicoterapeutas que se
identificavam com diferentes orientações teóricas foi explorada através de
correlações. Este facto deveu-se à forma como a identificação com cada
orientação teórica foi avaliada, num contínuo entre 0 e 5, podendo incluir
simultaneamente elementos de várias escolas teóricas, ao contrário de outros
estudos onde a orientação teórica se avalia de forma categorial e mutuamente
exclusiva. Assim, sendo quer a variável "orientação teórica", quer
a variável "responsividade integrativa" de carácter contínuo, foi
estudada a sua associação através de correlações. Os resultados são
apresentados na Tabela_3.
De acordo com a Tabela_3, verificou-se que a identificação com a orientação
humanista estava positivamente associada à responsividade integrativa (r=.46,
p<.01). O mesmo foi encontrado para a identificação com a orientação
integrativa (r=.33, p<.01). Por outras palavras, quanto mais humanistas ou
quanto mais integrativos se identificavam os psicoterapeutas, maiores os seus
resultados no índice de responsividade ao paciente. Por seu lado, a
identificação com a orientação dinâmica ou analítica, comportamental,
cognitiva, e sistémica não se revelaram associadas de forma significativa com a
responsividade (r=.28, r=.29, r=.13, ns, respectivamente). Dito de outro modo,
psicoterapeutas que indicaram valores mais elevados na identificação com estas
orientações tiveram resultados muito variáveis na escala de responsividade, não
estando nem positiva, nem negativamente associados a esta.
A Tabela_3 revelou ainda a associação negativa e forte entre a identificação
com a orientação psicodinâmica ou analítica, e a identificação com outras
orientações teóricas, nomeadamente a comportamental (r=-.67, p<.01), a
cognitiva (r=-.64, p<.01) e a humanista (r=-.57, p<.01). Este resultado revelou
que os psicoterapeutas dinâmicos que participaram neste estudo tenderam a não
se identificar com as restantes orientações. Do mesmo modo, pode afirmar-se que
os psico terapeutas que subscreveram com valores mais elevados as orientações
comportamental, cognitiva e humanista revelaram identificar-se menos com a
orientação teórica analítica/dinâmica.
Um outro conjunto de modelos surgiu associado de forma positiva. Os
psicoterapeutas que reportaram valores mais elevados para a orientação
comportamental, cognitiva, humanista e sistémica revelaram identificar-se
significativamente também com os outros modelos (correlações entre r=.40 e
r=.88, p<.01). Contudo, estes psicoterapeutas não se identificaram
necessariamente como integrativos, sendo essa correlação não significativa.
Das respostas qualitativas dos clínicos, salientamos as referentes ao tipo de
integração efectuada pelos participantes. As respostas a essa questão foram
analisadas e são apresentadas na Tabela_4.
Evidenciou-se o facto de que 22 dos participantes (46%) que responderam à
questão (n=47) referiram que o tipo de integração que fazem das várias técnicas
terapêuticas depende do tipo de problemática e dos pacientes, e que o fazem
mantendo-se na mesma linha teórica. Dezoito (38%) dos participantes referiram
que a escolha das diferentes técnicas depende do tipo de problemática e dos
pacientes, mas que integram linhas teóricas diferentes, momento a momento em
terapia.
Por outro lado, dois psicoterapeutas (4%) referiram que a sua integração é
feita com base num "modelo único" e um terapeuta (2%) referiu que
integração é feita "com bom senso e com bom gosto".
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
O presente estudo procurou explorar e descrever a forma como uma amostra de
psicoterapeutas portugueses, na área metropolitana de Lisboa, integram
intervenções de diversos modelos psicoterapêuticos. O seu objectivo geral foi
investigar se a integração era feita de forma sistemática, responsiva às
características dos pacientes, e baseada na evidência empírica.
Em primeiro lugar, os dados revelam que a orientação teórica dos
psicoterapeutas foi bastante diversa, encontrando-se de um modo geral uma
semelhança entre a orientação identificada no início da prática clínica e na
experiência profissional actual. Contudo, a orientação comportamental foi a
única orientação teórica que revelou um aparente decréscimo no número de
participantes, entre a identificação do modelo teórico comportamental no
passado e no presente. Evidenciou-se também que, de todas as orientações
teóricas, o modelo integrativo/ecléctico foi o que se apresentou como sendo
mais utilizado actualmente pelos psicoterapeutas do nosso estudo, seguido dos
modelos psicodinâmico e cognitivo. Estes resultados encontram-se genericamente
em consonância com o estudo de Vasco, Santos e Silva (2003), à excepção do
facto de que, no nosso estudo, foi a orientação integrativa/ecléctica a mais
frequente. Os psicoterapeutas que mais se identificaram com a orientação
teórica dinâmica/psicanalítica foram os que indicaram orientar menos a sua
prática por outros modelos teóricos. Os psicoterapeutas que mais se
identificaram com a orientação comportamental, cognitiva, humanista e sistémica
referiram identificar-se com os outros modelos, mas foram os que menos
subscreveram o modelo dinâmico/psicanalítico. Estes dados são igualmente
consistentes com os resultados do estudo de Vasco (1992), no qual este autor
concluiu que "tomados em conjunto, os dados portugueses relativos às
combinações e tipo de eclectismo revelam que a amplitude do eclectismo
português é bastante limitada, dado que as combinações mais frequentes são
constituídas por perspectivas aparentadas" (Vasco, 1992, p. 267).
Salientamos, porém, que a identificação da orientação teórica dos
psicoterapeutas não assume, de nenhum modo, que estes constituam grupos
homogéneos. A visão desta complexidade e diversi dade de formas de exercer a
sua prática clínica é traduzida na própria forma como esta variável foi
avaliada, neste estudo e muitos outros (Alonso, Ávila, Caro, Coscollá,
Rodriguez, & Orlinsky, 2006; Orlinsky & Ronnestad, 2004; Vasco et al
2003), permitindo uma graduação da identificação, bem como identificações a
múltiplos modelos simultaneamente. Este facto é consistente, por exemplo, com
os resultados de estudos recentes que revelam que psicoterapeutas
cognitivocomportamentais (ver Malik, Beutler, Alimohamed, Gallagher-Thompson,
& Thompson, 2003) e psicoterapeutas dinâmicos e psicanalistas (ver Sandell,
Blomberg, Lazar, Carlson, Broberg, & Schubert, 2000) constituem grupos
heterogéneos e que fazem uso de um diversificado conjunto de técnicas.
Os psicoterapeutas que se identificaram mais com as orientações humanista e os
integrativa reportaram, de acordo com as suas respostas aos itens que compunham
o índice de responsividade, a ser mais responsivos às características do
paciente. Por seu lado, a identificação com a orientação dinâmica ou analítica,
comportamental, cognitiva, e sistémica não se revelou associada de forma
significativa com a responsividade. Por outras palavras, os psicoterapeutas que
mais se identificam com estas últimas orientações apresentam uma grande
variabilidade no que diz respeito à forma como adequam as suas intervenções a
cada paciente, existindo aqueles que fazem um ajustamento responsivo às
características dos pacientes e aqueles que não o fazem de forma habitual.
Neste estudo revelou-se que a maioria dos psicoterapeutas referiu que o tipo de
integração das várias técnicas terapêuticas depende do tipo de problemática e
dos pacientes, e que o fazem mantendo-se na mesma linha teórica. Uma
percentagem menor de terapeutas referiu que a escolha das diferentes técnicas
depende do tipo de problemática dos pacientes, integrando técnicas de modelos
de orientação teórica diferente, momento a momento em terapia. Este tipo de
integração é consistente com o "modelo de complementaridade
paradigmática" (Vasco & Conceição, s.d.).
De facto, tendo como referente os princípios de mudança em psicoterapia
baseados no modelo integrativo de selecção sistemática propostos por Beutler e
Harwood (2000), foram poucos os psicoterapeutas que mostraram fundamentar a
escolha das suas técnicas de intervenção em princípios validados por dados
empíricos.
Assim, relativamente à rede de apoio social, salienta-se que a maior parte dos
psicoterapeutas referiu que "a rede social traz benefícios para o
trabalho terapêutico", sem que explicassem de que forma. Como Beutler e
Harwood (2000) referiram, o prognóstico encontra-se positivamente relacionado
com o apoio social, e negativamente associado ao défice funcional.
De outro modo, também em relação à complexidade/cronicidade, nenhum terapeuta
referiu que a probabilidade ou magnitude de mudança podem ser aumentadas pela
utilização de múltiplos indivíduos (grupo, família, casal), sendo que apenas
alguns psicoterapeutas revelaram que esta variável pode ser genericamente
utilizada como preditor de mudança.
Por outro lado, relativamente ao défice funcional, pode-se afirmar que a maior
parte dos psico terapeutas estão em parte em consonância com Beutler e Harwood
(2000), pois afirmaram que utilizavam o défice funcional para determinar a
escolha das técnicas de intervenção, integrando modelos teóricos diferentes. De
facto, estes autores afirmaram que os pacientes com maior défice funcional
beneficiam de intervenções mais intensas e com mais modalidades de intervenção.
No que concerne ao estilo de coping, Beutler e Harwood (2000) afirmaram que
"a mudança é maior quando o equilíbrio relativo das intervenções favorece
o uso de técnicas dirigidas à elimi nação de sintomas ou aprendizagem de
competências com clientes externalizadores, ou, favorece o uso de técnicas
dirigidas para o insighte para a relação terapêutica com internaliza
dores". No nosso estudo, a maioria dos psicoterapeutas encontra-se
alinhada com este princípio, embora não na totalidade, pois referem a
utilização dos estilos de copingapenas para fazer o levantamento das
estratégias adequadas que o paciente usa, no sentido de as validar ou promover
(ou no seu inverso, no sentido da invalidação ou eliminação).
Em relação à variável resistência, alguns participantes no nosso estudo
indicaram a utilização desta variável para "ajustar a postura" do
psicoterapeuta, o que parece poder coadunar-se (embora de forma muito lata) com
o princípio de mudança que refere que a mudança terapêutica é maior quando a
directividade do terapeuta e das intervenções está inversamente relacionada com
o nível de reactância do cliente (Beutler & Harwood, 2000).
No que respeita ao sofrimento subjectivo, Beutler e Harwood (2000) referem
"que a probabi lidade de mudança terapêutica é maior quando o nível de
desconforto emocional do cliente é moderado, isto é, não é nem excessivamente
elevado, nem excessivamente baixo. Decorre deste princípio que deve ser feito o
uso de intervenções ou técnicas que promovam a diminuição da activação e/ou
desconforto emocional com clientes cuja activação é muito elevada, e o aumento
da experiência emocional com aqueles que denotam pouca ou nenhuma
activação". Dos participantes da nossa investigação, salienta-se que uma
parte significativa referiu utilizar esta variável para determinar as técnicas
de intervenção, integrando modelos teóricos distintos, embora não tenha
referido que tipo de técnicas, nem de que forma.
Segundo Meyer e Pilkonis (2002, citados por Moleiro, 2005), os pacientes com
vinculações seguras beneficiam mais da psicoterapia, sendo que os dismissivos
[dismissive;padrão de vinculação obtido através na análise da Adult Attachment
Interview, AAI] podem necessitar de intervenções mais activas na promoção da
expressão emocional e os preocupados podem precisar de maior contenção
afectiva. De acordo com o nosso estudo, alguns psicoterapeutas revelaram
utilizar o estilo de vinculação para perceber o padrão de vinculação do
paciente e para que o mesmo fosse interpretado na relação psicoterapêutica.
Todavia, não explicaram de que forma fazem uso dessa
"interpretação".
No que concerne à utilização do estádio de mudança, salientamos o facto de
alguns psicoterapeutas terem referido a utilização desta variável para chegarem
à fase de acção, embora nenhum dos participantes tenha explicado de que forma.
Assim, neste estudo, nenhum dos psicoterapeutas referiu a utilização de
intervenções dinâmicas, cognitivas ou experienciais para os primeiros dois
estádios de mudança (pré-contemplação e contemplação), como postulado pelo
modelo transteórico (Prochaska & Norcross, 2002). De igual modo, os
participantes não referiram o uso preferencial de técnicas comportamentais e
existenciais com pacientes nos estádios de acção e manutenção (Prochaska &
Norcross, 2002).
É de referir que o presente estudo levanta questões de implicações éticas,
práticas, e de formação dos psicoterapeutas portugueses. Ao nível ético, são
diversos os códigos deontológicos em psicologia que defendem que os psicólogos
devem basear o seu trabalho no conhecimento científico e profissional
estabelecido na disciplina, esforçando-se por garantir níveis altos de
competência no seu trabalho (ver e.g., APA, 2002; , 2005). A necessidade de
formação contínua e de tomar conhecimento de avanços críticos ao nível teórico
e empírico encontra-se intrinsecamente associada ao princípio da competência e
à definição de boas práticas. Deste modo, parece-nos importante salientar a
relevância de uma prática ética em psicoterapia, informada na ciência.
Considera-se de vital importância que os psicoterapeutas se mantenham
criticamente atentos à investigação e inovações em psicoterapia, para que desta
forma possam suportar as suas decisões psicoterapêuticas, momento a momento em
psicoterapia, em dados empíricos fundamentados. Como afirmou Vasco (1992, p.
310), "os futuros terapeutas deveriam ser encorajados a dar um peso
significativo à sua filosofia e valores pessoais na escolha de orientação
teórica, sem esquecer, obviamente, a eficácia diferencial dos diferentes tipos
de intervenção". Este movimento, já referido anteriormente, tem-se
traduzido num crescimento das práticas baseadas na evidência (Chambless et al.,
1996; Nathan & Gorman, 2002; Roth & Fonagy, 2006). Tendo este movimento
começado dentro do território da medicina, este tem igualmente marcado de forma
significativa a prática da psicologia clínica e da psicoterapia,
particularmente nos países anglo-saxónicos.
As limitações do nosso estudo sugerem que a futura exploração e análise das
variáveis tratadas deve efectuar-se com amostras de maior dimensão. A
generalização e representatividade dos resultados encontra-se limitada pela
amostra (tamanho e homegeneidade geográfica). Refere-se também que seria
interessante fazer estudos com metodologias longitudinais no sentido de
explorar a forma como os psicoterapeutas desenvolvem ao longo do tempo a
integração de diversas técnicas na sua prática clínica. Para além disso, o
instrumento utilizado foi baseado em medidas de autopreenchimento, que se
encontram sempre sujeitas a distorções e a enviesamentos associados à
desejabilidade social. Não houve, por isso, um controlo sobre a formação
específica pós-graduada dos mesmos em escolas de psicoterapia, nem a pertença a
sociedades específicas. Salienta-se também como limitação o facto da análise
qualitativa dos dados ser realizada pelo investigador, que não é cegoàs
hipóteses da investigação, não tendo sido possível a codificação por um juiz
independente para verificar o consenso entre juízes.
Deste modo, consideramos importante este estudo ser replicado com uma amostra
maior, tendo por objectivo a extensão da representatividade dos resultados e
consequente caracterização da prática clínica dos psicoterapeutas portugueses.
Estudos futuros de variáveis pessoais e profissionais dos psicoterapeutas
constituem o caminho mais promissor para a compreensão da figura do
psicoterapeuta e para o desenvolvimento epistemológico desta classe.
