Esquizofrenia: papel-chave do Médico de Família e recurso ao internamento em
regime compulsivo
Introdução
Aesquizofrenia é uma doença psiquiátrica, considerada uma das mais severas e
incapacitantes do foro psiquiátrico.1 Os doentes com esta patologia não
apresentam crítica (insight) face à própria doença, o que muitas vezes conduz à
falta de adesão à terapêutica e consequente descompensação e agravamento do
quadro clínico. Estas descompensações, que cursam com a recrudescência de
sintomas psicóticos (ideias delirantes, alucinações, alterações graves do
comportamento), são muitas vezes o episódio final de uma descompensação
gradual. Para além disso, a esquizofrenia pode cursar com deterioração
cognitiva, que se deve ao curso natural da doença, mas também aos episódios de
descompensação que agravam o prognóstico da doença.
Na doença psiquiátrica, o médico de família (MF) ocupa uma posição privilegiada
por ser conhecedor do doente e do seu meio familiar, o que é útil na prevenção
da descompensação; no entanto, quando esta acontece este deve ser conhecedor
dos recursos à sua disposição e do encaminhamento que pode ser feito. Quando a
referenciação aos cuidados de saúde secundários (CSS) falha é necessária uma
outra opção - o desencadear do internamento em regime compulsivo. O
internamento em regime compulsivo é uma intervenção clínica de tratamento
psiquiátrico de último recurso.2 Esta ferramenta destina-se ao doente
psiquiátrico sem capacidade de autocrítica para a sua situação clínica, quando
este representa um perigo para o próprio e/ou para terceiros.3
Neste artigo, os autores analisam um caso clínico e pretendem mostrar o papel
fulcral do MF na gestão das descompensações psiquiátricas, servindo como um
guia para o internamento em regime compulsivo accionado nos cuidados de saúde
primários.
Descrição do caso
Manuela (nome fictício), mulher de 48 anos de idade, divorciada, com dois
filhos, caucasiana, de nacionalidade portuguesa, natural de uma zona rural da
região Centro, reside actualmente numa das freguesias da área de influência da
nossa USF.
Conforme representado na linha de vida de Medalie (Quadro_I), Manuela casou e
teve o primeiro filho aos 18 anos e emigrou para a Suíça aos 19 anos. Lá nasceu
a segunda filha em 1995. Neste ano são descritos delírios de ciúme dirigidos ao
marido que terão motivado o divórcio do casal. Regressou a Portugal em 1995 e,
segundo registos dos CSS, no ano seguinte foi diagnosticada com esquizofrenia.
Após processo judicial foi-lhe retirado o poder paternal e a filha regressou à
Suíça.
Entre os 41 e os 45 anos (2007 a 2011) registam-se quatro internamentos no pólo
Hospital Sobral Cid - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), com
a duração mínima de um mês e máxima de três meses, sempre por agudizações do
quadro base e incumprimento da terapêutica prescrita. Desde então manteve o
seguimento em consultas de psiquiatria nesse pólo hospitalar, sendo a última
consulta em Outubro de 2013, após a qual abandonou o seguimento por iniciativa
própria.
À data vive sozinha, constituindo uma família unitária, tendo-se afastado
progressivamente ao longo dos anos de praticamente toda a família. Quando o
quadro clínico agrava, com delírios persecutórios mais evidentes, refugia-se na
casa dos pais, já idosos, que habitam a cerca de 30km da residência actual da
utente. Estes períodos são curtos, sendo o suporte parental baixo, pois o pai
tem várias comorbilidades, sendo cuidador da esposa dependente para as
actividades da vida diária. Manuela tem uma relação conflituosa com a irmã, que
se opõe a que passe essas temporadas em casa dos pais por considerar que os
sobrecarrega e por recusar o tratamento. Não tem nenhuma relação com os irmãos
e sobrinhos e, por proximidade geográfica, tem contacto ocasional superficial
com duas primas. Não foi possível apurar se estabelece relações de amizade.
O genograma (Figura_1) permite-nos identificar patologia psiquiátrica na
família, possivelmente também esquizofrenia, no irmão mais novo.
Trata-se de uma utente grande utilizadora dos cuidados de saúde, que ao longo
dos quatro primeiros meses de 2014 apresentou 10 consultas na USF, três
observações no Serviço de Urgência (SU) do pólo do Hospital Geral (HG) - CHUC e
uma observação no SU do pólo dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) -
CHUC.
A história da doença actual referente a este episódio de agudização iniciou-se
a 8 de Janeiro de 2014, quando a utente recorre à consulta da sua MF, depois de
duas idas consecutivas ao SU do HG-CHUC por queixas de “desgastes corporais e
alergias mágicas” (sic) com três meses de evolução e cãibras nos membros
inferiores. Nessa consulta manteve as queixas já referidas no SU, pediu
medicação para “cortar esse efeito” (sic) e referiu também sentir “gases e
cheiros enviados pela central nuclear” (sic). Apurou-se também que não cumpria
a medicação prescrita nas consultas de psiquiatria, que abandonou por mote
próprio, justificando que “se sentia paralisada”.
Após tentativa de contacto sem sucesso com a sua psiquiatra assistente,
referenciou-se a utente ao SU do HUC-CHUC, sendo-lhe transmitido que iria ser
observada pela especialidade de medicina interna, visto a utente recusar ser
observada por psiquiatria. Contudo, a utente volta algumas horas depois,
pedindo nova cópia da carta de referenciação, pois tinha ido ao HG-CHUC em vez
de HUC-CHUC.
Nas consultas subsequentes verificou-se que não recorreu ao SU do HUC-CHUC,
justificando-se com a falta de transporte para se deslocar. Sucedem-se queixas
que comprovam que o quadro de descompensação psicótica se mantinha, incluindo
ideias delirantes persecutórias (“ando a ser perseguida por agentes da polícia,
mas não sei porquê” (sic)) e resistência à toma da medicação. Contactou-se a
sua psiquiatra assistente, que recomendou nova referenciação para o SU do HUC-
CHUC, dirigido à medicina interna, notificando os colegas de serviço no SU para
estarem alerta na avaliação clínica desta utente. A utente dirigiu-se ao HUC-
CHUC, mas não ao SU, abandonando esse hospital sem a avaliação e orientação
necessária.
Dadas as dificuldades nas referenciações para o SU/CSS, optou-se pela
referenciação ao psiquiatra da comunidade, consulta à qual efectivamente
compareceu em Março de 2014, 15 dias após a referenciação, onde se confirmou a
descompensação da doença psiquiátrica, apresentando-se a utente sem crítica
para a doença e sem cumprimento da medicação. Nesta consulta foi prescrito um
antipsicótico oral, que a utente também não cumpriu.
No início de Abril de 2014 agravou a sintomatologia prévia, com ideação
delirante persecutória que condicionava o autocuidado e a higiene pessoal (“não
tomo banho há três semanas porque eles apanham-me e mandam radiações e fico com
o corpo pequeno em segundos” (sic)). Refere também caminhar grandes distâncias
por dia, justificando para “eles não a conseguirem sintonizar” (sic) e
evidencia interpretações delirantes, pois apesar de ser observável uma abrasão
na face plantar do pé esquerdo devido à marcha, a utente justifica-a dizendo
“levei há pouco tempo uma chumbada no pé” (sic). Viu-se nestas repercussões
físicas objectiváveis pela utente nova oportunidade dissimulada de
referenciação para o SU/CSS. Manuela recorreu ao SU-HUC dias depois, por
iniciativa própria, com a queixa da lesão no pé, onde foi encaminhada para
observação por psiquiatria, mas novamente teve alta por abandono do SU.
A 28 de Abril de 2014, as duas primas de Manuela dirigiram-se à USF e
informaram-nos que a sintomatologia se havia alterado recentemente,
apresentando agora episódios de agressividade verbal dirigida a familiares e
sendo-nos relatado que seria portadora de arma branca (faca) na carteira,
motivos que preocupam as familiares, a quem frequentemente pede ajuda. As
familiares referem frustração, desalento e angústia com esta situação. Desta
forma, e por se terem esgotado todos os outros meios ao alcance do MF, optou-se
pela elaboração de informação clínica para o médico de saúde pública e assim se
proceder à avaliação clínico-psiquiátrica de urgência, com internamento em
regime compulsivo.
A utente acaba por ser acompanhada por agentes da GNR até ao SU do CHUC-HUC, no
dia 2 de Maio de 2014, onde foi avaliada por psiquiatria e objectivado quadro
de delírio persecutório, ausência de crítica para a sua sintomatologia e recusa
em cumprir terapêutica, com heteroagressividade dirigida a familiares e risco
para si e para terceiros, ficando em observação. Nesta ida ao SU, a utente
fugiu e foi reconduzida no dia seguinte, tendo-se optado pelo internamento em
regime compulsivo. Esteve internada no pólo do Hospital Sobral Cid - CHUC
durante mais de um mês e actualmente encontra-se no domicílio, mantendo
seguimento em consultas de psiquiatria. Após a alta teve uma consulta na nossa
USF, mantendo-se estável do ponto de vista psicopatológico.
Comentário
A esquizofrenia é uma doença psiquiátrica extremamente incapacitante e é a
patologia que mais motiva o recurso ao internamento compulsivo.4 Provoca a
diminuição da crítica e consciência (awareness) das necessidades do próprio. A
percepção da doença é essencial para a adesão terapêutica e o internamento
demonstrou um aumento dessa adesão.5
Em Portugal, os cuidados de saúde mental começaram a ser integrados no Sistema
Nacional de Saúde em 1985.6 Em 1998, com a criação da Lei de Saúde Mental, como
expresso na Lei n.o 36/98, de 24 de Julho, fica previsto o recurso ao
internamento em regime compulsivo, ou seja, o internamento por decisão judicial
para doentes com mais de 14 anos de idade com anomalia psiquiátrica grave.3
O internamento em regime compulsivo tem duas modalidades: o internamento normal
ou comum e o internamento de urgência. O internamento comum, esclarecido pelo
artigo 12.o da Lei de Saúde Mental, destina-se ao “portador de anomalia
psíquica grave que crie, por força dela, uma situação de perigo para bens
jurídicos, de relevante valor, próprios ou alheios, de natureza pessoal ou
patrimonial, e recuse submeter-se ao necessário tratamento médico pode ser
internado em estabelecimento adequado” ou quando o doente “não possua o
discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance do consentimento,
quando a ausência de tratamento deteriore de forma acentuada o seu estado.” O
internamento de urgência aplica-se “sempre que, verificando-se os pressupostos
do artigo 12.º, exista perigo iminente para os bens jurídicos aí referidos,
nomeadamente por deterioração aguda do seu estado.”
Para se iniciar o processo de internamento compulsivo de urgência, o MF deve
contactar o delegado de saúde e, no caso de ser necessária a condução do utente
ao serviço de urgência, deve ser contactada a autoridade de polícia. Em ambas
as situações será útil recolher toda a informação possível, incluindo
informações clínica e social, na maior parte dos casos acessíveis e conhecidas
pelo MF.
Por outro lado, as autoridades de saúde e de polícia podem ordenar,
oficiosamente ou a pedido (dos pais ou do representante legal do doente), a
condução imediata do doente ao estabelecimento hospitalar com urgência
psiquiátrica mais próximo. Este mandado de condução é comunicado de imediato
pelas autoridades referidas ao Ministério Público, pois não é possível a
privação de liberdade sem decisão judicial. A condução do doente a uma urgência
psiquiátrica pode também ser feita sem existir esse mandado, apenas quando se
verifique uma situação muito urgente e de perigo na demora. Nesse caso será
lavrado um auto pelo agente policial que faz essa condução, igualmente com a
comunicação imediata ao Ministério Público.
Na urgência psiquiátrica, o doente deverá ser avaliado por um médico psiquiatra
e, confirmando-se a necessidade de internamento e mantendo-se a recusa do
doente, o médico internará o doente para iniciar o tratamento, comunicando-o ao
tribunal competente da área do hospital. Posteriormente um juiz proferirá, no
prazo máximo de 48 horas, a decisão de manter ou não o internamento. Essa
decisão é comunicada ao internado, ao familiar mais próximo e ao MF.
Durante o internamento deverá ser realizada dentro de 15 dias uma avaliação
clínico-psiquiátrica por dois psiquiatras, sendo o relatório enviado para um
juiz que designará uma data para uma sessão onde estará presente o doente e o
seu defensor. Uma segunda reavaliação é obrigatória, decorridos dois meses
sobre o início do internamento ou sobre a decisão que o tiver mantido.
O internamento termina quando estiverem resolvidas as causas que lhe deram
origem, depois de alta concedida pelo director clínico do hospital ou por
decisão judicial.
O caso descrito reflecte que o MF tem vários recursos de saúde ao seu dispor,
dos quais deve fazer uso de forma a melhor gerir as agudizações da doença
psiquiátrica crónica. Concretamente, no caso apresentado, verifica-se como é
difícil a gestão das agudizações desta doença, tendo-se recorrido ao médico
psiquiatra da comunidade, aos CSS através de contactos telefónicos e
referenciações ao SU hospitalar até ao último reduto, em articulação com a
saúde pública.
Destaca-se ainda que o isolamento social da utente, tão típico da
esquizofrenia, e a consequente ausência de elementos de referência próximos,
como familiares, amigos ou vizinhos, podem ter contribuído para a manutenção e
agravamento do quadro clínico. O MF, conhecedor destes elementos, tem um papel
chave no acompanhamento e resolução destes episódios, podendo trabalhar em
conjunto com outros recursos da comunidade: assistentes sociais, familiares e
outros informantes, fazendo a articulação entre o doente, o médico psiquiatra e
o médico de saúde pública. Estes elementos devem ser identificados pelo MF que
pode trabalhar em conjunto com outros recursos da comunidade, como os serviços
sociais, para actuar precoce e preventivamente, providenciando uma gestão
integrada do doente.
