DSM I, II, III, IV, 5 (1952 - 2013)
EDITORIAL
DSM I, II, III, IV, 5 (1952 - 2013)
Pedro M. Teixeira*
*Pedro M. Teixeira, PhD. Psicólogo, Investigador no Núcleo de Saúde Comunitária
do Instituto de Investigação em Ciências da Vida e da Saúde, da Escola de
Ciências da Saúde da Universidade do Minho.
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O anúncio foi feito a 29 de Abril de 2013, duas semanas antes do lançamento da
versão 5 do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5): o
National Institute of Mental Health (NIMH) não irá financiar mais o DSM. Esta é
a sua última versão. Como o casal que anuncia que não terá mais filhos duas
semanas antes do nascimento do seu quinto filho; com o parto, as atenções
focam-se no bebé e o anúncio prévio fica esquecido. A notícia da publicação do
novo manual, desta vez ‘5’ e não ‘V’, fez com que a comunicação do seu fim
passasse despercebida. Porque terminou o financiamento ao DSM? Nas palavras do
presidente do NIMH, Thomas Insel (2013):
The strength of each of the editions of DSM has been “reliability” - each
edition has ensured that clinicians use the same terms in the same ways. The
weakness is its lack of validity. Unlike our definitions of ischemic heart
disease, lymphoma, or AIDS, the DSM diagnoses are based on a consensus about
clusters of clinical symptoms, not any objective laboratory measure. In the
rest of medicine, this would be equivalent to creating diagnostic systems based
on the nature of chest pain or the quality of fever. Indeed, symptom based
diagnosis, once common in other areas of medicine, has been largely replaced in
the past half century as we have understood that symptoms alone rarely indicate
the best choice of treatment. Patients with mental disorders deserve better.
No lançamento das versões anteriores houve sempre debate em torno das
categorias de classificação propostas e grande agitação em torno do uso do
DSM.1-3 Desde 1952 várias categorias entraram e saíram da classificação de
perturbação mental (e.g. homossexualidade). Por se tratar de um acordo sobre
sintomas clínicos, o que é valorizado ou não como sintoma clínico, assim como a
obtenção de um consenso, resulta de apreciações que ocorrem num dado contexto
histórico nas suas dimensões sociais, políticas e culturais.
A validade do DSM sempre foi questionada apesar de se considerar uma referência
fiável. Como pode o que não é válido ser considerado fiável? Apenas porque se
generalizou o seu uso e se ganhou uma sensação, porventura falsa, de que se
estão a usar os mesmos termos com os mesmos significados? A consistência na
possibilidade de erro (não validade) não deveria ser percebida como
fiabilidade. Quem confia numa mercearia que vende cebolas pesadas através de
uma fita métrica? Se ela o faz há 60 anos haverá quem confie, decididamente.
O DSM tem sido percebido como fiável apesar da sua validade duvidosa. E talvez
por isso, para alguns, o anúncio da morte do DSM seja precoce e exagerado. A
quinta versão foi editada há dois anos e continua a ser leccionada e utilizada
como referência por profissionais ‘Psi’ e não só. E assim continuará por muitos
anos, apesar de não estar também esta versão 5 isenta de polémica.4
Alguns pontos que merecem atenção prendem-se com a patologização de aspectos da
vida quotidiana, como a inclusão do luto como transtorno depressivo, ou do
esquecimento próprio da terceira idade como transtorno neurocognitivo menor, ou
das preocupações do dia-a-dia como perturbação de ansiedade ou, ainda, a
inclusão do uso intensivo de internet ou do sexo com muita frequência como
novas adições comportamentais. Também a revisão nas definições de Autismo, de
Perturbação de Stress Pós Traumático, de Défice de Atenção e no Abuso de
Substâncias têm suscitado várias reacções e críticas. É particularmente crítico
o uso destas classificações para efeitos de intervenção em educação quando não
é esse o seu propósito.
Na ausência de uma alternativa, as categorias DSM, ou as do congénere ICD10,
continuarão a ser usadas como referenciais de classificação para efeitos
práticos de diferenciação, seja para prescrição, para benefício social ou para
constrangimento legal. Não se vislumbra o seu abandono sem uma alternativa.
O que virá a seguir? Thomas Insel responde com o projecto Research Domain
Criteria (RDoC) que lançará as fundações de um novo sistema de classificação,
incorporando ‘genetics, imaging, cognitive science, and other levels of
information’. Um olhar mais atento ao projecto (informação disponível em: http:
//www.nimh.nih.gov) sugere que o pêndulo do biopsicossocial será agora puxado
para o nível individual focado no fisiológico, no genético e no neurológico. O
referencial conceptual parece ignorar a forte evidência de factores causais,
como: pobreza, desemprego e trauma. Ao ignorar a relação transaccional da
pessoa com múltiplos níveis contextuais apresenta-se, para já, como um
referencial que assenta numa epistemologia reducionista. Um regresso ao passado
cuja projecção no futuro se alicerça nas expectativas de resultados decisivos
graças às inovações da genética e da neurologia.
O fim anunciado do DSM sugere um óbito e, como tal, pede um requiem. Até
porque, quanto ao futuro, já diz o ditado: ‘depois de mim virá quem de mim bom
fará’. Muitas questões ficam ainda sem resposta.5 Importa lançar a reflexão e o
debate em torno destes pontos: qual o impacto que esta decisão terá na prática
clínica futura? Como se enquadrará a perspectiva biopsicossocial no pós-DSM5?
Quais as implicações desta decisão na gestão de Saúde Mental nos Cuidados
Primários? Apelamos aos leitores que queiram participar neste debate a enviar à
RPMGF os seus comentários.
