Trombose venosa profunda num membro superior em mulher a fazer anticoncepcional
oral e com trombofilia hereditária: Factor V Leiden
Introdução
A patogénese da trombose venosa é complexa e multifactorial e resulta da
interacção entre factores hereditários e adquiridos.1-3 Aproximadamente 10% dos
casos de trombose venosa profunda (TVP) ocorrem nos membros superiores. A
incidência tem vindo a aumentar ao longo do tempo, resultado de um maior número
de casos de trombose venosa secundária ao uso de dispositivos médicos,
nomeadamente cateteres venosos centrais.4-5 Cerca de 20 a 30% dos casos de TVP
nos membros superiores são primários, sem aparente causa precipitante ou na
presença de variantes anatómicas; os restantes casos são secundários e estão
associados ao uso de cateteres venosos centrais, à presença de neoplasia, a
cirurgia recente ou trauma.4-6
O factor V Leiden é o factor de risco tromboembólico venoso hereditário mais
comum.2-3 A sua prevalência é mais elevada na população europeia e varia entre
2% e 7%, sendo menos prevalente entre os africanos e asiáticos.7-8 Em
heterozigotia, o factor V Leiden está presente em cerca de 5% dos indivíduos de
raça caucasiana, aumentando o risco de trombose venosa entre 5 a 10 vezes.8 No
entanto, apesar do aumento de risco relativo, o risco absoluto é baixo.3,7-8 Os
casos de tromboembolismo venoso em mulheres em idade reprodutiva são pouco
frequentes, menos de 1 por 10.000 pessoas-ano.7 Os indivíduos homozigóticos
para o factor V Leiden apresentam um risco de trombose venosa entre 20 a 50
vezes superior.3,8
Geralmente é a combinação entre a presença de factor V Leiden e outro factor de
risco adicional que condiciona o fenómeno trombótico.1-3,8 Esses factores de
risco incluem: idade, cirurgia, obesidade, imobilização prolongada,
hospitalização, uso de contraceptivos orais, gravidez, neoplasia, entre
outros.1-3,8
A contracepção oral combinada é um factor de risco de tromboembolismo venoso
reconhecido, aumentando entre 3 a 6 vezes o risco trombótico.7-8 Em mulheres
com factor V Leiden esse risco é acrescido.7
Descrição do caso clínico
Mulher de 34 anos, caucasiana, autónoma, operadora de caixa de supermercado.
Sem antecedentes médicos ou cirúrgicos relevantes. Iniciou anticoncepcional
oral combinado há cerca de dois meses (etinilestradiol/gestodeno-0,02/0,075mg),
sem outras medicações crónicas. Sem hábitos tabágicos ou etílicos. Pratica
exercício físico regularmente (IMC: 20kg/m2). História ginecológica: 0G0P. Sem
antecedentes familiares relevantes.
Recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por alteração da coloração do braço
direito e “sensação de inchaço” (sic), acompanhado de dor e dormência, com
extensão ao antebraço homolateral, quadro com menos de 24 horas de evolução.
Nega dispneia ou dor torácica. Nega história de traumatismo recente. História
familiar negativa para eventos tromboembólicos. Ao exame objectivo: sem sinais
de dificuldade respiratória. Temperatura axilar - 36,7° C, tensão arterial -
113/70mmHg, frequência cardíaca - 63 batimentos por minuto. Auscultação
cardíaca e pulmonar sem alterações. Sem turgescência venosa jugular. O membro
superior direito (MSD) apresentava pele marmoreada, edema discreto, quente e
ligeira dor à palpação. Pulso arterial presente e simétrico em ambos os membros
superiores. Força muscular mantida. Sinais de circulação venosa superficial
colateral no ombro direito e face anterior do tórax, mais evidente à direita.
Foi realizado estudo complementar: hemoglobina - 13,4g/dL; plaquetas - 239000/
L; leucócitos - 9300/L; creatinina - 0,7mg/dL; glicose - 78mg/dL; proteína C
reactiva - 2,9mg/dL; tempo de tromboplastina activada - 24,3 s; tempo de
protrombina - 10,4 s e D-dímeros - 3319,9ng/mL. Este último parâmetro foi o
único que não se encontrava dentro dos valores de referência, apresentando uma
elevação (normal <500ng/mL).
Por suspeita de trombose venosa profunda do MSD realizou ecodoppler que
confirmou trombose da porção terminal da veia subclávia direita, com cerca de
4cm de extensão, imediatamente antes da união com a veia jugular interna
homolateral.
A doente iniciou anticoagulação ainda no SU, com enoxaparina 1mg/kg/dia, tendo
posteriormente, já no internamento, começado anticoagulação oral com
acenocumarol. O anticoncepcional oral foi interrompido. O internamento decorreu
sem intercorrências. Realizou hipocoagulação durante seis meses, tendo como
valor alvo de INR 2.0-3.0. O novo método anticoncepcional passou a ser o
preservativo masculino.
Após parar hipocoagulação, a doente realizou em ambulatório, na consulta de
hematologia, estudo de trombofilias, que incluiu o doseamento de fibrinogénio,
anticoagulante lúpico, anticorpos antifosfolípidos, antitrombina III, proteína
S, proteína C, homocisteína e pesquisa de mutação do factor V e da protrombina.
O estudo revelou heterozigotia para o factor V Leiden.
Comentário
As manifestações clínicas mais comuns de TVP dos membros superiores são a
sensação de peso, desconforto, dor, parestesias e edema do membro afectado. Ao
exame objectivo pode observar-se edema e alteração da coloração (rubor ou
cianose) da extremidade em causa e circulação venosa colateral no ombro ou
antebraço.4-5
A avaliação clínica apresenta baixa especificidade (30-64%). Estudos
imagiológicos são necessários perante a suspeita de TVP dos MS.4
No caso clínico exposto, a doente apresentava um quadro clínico sugestivo de
trombose venosa profunda do MSD. Realizou ecodoppler venoso do MSD, que
confirmou trombose da porção terminal da veia subclávia direita.
A investigação dos factores de risco para este evento trombótico venoso revelou
uma história pessoal e familiar negativa para eventos tromboembólicos venosos.
Ausência de eventos traumáticos recentes ou cirurgias prévias. O estudo
trombofílico realizado posteriormente identificou a presença de heterozigotia
para o factor V Leiden. Para além da presença deste último factor de risco, a
doente relata o início recente, cerca de dois meses antes, de anticoncepcional
oral combinado.
O estudo de Martinelli et al revelou que a heterozigotia para o factor V Leiden
aumenta o risco de TVP do MS em cerca de seis vezes e que este é 14 vezes
superior no caso da combinação factor V Leiden e uso de anticoncepcional oral
combinado, comparativamente à ausência desses factores de risco.6
As indicações da duração do tempo de anticoagulação são ainda incertas na TVP
dos membros superiores.4 A duração do tratamento é baseada nos factores de
risco que condicionaram o evento trombótico.3
O risco de recorrência de TVP dos MS é inferior ao observado nos membros
inferiores, não existindo indicação para anticoagulação prolongada.4,6
O factor V Leiden não aumenta necessariamente o risco de recorrência de eventos
trombóticos em indivíduos com factor de risco transitório. Assim, indivíduos
heterozigóticos para esta mutação, com um único episódio de TVP ou
tromboembolismo pulmonar, não necessitam habitualmente de realizar
anticoagulação para toda a vida, a não ser que existam factores de risco
adicionais que o possam justificar.3
O factor V Leiden é um de vários factores de risco para TVP. Esse risco será
maior quanto mais factores de risco existirem. Por vezes, o efeito de múltiplos
factores de risco é superior à adição do seu efeito individual.3,8 Assim sendo,
os indivíduos que apresentem esta mutação deverão ser aconselhados a reduzir ou
a eliminar outros factores de risco trombóticos. Alguns desses factores, como a
genética e a idade, não são modificáveis; no entanto, outros factores podem ser
controlados, nomeadamente: redução do peso (no caso de excesso de peso ou
obesidade), evitar longos períodos de imobilização, permanecer activo e
realizar actividade física regular, evitar o tabagismo, realizar
tromboprofilaxia nas situações indicadas. O doente deve também ser educado para
reconhecer os sintomas e sinais de TVP ou tromboembolismo pulmonar e procurar
ajuda médica atempadamente.3,8
No caso do sexo feminino, um aspecto importante a abordar é a contracepção. A
Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que mulheres com mutação
trombogénica reconhecida não deverão utilizar anticoncepcionais orais
combinados (Categoria 4 da OMS), mas podem usar métodos anticoncepcionais
apenas com progestativo (Categoria 2 da OMS), dispositivos intrauterinos de
cobre e com progestativo (Categoria 1 e 2, respectivamente, da OMS) e métodos
de barreira (Categoria 1 da OMS).9 Segundo a OMS, o rastreio por rotina de
mutações trombogénicas não é adequado, tendo em conta a raridade da condição e
o elevado custo do rastreio.
Relativamente ao rastreio de factor V Leiden em familiares assintomáticos de
indivíduos afectados e com história de trombose venosa deverá ser feito numa
base individual, tendo em conta os seus factores de risco adicionais, não sendo
recomendado por rotina.3-8
O presente caso clínico retrata a componente multifactorial da trombose venosa,
em que se associa um factor de risco hereditário (Factor V Leiden) e um factor
de risco adquirido (uso de anticoncepcional oral combinado).
