Prognóstico do défice cognitivo ligeiro em medicina geral e familiar
POEMs
Prognóstico do défice cognitivo ligeiro em medicina geral e familiar
Prognosis of mild cognitive impairment in general practice
Joana Oliveira
Médica Interna do 4º ano de Medicina Geral e Familiar
USF Cova da Piedade, ACES Almada-Seixal
Kaduszkiewicz H, Eisele M, Wiese B, Prokein J, Luppa M, Luck T, et al.
Prognosis of mild cognitive impairment in general practice: results of the
German AgeCoDe study. Ann Fam Med. 2014;12(2):158-65. doi:10.1370/afm.1596.
Questão clínica
Existe benefício no diagnóstico de défice cognitivo ligeiro?
Resumo
Objetivo: O diagnóstico formal de Défice Cognitivo Ligeiro (DCL) foi
recentemente introduzido no DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition) como perturbação neurocognitiva ligeira. Foi
investigado o seu valor prognóstico e analisados os determinantes da sua
evolução no estudo alemão AgeCoDe (estudo sobre envelhecimento, cognição e
demência nos cuidados primários).
Métodos: Foram incluídos no estudo 357 doentes a partir dos 75 anos, seguidos
em consulta nos cuidados de saúde primários durante três anos. De acordo com a
sua evolução clínica foram divididos retrospetivamente em quatro grupos:
remissão, flutuante, estável e progressiva.
Resultados: 41,5% dos doentes tiveram remissão dos sintomas com função
cognitiva normal aos 1,5 e três anos, 21,3% tiveram evolução flutuante, 14,8%
tiveram sintomas estáveis e 22,4% progrediram para demência. Os doentes que
apresentaram maior risco de doença evolutiva ao longo do espectro apresentavam
inicialmente sintomas de depressão, défice em mais que uma área cognitiva,
défice severo ou idade avançada. O resultado relativo a capacidade de
aprendizagem e reprodução após dez minutos foi considerado o melhor indicador
para diferenciação entre evolução para remissão ou evolução progressiva.
Conclusões: Nos cuidados de saúde primários, cerca de um quarto dos doentes com
DCL apresenta progressão para demência nos três anos seguintes. A determinação
da função da memória e sintomas depressivos auxiliam na predição da evolução
quanto a progressão ou remissão. Considerando o conceito de DCL adaptado ao
algoritmo de diagnóstico clínico (DSM-5), não devemos esquecer que três quartos
dos doentes se mantêm cognitivamente estáveis ou apresentam melhoria da função
cognitiva nos três anos seguintes. Estes doentes não devem ser alarmados
desnecessariamente pela perceção deste diagnóstico.
COMENTÁRIO
O DSM-5 apresenta significativas alterações relativamente a critérios de
diagnóstico e classificação de vários capítulos fulcrais da doença mental.
Quanto às perturbações neurocognitivas (PNC) reconhece subgrupos etiológicos
específicos e cada grupo pode então ser dividido em grau ligeiro ou major
de disfunção cognitiva com base no declínio, especialmente na incapacidade de
desempenhar funções básicas às atividades da vida diária (AVDs). É ainda
adicionado o especificador com ou sem perturbação do comportamento.1-2
A introdução de um novo diagnóstico no algoritmo clínico tem como objetivo
aumentar a sua deteção precoce e tratamento. No caso do défice cognitivo
ligeiro (DCL) é reconhecido um nível de perturbação cognitiva que precede a
progressão para défice cognitivo major (demência e perturbação amnésicas) ou
outras situações de declínio grave, mais desadaptativos. É feito o update de
domínios cognitivos e a sua necessidade para cumprir critérios de diagnóstico
de DCL, nomeadamente: declínio cognitivo ligeiro adquirido em pelo menos um
domínio cognitivo (atenção complexa, funções executivas, aprendizagem e
memória, linguagem, perceção motora ou cognição social), com base na
preocupação do indivíduo, informador confiável ou médico que percecionou o
declínio ou défice objetivado em testes de cognição neuropsicologica
estandardizados. O défice cognitivo não interfere com a autonomia nas AVDs e
não ocorre em contexto de delirium ou de outra doença mental.2
Esta definição de DCL ultrapassa questões relacionadas com a idade, referindo-
se a um nível de declínio que requer estratégias compensatórias e acomodações
para a manutenção da autonomia. O declínio é, por definição, adquirido e não do
desenvolvimento, o que obriga ao conhecimento da performance prévia e à
necessidade da compreensão do contexto educacional e social do doente quando é
feita a aplicação de testes. Salienta-se também o facto de o défice de memória
não ser critério essencial para este diagnóstico.3
Face à suspeita diagnóstica, sobretudo no DCL, a elaboração de uma história
clínica cuidada e a integração com outros achados clínicos são fundamentais,
sobretudo face a uma situação borderline, num contínuo que é imprevisível.5
Os autores do DSM-5 determinam que a decisão diagnóstica deve basear-se numa
avaliação neuropsicológica que quantifica os domínios cognitivos, orienta áreas
que necessitam de maior suporte e serve de base para avaliação posterior. Os
testes breves mentais globais podem ser úteis, mas menos sensíveis e apresentam
algumas limitações. Priorizando os resultados, ocorre frequentemente o
subdiagnóstico em indivíduos com bom funcionamento e testes normais, mas na
realidade têm declínio nas funções relacionadas com AVDs ou o sobrediagnóstico
noutros em que a baixa performance não representa alteração da linha base e
pode estar relacionada com alterações pré-mórbidas ou com uma intercorrência
transitória. Por outro lado, o foco excessivo nos sintomas subjetivos pode
falhar nos indivíduos com insight pobre. Na referência, a necessidade de maior
assistência associada à idade, os doentes mantêm autonomia, mas necessitam de
mais tempo e esforço do que anteriormente. Nestes casos, é fundamental
determinar que a dificuldade na execução é justificada pelo declínio cognitivo
e não pela limitação motora.3
A prevalência das PNC aumenta com a idade, sendo que na população mais
envelhecida o DCL é mais difícil de estimar porque a comunidade médica está
pouco sensibilizada e o declínio menos claro é justificado, pela comunidade,
pela idade. Estima-se que seja muito variável: de 2 a 10% aos 65 anos e de 5
a 25% aos 85 anos. É aceite que o principal fator de risco seja a idade,
seguido do sexo feminino (atribuível à maior esperança de vida).3
Com o aumento do número de diagnósticos de DCL prevê-se a possibilidade de
abrir caminho ao desenvolvimento de planos de tratamento efetivos, de forma a
encorajar investigadores a avaliar como os novos critérios de diagnóstico se
correlacionam com sintomas e potenciais terapêuticas educacionais e estimulação
cerebral. Vislumbra-se a potencial utilização de marcadores de prognóstico,
cuja utilidade não está ainda comprovada. Segundo o DSM-5, a deteção precoce
permite intervenções mais efetivas, que não são eficazes em graus mais severos
e podem reduzir a velocidade de progressão da doença.2
Encontramo-nos na prática clínica diária face a uma população tendencialmente
envelhecida, na qual se estima o subdiagnóstico do DCL e provável aumento da
sua prevalência no futuro. Contudo, encontramo-nos igualmente numa fase em que
não existem ainda terapêuticas efetivas a oferecer, estando preconizado o
reforço dos cuidados preventivos demenciais. A gestão do diagnóstico e
acompanhamento da sua evolução em parceria com a família e cuidadores requer
uma relação médico-doente funcional que dá primazia à abordagem centrada no
doente e não na doença. É essa relação de confiança que permite a prestação dos
melhores cuidados ao doente em cada fase, maximizando a sua autonomia e
prevenindo a sua progressão. De acordo com o estudo apresentado, esta é a
prática adequada a todos os utentes, especialmente dirigida aos cerca de três
quartos que não apresentam progressão para demência (nível de evidência 1b).
