A propósito do artigo O que classificar nos registos clínicos com a
Classificação Internacional de Cuidados Primários?
CARTA À DIRECTORA
A propósito do artigo O que classificar nos registos clínicos com a
Classificação Internacional de Cuidados Primários?
Regarding: What should we code in health records with the International
Classification of Primary Care?
Liliana Valente Heleno*
*Médica Interna de Medicina Geral e Familiar
USF Marginal, São João do Estoril
Endereço_para_correspondência | Dirección_para_correspondencia | Correspondence
Exma. Senhora
Diretora da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar
Numa recente edição da Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (número
cinco, volume 30 de 2014) foi publicado um artigo de prática intitulado O que
classificar nos registos clínicos com a Classificação Internacional de Cuidados
Primários?1
Este artigo vem esclarecer questões práticas com que no dia-a-dia o médico de
família se depara, quer por falta de treino formal na utilização da ICPC quer
pela carência de recomendações específicas que uniformizem a prática de
codificação clínica diária em cuidados primários.
A ICPC faculta a utilização de uma linguagem nacional e internacional comum em
Cuidados de Saúde Primários (CSP), permitindo identificar rapidamente doentes
com os mesmos problemas de saúde, convocar doentes com doença crónica ou
necessidade de avaliação periódica, realizar auditorias para avaliação de áreas
definidas, analisar problemas para desenhar programas de formação ou recolher
dados para investigação clínica.
Não sendo o objetivo primordial da ICPC, é contudo expectável que a sua
utilização generalizada permita conhecer melhor a morbilidade nacional, através
da caracterização epidemiológica da população utilizadora dos CSP em Portugal.2
Torna-se, assim, evidente a necessidade imperiosa de padronizar a utilização
sistemática da classificação ICPC e potenciar a consequente melhoria da
qualidade dos registos clínicos e da gestão de episódios, permitindo uma maior
fiabilidade e reprodutibilidade no planeamento, organização, monitorização e
avaliação da clínica diária dos médicos de família.3 A não uniformização desta
prática pode transformar a excelente ferramenta que é a ICPC num exercício
heterogéneo, sob pena de comprometer a informação acerca da carga de doença
existente no nosso país e consequentemente as medidas de planeamento em saúde.4
Foi interessante ver desmistificado no artigo supracitado a prescindível
codificação de motivos de consulta e procedimentos e justificada a sua
necessidade apenas no contexto de investigação ou de prática formativa, não
devendo ser exigida como critério de qualidade ou auditoria.1,3
A lista de problemas proporciona uma visão de conjunto integrada do estado de
saúde passado e presente do utente. Esta é considerada o ingrediente mais
importante do Registo Médico Orientado por Problemas, quando considerado
isoladamente.3
Saliento, no entanto, a minha discordância com o seguinte parágrafo transcrito:
A ICPC pode também ser utilizada para classificar os problemas identificados
nos antecedentes familiares, apesar de tal se afigurar de menor utilidade
prática na gestão do utente e avaliação da morbilidade na população. A
codificação de certos antecedentes familiares pode ser feita através de
rúbricas como A21-Fator de risco de malignidade, K22-Fator de risco de doença
cardiovascular, entre outras. Esta codificação, principalmente se completada na
lista de problemas com informação mais detalhada acerca desse fator de risco
(por exemplo: mãe faleceu aos 62 anos com cancro da mama ou pai sofreu
enfarte agudo do miocárdio aos 55 anos), pode ser muito útil na aplicação de
estratégias preventivas direcionadas, como a realização de rastreios, o
aconselhamento dirigido aos fatores de risco individualizados ou, inclusive,
detetar os utentes candidatos a aconselhamento genético. Na nossa prática
clínica, a verificação das listas de problemas é procedimento sistemático antes
da consulta, pelo que este tipo de codificação funciona como rápido alerta e
possibilita uma gestão do utente mais eficiente. Este tipo de codificação tem-
se revelado uma experiência bastante facilitadora da prática diária da micro-
equipa que integro, com ganhos em saúde bastante evidentes ao permitir destacar
na lista de problemas antecedentes pessoais/familiares e/ou de fatores de risco
clínico relevantes, que alertam o médico para a tomada de atitudes preventivas
dirigidas, quando e como deve um indivíduo de 45 anos com antecedentes
familiares de carcinoma colorrectal iniciar o rastreio oncológico em relação à
indicação da população em geral.
Este tipo de codificação não se esgota no planeamento de determinadas
estratégias preventivas, podendo ser utilizada como instrumento de apoio à
decisão clínica. A intensificação terapêutica nos casos de dislipidemia
familiar (devido ao seu alto risco cardiovascular), em relação aos casos de
dislipidemia de causa não hereditária, pode ser um exemplo.5 Neste caso, o
código K22 suportado pela informação antecedente familiar de dislipidemia
familiar pode adquirir maior relevância na lista de problemas do utente que nos
chega à consulta com hipercolesterolemia, orientando-nos para uma investigação
e tratamento mais adequados.
Esta codificação permite, ainda, ser utilizada na avaliação de fatores de risco
de uma população, com impacto na morbilidade da mesma.
Os sistemas de informação e registos clínicos são uma componente essencial na
matriz em que está assente a governação clínica e da saúde, sendo
imprescindível a sua uniformização. Seria interessante estudar futuramente a
importância da codificação de fatores de risco de doença na organização e
agenda de medidas preventivas, diagnósticas e terapêuticas adequadas a cada
utente.
