Avaliação do conhecimento sobre a utilização de inaladores entre médicos e
profissionais de farmácia dos Açores
Introdução
Os inaladores são um componente fundamental no tratamento das doenças das vias
respiratórias mais prevalentes, como a asma ou a doença pulmonar obstrutiva
crónica, porque permitem o transporte e obtenção de concentrações elevadas dos
fármacos nas vias respiratórias inferiores com doses menores, obtendo-se um
início de ação mais rápido, maximizando os efeitos terapêuticos e minimizando a
absorção sistémica e os possíveis efeitos secundários correspondentes.1-4
Se incorretamente utilizados, os fármacos não alcançam as vias respiratórias
inferiores em quantidade suficiente, não atingindo concentrações terapêuticas
eficazes, pelo que uma boa técnica inalatória é fundamental para o controlo
destas patologias.1 Está provado que a efetividade do tratamento com um
inalador depende da técnica utilizada.4-5 Giraud6 verificou que o uso indevido
de inaladores estava associado à diminuição de controlo da asma e Finkn7 afirma
que a gestão bem sucedida da asma é 10% medicamento e 90% de educação. Os
profissionais de saúde que lidam com doentes com patologias nas quais é
imperativo o uso de inaladores, como médicos e profissionais de farmácia, são
responsáveis pelo ensino da técnica de utilização destes aparelhos,
desempenhando assim um papel crucial no alcance dos objetivos terapêuticos.1,7-
9 Na revisão de Lavorini et al5 verificou-se que entre 4 a 94% dos pacientes
não usavam corretamente os seus inaladores e 25% deles nunca tinham recebido
instruções verbais sobre a técnica inalatória. Há evidência de que o ensino da
técnica inalatória por um profissional de saúde está associado a uma maior
probabilidade dos doentes usarem os dispositivos corretamente.9
Os inaladores pressurizados e inaladores de pó seco são dispositivos
frequentemente recomendados.10 Em Portugal Continental existem poucos estudos
publicados que avaliam os conhecimentos dos profissionais de saúde sobre a
técnica de utilização de inaladores pressurizados e inaladores de pó seco. No
estudo de Silveira,11 que englobou internistas, o autor concluiu que os
dispositivos inalatórios eram incorretamente manuseados pelo grupo testado,
apesar de frequentemente prescritos. A nível internacional, desde a década de
80 que têm sido realizados trabalhos para avaliar o conhecimento e habilitação
prática do uso de inaladores entre os profissionais de saúde, mas os resultados
continuam aquém do esperado.12-16 Nos Açores não existe nenhum estudo publicado
desta natureza. Assim, este trabalho teve como objetivo avaliar a demonstração
prática e a descrição oral da utilização do inalador pressurizado e inalador de
pó seco de médicos dos cuidados de saúde primários, dos serviços de medicina
interna, serviços de pediatria e profissionais de farmácia das ilhas de São
Miguel, Terceira, Pico e Faial.
Métodos
Realizou-se um estudo observacional transversal e analítico, com recolha de
dados entre 1 de novembro e 14 de dezembro de 2013. Tratou-se dum estudo
multicêntrico realizado em quatro ilhas do arquipélago dos Açores (São Miguel,
Terceira, Faial e Pico).
A população em estudo correspondeu aos médicos do Hospital do Divino Espírito
Santo na ilha de São Miguel e Santo Espírito na Ilha Terceira (serviços de
medicina interna e pediatria), das Unidades de Saúde de Ilha de São Miguel,
Terceira, Faial e Pico e profissionais de farmácias comunitárias das mesmas
ilhas. Pretendeu-se fazer um censo de todos os médicos dos referidos locais e a
nível das farmácias foi utilizada uma amostra de conveniência composta por um
profissional por farmácia, uma vez que não era possível isolar estes
profissionais sem que os outros colegas observassem a demonstração. De acordo
com a listagem disponibilizada pelos recursos humanos dos hospitais e unidades
de saúde de ilha, exerciam funções nas referidas intuições 198 médicos. O
número de farmácias foi obtido por consulta do site
www.farmaciasportuguesas.pt. Foram excluídos 24 médicos: 12 por terem
participado no estudo piloto e os restantes por terem acesso ao protocolo de
investigação que continha a checklist com a descrição das etapas da técnica de
cada inalador.
As variáveis estudadas foram: idade, género, profissão, local de trabalho, anos
de serviço, disponibilidade para explicação sobre o funcionamento dos
inaladores e opinião sobre que profissionais devem explicar o modo de
funcionamento (variáveis independentes). A variável dependente estudada foi o
conhecimento sobre a técnica de utilização de inaladores (pressurizado e pó
seco - turbohaler), sendo que foi considerado um pobre conhecimento quando o
participante falhava quatro ou mais etapas.
Para determinar o conhecimento sobre a utilização de inaladores foi elaborada
uma checklist composta por sete etapas para o inalador pressurizado e seis
etapas para o turbohaler (Anexo_1), tendo sido adaptadas das recomendações
nacionais do Grupo de Doenças Respiratórias da Associação Portuguesa de
Medicina Geral e Familiar.17
A recolha de dados foi efetuada mediante um inquérito elaborado e ministrado
pelos autores. O inquérito era composto por um cabeçalho numerado contendo as
variáveis demográficas e em estudo. O inquérito foi objeto de um estudo piloto
aplicado a 12 pessoas do universo em estudo que permitiu avaliar os vários
aspetos metodológicos e aperfeiçoar a técnica de recolha de dados. Para
minimizar o viés do entrevistador foi elaborado um texto padrão para os quatro
investigadores utilizarem. Os investigadores entregaram aos participantes o
consentimento informado que foi assinado por ambos. Foram entregues
sequencialmente os dois inaladores e o participante explicava a técnica de
utilização de cada um deles como se estivesse a ensinar o doente, enquanto o
investigador assinalava na checklist as etapas cumpridas. Foram pontuadas como
corretas as etapas demonstradas pelo participante, assim como a sua descrição
oral, visto que o objetivo dos investigadores era aproximar o ambiente de
demonstração da prática clínica diária do profissional, pois nem sempre existe
um dispositivo placebo para demonstração. Considerou-se que o participante
tinha um pobre conhecimento sobre a técnica inalatória quando falhava quatro ou
mais etapas e um adequado conhecimento quando falhava entre zero e três etapas.
Para a análise dos dados obtidos, estes foram codificados e posteriormente
informatizados utilizando o programa SPSS, versão 20.0. A abordagem inicial
passou por análise descritiva e posteriormente foi efetuada uma análise de
regressão logística bivariável para analisar as associações individuais com a
variável dependente (falhar quatro ou mais etapas). As variáveis que se
mostraram associadas na análise univariável e sem colinearidade espectável
foram incluídas no modelo de regressão logística multivariável. O nível de
significância adotado foi de 0,05.
O projeto de investigação teve parecer favorável da Comissão de Ética do
Hospital do Divino Espírito Santo na ilha de São Miguel e Santo Espírito na
Ilha Terceira.
Resultados
Participaram no estudo 136 médicos de um total de 174, o que corresponde a uma
taxa de participação de 78,2%, e 45 profissionais de farmácia de um total de 58
farmácias, obtendo-se uma taxa de participação de 77,6% entre os últimos.
Dos 181 profissionais que integraram o trabalho de investigação, 66,9% (121)
eram mulheres. A idade dos inquiridos variou entre 24 e 65 anos, com uma média
de 40,8 (±12,2) anos (Quadro_I).
Cinco (2,8%) demonstraram corretamente a técnica inalatória de ambos os
dispositivos. Em média, os participantes falharam 3,1 (±1,5) etapas no inalador
pressurizado e 2,5 (±1,4) etapas no inalador de pó seco. As etapas em que os
profissionais mais erraram em ambos os inaladores foram: a expiração máxima
antes da inalação, o suster a respiração pelo menos cinco segundos e a lavagem
da boca com água se o inalador contivesse corticoides (Quadro_II). No inalador
pressurizado, a etapa 1 (agitar o inalador pressurizado antes de usar) foi
também com frequência omitida por 60,2% (109) participantes.
Relativamente ao inalador pressurizado, dos 181 participantes 39,8% (72)
falharam quatro ou mais etapas. Ao realizar o modelo de regressão logística
simples (Quadro_III) encontrou-se diferença estatisticamente significativa
entre falhar quatro ou mais etapas (conhecimento pobre da técnica) e ser
profissional de farmácia (p=0,005), faixa etária (36, 50) (p=0,032) e (51-65)
(p=0,001). Foi encontrada uma associação entre conhecimento adequado da técnica
(falhar menos de quatro etapas) e ser pediatra (p=0,034) e explicar sempre ou
quase sempre a técnica inalatória (p=0,001). Ao realizar análise multivariável
foram excluídas do modelo as variáveis anos de serviço, investigador e ilha,
visto que não acrescentavam valor explicativo ao mesmo. O Quadro_IV mostra os
resultados após ajustamento para profissão, idade e frequência de explicação da
técnica. As classes de referência para as variáveis independentes foram médico
de família, faixa etária (20, 35) e frequência de explicação sempre ou quase
sempre. O valor de adequação do modelo foi R2=0,23. Os resultados mostram que
a probabilidade de ter um conhecimento pobre da técnica inalatória está
relacionada com ser profissional de farmácia (OR=4,94), ter idade entre 51 e 65
anos (OR=5,95) e explicar às vezes, nem sempre ou nunca a técnica (OR=3,63).
Relativamente ao inalador pó seco, dos 181 participantes 20,4% (37) falharam
quatro ou mais etapas. Ao realizar o modelo de regressão logística simples
(Quadro_III) encontrou-se diferença estatisticamente significativa entre falhar
quatro ou mais etapas (conhecimento pobre da técnica) e faixa etária (36, 50)
(p=0,026), (51-65) (p=0,001) e ilha do Faial (p=0,007). Ao realizar análise
multivariável foram excluídas do modelo as variáveis anos de serviço,
investigador e frequência de explicação, visto que não acrescentavam valor
explicativo ao mesmo. O Quadro_V mostra os resultados após ajustamento para
profissão, idade e ilha. As classes de referência para as variáveis
independentes foram médico de família, faixa etária (20, 35) e ilha de São
Miguel. O valor de adequação do modelo foi R2=0,21. Os resultados mostram que a
probabilidade de ter um conhecimento pobre da técnica inalatória está
relacionado com ser profissional de farmácia (OR=3,51), internista (OR=6,55),
ter idade entre 36 e 50 anos (OR=3,68), 51 e 65 anos (OR=11,44) e ilha do Faial
(OR=15,98).
Um dos investigadores utilizou um inalador pressurizado de cor lilás contendo
uma associação entre corticoide e agonista beta 2 de longa-ação, enquanto os
restantes investigadores utilizaram um dispositivo de cor azul contendo
salbutamol. Quanto ao inalador de pó seco, um dos investigadores utilizou um
dispositivo com base azul contendo terbutalina e os restantes usaram um
dispositivo com base vermelha contendo uma associação entre corticoide e
agonista beta 2 de longa-ação. Ao aplicar a regressão logística simples, não se
observou relação entre a etapa Lavar a boca com água se o inalador contiver
corticoides e a cor do inalador utilizado, tanto pressurizado (p=0,84) como de
pó seco (p=0,12).
De todos os participantes, 77,3% (140) afirmaram explicar sempre ou quase
sempre o funcionamento dos dispositivos quando os prescreviam ou forneciam.
Dos profissionais de saúde que participaram no estudo, 59,7% (108) considera
que médicos, farmacêuticos e enfermeiros são os profissionais responsáveis por
explicar o funcionamento dos inaladores aos utentes. Aproximadamente 18,8% (34)
acha que esta tarefa cabe aos médicos e farmacêuticos; 11% (20) aos médicos
apenas; 7,7% (14) aos médicos e enfermeiros; 1,7% (3) aos farmacêuticos; 0,6%
(1) aos farmacêuticos e enfermeiros; e 0,6% (1) aos médicos, farmacêuticos,
enfermeiros e cuidadores.
Discussão
Constatou-se que a maioria dos profissionais de saúde falha na explicação de
várias etapas essenciais para o uso correto dos dispositivos inalatórios, o que
está de acordo com os resultados de artigos nacionais e internacionais.11-16
Os profissionais de farmácia foram os participantes que revelaram um
conhecimento mais pobre sobre ambos os inaladores. Isto poderá dever-se à falta
de formação desses profissionais nesta área e ao facto de este ser um grupo
heterogéneo que inclui, entre outros, profissionais que não frequentaram o
ensino superior.
À medida que a idade dos profissionais aumenta, observa-se um conhecimento mais
pobre relativamente à técnica inalatória. Isto pode ser justificado pela falta
de formação específica nesta área como a participação em workshops e oficinas
de técnica inalatória. Esta variável não fez parte da nossa investigação mas
poderia revelar-se útil, pelo que estudos futuros que a englobem poderiam
acrescentar mais informação sobre a sua influência no conhecimento da técnica
inalatória.
A observação de que uma elevada percentagem de profissionais afirma explicar
sempre ou quase sempre o funcionamento do inalador aos utentes, associada a um
menor número de etapas falhadas, constituiu um aspeto positivo. Verificou-se,
no entanto, que uma percentagem significativa dos que dizem explicar sempre ou
quase sempre o funcionamento da técnica de ambos os inaladores falha quatro ou
mais etapas (32,9% no inalador pressurizado e 18,6% no inalador de pó seco).
Algumas limitações deste estudo que poderão ter contribuído para o enviesamento
dos resultados foram: a dificuldade na avaliação objetiva das etapas
inspiração progressiva no inalador pressurizado e inalação vigorosa no
inalador de pó seco; algumas etapas da técnica inalatória não terem sido
incluídas na checklist utilizada, como a remoção da tampa, verificação do
número de doses ou cuidados a ter relativamente à limpeza do dispositivo;
alguns profissionais poderem ter tido conhecimento prévio do objetivo do estudo
através de outros colegas que já tinham participado; não ter sido feita a
distinção entre farmacêuticos e técnicos de farmácia porque os autores
consideraram que ambos são responsáveis pelo ensino da técnica inalatória
independentemente do grau académico, tendo em conta que ambos os profissionais
atendem os utentes na farmácia. O facto de ter sido efetuada uma amostra de
conveniência nas farmácias poderá também constituir um viés de amostragem.
Concluiu-se com este trabalho de investigação que uma percentagem significativa
de profissionais de saúde tem um conhecimento pobre sobre a técnica inalatória,
falhando quatro ou mais etapas imprescindíveis para que os fármacos atinjam as
vias respiratórias inferiores em concentrações terapêuticas.18 Há evidência de
que o ensino da técnica inalatória por um profissional de saúde está associado
a uma maior probabilidade dos doentes usarem os dispositivos corretamente, pelo
que programas de ensino devem ser implementados para melhorar o desempenho dos
profissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, técnicos de farmácia) e,
consequentemente, dos utentes.9,19-20 Programas desta natureza existem em
Portugal sob a forma de workshop/oficina com cerca de 20 participantes em que
são manuseados todos os tipos de dispositivos inalatórios existentes no
mercado, mas ainda não estão ao alcance de todos os profissionais de saúde.
Neste estudo foi dado um feedback aos participantes através do envio por email
da checklist utilizada e de folhetos informativos sobre os passos da técnica
inalatória.
