Quimioprofilaxia no refluxo vesico-ureteral: uma opção actual?
CLUBE DE LEITURA
Quimioprofilaxia no refluxo vesico-ureteral: uma opção actual?
Antibiotic prophylaxis in vesicoureteral reflux: a current option?
Ana Alves*, Diana Eira**
*Médica interna de Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar Alto da
Maia - ACES Maia-Valongo
**Médica interna de Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar
Maresia - ULS Matosinhos
The RIVUR Trial Investigators, Hoberman A, Greenfield SP, Mattoo TK, Keren R,
Mathews R, et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral
reflux. N Eng J Med. 2014;370(25):2367-76.
Introdução
Um terço das crianças com infecção urinária febril apresenta refluxo vesico-
ureteral (RVU), sendo que este se associa a um risco elevado de lesão renal.
Estudos recentes têm revelado resultados contraditórios relativamente à
efectividade da profilaxia antimicrobiana na diminuição da recorrência das
infecções.
Métodos
Foi realizado um estudo multicêntrico, aleatorizado, duplamente cego e
controlado com placebo que envolveu o acompanhamento de 607 crianças entre os
dois e os 71 meses de idade, com refluxo vesico-ureteral de grau I a IV,
diagnosticado após a primeira ou segunda infecção urinária febril ou
sintomática. Estas crianças foram acompanhadas durante dois anos, com o
objectivo de avaliar a eficácia da profilaxia com trimetropim-sulfametoxazol
(3mg/kg de trimetropim e 15mg/kg de sulfametoxazol, uma vez por dia) na
prevenção da recorrência da infecção urinária febril ou sintomática. Os
outcomes secundários deste estudo foram a presença de cicatriz renal, a
falência da profilaxia (uma combinação de recorrência de infecção urinária e
cicatriz renal) e a resistência antimicrobiana.
Resultados
No grupo das crianças a fazer profilaxia, 39 em 302 desenvolveram infecção
urinária recorrente, enquanto no grupo que recebeu placebo esta ocorreu em 72
das 305 crianças. A profilaxia reduziu o risco de recorrências em cerca de 50%
das crianças e foi particularmente eficaz nas crianças com infecções febris e
nas com disfunção vesical e intestinal de base. A ocorrência de cicatriz renal
não foi significativamente diferente nos dois grupos. Entre 87 crianças cuja
primeira infecção recorrente foi causada pela Escherichia coli, a proporção de
bactérias resistentes ao trimetropim-sulfametoxazol foi de 63% no grupo que
recebeu quimioprofilaxia e de 19% no grupo de controlo.
Discussão
Em crianças com refluxo vesico-ureteral diagnosticado após infecção urinária, a
quimioprofilaxia está associada a uma redução substancial da recorrência de
infecção, mas não da cicatriz renal.
COMENTÁRIO
Refluxo vesico-ureteral (RVU) define-se como o fluxo retrógrado de urina da
bexiga para o ureter e rim. Pode ser classificado como primário (causado por
uma malformação congénita da junção uretero-vesical), a forma de apresentação
mais frequente, ou secundário (condição adquirida como resultado de uma
disfunção uretero-vesical). A incidência do RVU em recém-nascidos saudáveis é
de aproximadamente 1 a 3%, apesar de esta condição poder estar subestimada
devido à necessidade de um procedimento invasivo para o seu diagnóstico. Em
crianças diagnosticadas com uma infecção do trato urinário (ITU) febril esta
incidência aumenta para cerca de 30 a 40%.1-2
O RVU é classificado em 5 graus, sendo o grau I o mais ligeiro e o grau V o
mais severo. Todos os graus de RVU primário podem resolver-se espontaneamente
ao longo do tempo, com maior probabilidade de resolução nas crianças mais novas
e com graus de RVU menores;2-3 e mais precocemente se houver prevenção de
ocorrência de ITUs.2 O RVU está associado à ocorrência de ITUs que podem levar
ao desenvolvimento de pielonefrite, cicatriz renal, hipertensão e insuficiência
renal crónica.2-3
A correção cirúrgica é curativa em cerca de 98% dos pacientes; contudo, está
associada a um risco considerável de morbilidade, pelo que já não constitui o
tratamento standard para todos os casos de RVU.2 A quimioprofilaxia antibiótica
(intermitente ou contínua) para a prevenção de ITUs febris recorrentes e a
atitude de vigilância são, actualmente, os tratamentos para o RVU usualmente
mais utilizados na prática clínica com o objectivo de evitar a lesão renal e
minimizar a morbilidade destes indivíduos.1,3
A profilaxia antibiótica contínua (“Continuous antibiotic prophylaxis - CAP”),
inquestionável há uns anos atrás, começou gradualmente a gerar controvérsia
entre a comunidade médica.2,4 O seu papel tem sido estudado de forma a entender
melhor a sua eficácia geral, custo-benefício e determinar o momento de início e
duração da profilaxia mais adequados.3 Alguns estudos revelaram não haver
nenhum benefício com a CAP, especialmente nas crianças com baixos graus de RVU;
outros estudos mostram que esta leva a uma redução significativa de ITUs
recorrentes e impede o dano renal, especialmente em pacientes com graus III e
IV de refluxo.3-4 A favor da não profilaxia com antibióticos estão também os
danos potenciais do seu uso desnecessário, como efeitos adversos, aumento da
resistência aos antibióticos, supressão medular e reacções alérgicas graves.4
Os antibióticos mais frequentemente utilizados na quimioprofilaxia são a
amoxicilina e/ou trimetoprim, sulfametoxazol-trimetoprim ou nitrofurantoína,
administrados diariamente em baixa dose.3-4
As últimas orientações da Associação Americana de Urologia (AUA), de 2010,
recomendam o uso de quimioprofilaxia antibiótica contínua em crianças com menos
de um ano de idade com RVU e história de ITU febril e com RVU grau III-V sem
história de ITU febril. Nas crianças acima de um ano de idade, a CAP deverá ser
ponderada de acordo com a presença de outros factores de risco (história de
ITUs febris recorrentes, lesão renal ou disfunção vesical/intestinal), sendo a
atitude de vigilância uma opção a considerar.5
Já a Associação Europeia de Urologia (EAU), em 2012, recomenda a CAP em todas
as crianças com RVU diagnosticado durante o primeiro ano de vida,
independentemente do grau de RVU e da presença de cicatrizes renais ou
sintomas. Nas crianças com idade compreendida entre 1 e 5 anos que se
apresentem com RVU grau III-V, a CAP é a opção preferencial para o tratamento
inicial; e naquelas com graus inferiores de RVU e assintomáticas, a vigilância
apertada sem quimioprofilaxia pode constituir uma opção de tratamento.3
Estudos aleatorizados recentes, a maioria deles não cegos, têm revelado
resultados contraditórios relativamente à efectividade da profilaxia
antibiótica na diminuição da recorrência das infecções. Uma possível razão para
resultados tão divergentes entre estudos de quimioprofilaxia antibiótica poderá
ser o não cumprimento correcto da profilaxia antibiótica contínua.4
Infelizmente, até este ponto, muitos dos estudos aleatorizados que avaliam a
eficácia da CAP valorizaram a adesão terapêutica de forma pouco consistente,
dificultando assim a interpretação de grande parte dos dados actuais sobre a
eficácia do antibiótico.4
Ainda que seja difícil fazer recomendações definitivas com base em literatura
recente, é consensual que a profilaxia antibiótica poderá não ser necessária
para todos os pacientes com RVU.2-3 O que é realmente difícil e arriscado é a
selecção das crianças que não beneficiarão da CAP. Esta selecção pode ser
influenciada pela presença de factores de risco para ITU, como idade mais
baixa, RVU de alto grau, estado de controlo dos esfíncteres, sexo feminino e
presença de circuncisão.3 Pela inexistência de informação concreta e
consequente dificuldade de selecção, a abordagem frequentemente utilizada é a
utilização de CAP na maioria dos casos; no entanto, recomenda-se vivamente que
as vantagens e desvantagens desta opção terapêutica sejam discutidas em detalhe
com a família.2 Relativamente à duração ideal da CAP, não existem estudos
recentes que permitam determinar este período temporal de forma fiável nas
crianças com RVU.3
O estudo apresentado foi desenhado de forma a evitar algumas das limitações
presentes em estudos anteriores, utilizando uma amostra grande e representativa
de crianças com RVU de graus I a IV, critérios de diagnóstico rigorosos,
escalas padronizadas e análise da adesão à terapêutica. Os resultados deste
estudo, que demonstram que a quimioprofilaxia está associada a uma redução
substancial da recorrência de infecção urinária, podem justificar a
recomendação de CAP na prevenção da recorrência das infecções. No entanto, e
apesar deste dado não ter sido valorizado pelos autores, verificou-se um
aumento do número de bactérias resistentes ao trimetropim-sulfametoxazol no
grupo submetido à quimioprofilaxia. Outra das grandes limitações que se podem
apontar a este estudo é o facto de este fazer uma recomendação baseada na
redução do número de recorrências de ITUs e não ter um efeito comprovado na
prevenção da lesão renal, o que pode pôr em causa o custo-benefício futuro
desta recomendação. Como tal, são necessárias mais análises de custo-eficácia
para ajudar a reforçar a opção terapêutica pela quimioprofilaxia na prevenção
da recorrência de ITU de forma a contribuir para uma resolução espontânea mais
precoce do RVU.
