O que classificar nos registos clínicos com a Classificação Internacional de
Cuidados Primários?
Em Portugal, a Classificação Internacional de Cuidados Primários (habitualmente
conhecida pela sua sigla em inglês - ICPC) é utilizada pelos médicos de família
para classificar os seus registos de saúde electrónicos. Porém, a maioria
destes não recebeu treino formal na utilização da ICPC, o que naturalmente
motiva dúvidas acerca da aplicação da classificação no dia-a-dia. Este texto
resulta da experiência do autor como formador de médicos de família na
utilização da ICPC em Portugal e procura esclarecer os utilizadores quanto ao
que deve ser classificado no registo clínico.
A ICPC e o registo médico orientado por problemas
Os sistemas electrónicos em uso nos cuidados de saúde primários em Portugal
seguem os princípios do registo médico orientado por problemas,1-2 do qual a
ICPC permite classificar a lista de problemas e as notas de seguimento - figura
1.
A ICPC classifica motivos de consulta, problemas de saúde e procedimentos.3 Os
motivos de consulta são definidos como as razões que levam uma pessoa a
procurar cuidados de saúde. Estes podem ser sintomas ou queixas, doenças,
pedidos de observação física ou exames complementares de diagnóstico, pedidos
de tratamento ou medicação, desejo de conhecer os resultados de testes ou
razões administrativas.3 O(s) motivo(s) de consulta permitem avaliar a
perspectiva do utente, um importante componente do método clínico centrado no
paciente.4 Os problemas de saúde são constituídos pelos diagnósticos efectuados
pelo médico, que podem ser sintomas, doenças ou situações de saúde que
necessitam de alguma intervenção médica.3 Os procedimentos referem-se às
intervenções realizadas pelo médico durante a consulta ou intervenções
subsequentes solicitadas pelo médico.3
Ao contrário do que se tem vindo a generalizar entre nós,5-7 a ICPC não
classifica subjectivo (S), avaliação (A) e plano (P) - figura_2. A
classificação também não deve ser utilizada como um substituto do registo e
texto livre, uma vez que, ao classificar, está a abstrair-se aquilo que é comum
a um conjunto, perdendo informação de detalhe sobre o indivíduo.
Subjectivo versus motivos de consulta
No campo subjectivo (S) do registo médico orientado por problemas devem ser
registadas muitas outras informações para além do(s) motivo(s) de consulta
(figura_2). Por outro lado, nem todos os sintomas referidos pelo utente durante
a colheita da história clínica constituem motivo de consulta. Por exemplo, se
um utente se dirige à consulta referindo ter procurado o médico por estar com
gripe e depois, questionado pelo médico, descreve os seus sintomas de febre,
tosse e mialgias, apenas a gripe (R80 na ICPC) deve ser classificada como
motivo de consulta, mesmo que o médico não concorde com o diagnóstico (o motivo
de consulta deve ser registado de acordo com a perspectiva do utente e não do
médico).3 Já se o utente referir que vem à consulta por sintomas de febre,
tosse e mialgias, são estes que devem ser considerados como motivos de consulta
(respectivamente, A03, R05 e L18).
O motivo de consulta obriga frequentemente a clarificação adicional e a um
acordo entre médico e utente. Por exemplo, se um utente refere vir à consulta
para “fazer exames” será necessário clarificar que exames pretende (uma vez que
existem diferentes rúbricas para análises de sangue, da urina, das fezes,
exames radiológicos, traçados eléctricos, etc.) e qual o problema de saúde que
pretende avaliar (para que seja escolhido o capítulo correcto). Não é raro esta
clarificação ser ignorada pelos médicos que utilizam a ICPC, que tendem a
aplicar a sua própria interpretação do que o utente pretende ou escolherem
imediatamente uma rúbrica do capítulo geral e inespecífico, o que não deve
acontecer na classificação do motivo de consulta.
A ICPC não foi pensada como uma classificação de sintomas e apresenta muitas
insuficiências se utilizada com esse propósito. Apesar disso, alguns
utilizadores poderão decidir utilizar a ICPC para classificar todos os sintomas
referidos pelos utentes durante uma consulta, por exemplo, no âmbito de um
projecto de investigação. As limitações da classificação nesse contexto devem
ser reconhecidas e este uso não deve ser confundido com a classificação do
motivo de consulta. Por exemplo, a ICPC tem sido utilizada em alguma
investigação sobre a história natural das doenças e o valor preditivo de certos
sintomas, estudando a relação entre os sintomas apresentados pelo utente (que
podem ou não ser motivo de consulta) e o diagnóstico final ou a prescrição
feita pelo médico.8
O motivo de consulta não pode ser presumido pelo médico sem questionar o
utente. Em formações sobre a ICPC realizadas pelo autor é frequente os
formandos questionarem qual o motivo de consulta que devem utilizar para um
determinado tipo de consulta. Por exemplo, “Qual o motivo de consulta numa
consulta de seguimento da diabetes?” O quadro_I mostra alguns motivos de
consulta possíveis e ilustra a capacidade da ICPC para registar a perspectiva
do utente, bem como a impossibilidade de existirem motivos de consulta
padronizados por tipo de consulta. Isto significa também que os sistemas de
registo de saúde electrónico não devem tentar classificar automaticamente o
motivo de consulta em função da utilização de determinadas funcionalidades pelo
médico.
A classificação de motivos de consulta pode ainda ser útil durante o treino de
médicos em formação no método clínico centrado no paciente e nos vários passos
da consulta, de forma a melhorar a avaliação dos sentimentos, ideias,
expectativas e receios e a estabelecer a agenda do utente.
Fora do contexto de investigação e de treino, a classificação do motivo de
consulta na prática clínica diária é pouco útil, uma vez que frequentemente é
feita de forma pouco fiável,9 não permite conhecer a morbilidade da população e
não dispomos actualmente de sistemas de informação capazes de fazer a sua
análise. Os utilizadores que pretendam classificar motivos de consulta devem
fazê-lo de forma adequada, respeitando as regras definidas na ICPC, com um
objectivo definido e por um período de tempo que permita responder a esse
objectivo. Nem o médico nem os sistemas de informação devem presumir o motivo
de consulta, que terá sempre de corresponder ao que for indicado pelo utente.
Avaliação versus problemas
No campo avaliação (A) do registo médico orientado por problemas deve ser
registada a apreciação do médico quanto aos problemas de saúde do utente. A
ICPC permite classificar aqueles problemas para os quais existe uma razoável
certeza diagnóstica. Contudo, a classificação do problema é frequentemente
insuficiente para documentar de forma adequada o problema de saúde do
indivíduo. A avaliação deve conter informação adicional, como o lado do corpo
afectado nos problemas que podem ocorrer bilateralmente (e.g., «(L89 -
Osteoartrose da anca) direita»), o problema específico nas rúbricas da ICPC que
agrupam várias doenças (e.g., «(L99 Doença do aparelho músculo-esquelético,
outra) artrite psoriática»), a gravidade da doença, o grau de controlo ou a
progressão. Podem também ser registadas na avaliação as hipóteses do
diagnóstico diferencial, mas estas não devem ser classificadas. Quando existem
dúvidas acerca do diagnóstico, deve(m) ser classificado(s) apenas o(s) sintoma
(s) utilizando a componente 1 (sintomas e queixas) em vez da componente 7
(diagnósticos e doenças), por exemplo, «(A04 - debilidade / cansaço geral)
anemia?»
Apenas devem ser registados em cada consulta os problemas que são efectivamente
abordados e não todos os problemas de saúde do utente. Por exemplo, numa pessoa
com diabetes e hipertensão que vem a uma consulta de doença aguda por infecção
respiratória alta, apenas o problema (R74 - Infecção aguda do aparelho
respiratório superior) deve ser classificado na avaliação, a não ser que o
médico aborde algum dos outros problemas (e.g., para passar receitas de um
medicamento para a diabetes ou para medir a pressão arterial).
A classificação dos problemas de saúde abordados em cada consulta e na lista de
problemas é útil para o médico estudar a sua lista de utentes e actividade na
consulta, facilita a comunicação entre médicos, é utilizada nos esquemas de
pagamento de desempenho, permite às autoridades de saúde conhecer o padrão de
morbilidade de uma população e identificar surtos de doenças infecciosas, pode
ser utilizada para comunicar informações clínicas de forma independente de
barreiras linguísticas e é frequentemente utilizada em investigação. Assim, os
médicos deverão procurar em cada consulta classificar os problemas de saúde
identificados.
Plano versus procedimentos
Os procedimentos da ICPC são registados nos campos objectivo (O) e plano (P)
das notas de seguimento do registo médico orientado por problemas. A realização
do exame objectivo é um procedimento que pode ser classificado com a ICPC, mas
é frequentemente esquecido por não ser registado no campo plano, onde a maioria
dos sistemas electrónicos permite a classificação de procedimentos. Note-se,
porém, que a ICPC não classifica os resultados do exame objectivo, nomeadamente
achados anormais, apenas o acto da sua execução. Estes resultados devem ser
registados em texto livre no campo objectivo ou em campos específicos de cada
sistema informático.
A maior parte da informação registada no plano pode ser classificada com a ICPC
(figura_2). No entanto, a classificação não deve substituir o registo em texto
livre do plano acordado com o utente, sob pena de este se tornar indecifrável
na consulta seguinte ou para outros médicos, perdendo assim a sua utilidade.
Os utilizadores da ICPC devem notar que nas rubricas de procedimentos não estão
disponíveis as secções “critérios”, “inclui”, “exclui”, “considere” e “notas”.
Não existe também correspondência com a Classificação Internacional de Doenças,
que não contém informação sobre procedimentos. Uma vez que são definidas apenas
pelo título, as rúbricas de procedimentos apresentam maior dificuldade na
utilização e podem levar a entendimentos diferentes. O Comité Internacional de
Classificações da WONCA está a preparar recomendações sobre o que deve ser
incluído em cada rubrica de procedimentos. Porém, mesmo entre os peritos
existem divergências acerca do que deve ser classificado com cada uma das
rubricas de procedimentos. Até que seja atingido um consenso que permita
publicar essas recomendações, não se recomenda a classificação de procedimentos
por rotina na prática clínica, pelo que a classificação de procedimentos também
não deve ser exigida como critério de qualidade ou auditoria. Esse mesmo
entendimento foi partilhado pela Administração Central do Sistema de Saúde numa
circular informativa de Junho de 2014.10
Listas de problemas
A ICPC pode ser utilizada para classificar problemas de saúde na lista de
problemas, da mesma forma que no campo avaliação das notas de seguimento. Tal
como na avaliação, deve ser possível adicionar notas com informação adicional
que permita caracterizar o problema específico de cada indivíduo. Os sistemas
informáticos devem possuir duas listas de problemas: uma contendo a informação
sobre todos os episódios de cuidados gerados e outra apenas com os problemas
principais. Estas listas podem tomar designações diferentes consoante o sistema
de registo de saúde electrónico, mantendo-se o mesmo conceito de distinção
entre os problemas de saúde principais e os restantes. Não devem ser
introduzidos na lista de problemas principais os problemas agudos que não têm
consequências para a gestão futura do utente, sob pena de introdução de “ruído”
que dificultará, no futuro, a gestão dos problemas de saúde do utente.
Para obtenção de informação de qualidade acerca da morbilidade da população é
necessário que os médicos de família façam uma boa utilização da noção de
episódio de cuidados. Na ICPC, um episódio é um problema de saúde que se inicia
no primeiro contacto do utente com o profissional de saúde e termina no último
contacto acerca desse problema.3 Os sistemas de registo electrónico utilizados
actualmente em Portugal já integram a noção de episódio de cuidados, mas nenhum
faz o encerramento automático de episódios, obrigando à intervenção do
utilizador. Contudo, a maioria dos médicos não utiliza esta funcionalidade,
perpetuando episódios já terminados. Isto causa dois tipos de problemas. O
primeiro é que as listas de problemas (todos os problemas e problemas
principais) ficam, após alguns anos de utilização, “poluídas” com uma série de
problemas de saúde pouco importantes, impedindo o médico de identificar
rapidamente os problemas de saúde principais que afectam o utente que está à
sua frente. Por exemplo, será difícil identificar a ocorrência de um acidente
vascular cerebral ocorrido há 5 anos no meio de 20 registos de episódios de dor
osteoarticular e infecções agudas. O segundo problema é diminuir a precisão na
avaliação da morbilidade. É possível contar o número de episódios de um
determinado problema de saúde. A contagem por episódios é mais útil do que a de
consultas em que uma determinada rubrica da ICPC foi utilizada. Por exemplo, se
quisermos saber quantos enfartes do miocárdio ocorreram em Portugal em 2013,
poderíamos contar o número de episódios classificados com “K75 - Enfarte agudo
do miocárdio”. Se contássemos o número de consultas classificadas com “K75 -
Enfarte agudo do miocárdio” poderíamos estar a contar o mesmo enfarte duas ou
mais vezes se, por exemplo, um utente vier a uma primeira consulta solicitar a
emissão de certificado de incapacidade para o trabalho e, 12 dias depois,
voltar para renovar essa incapacidade. No entanto, se o médico não encerrar o
episódio de enfarte após 28 dias, tal como definido na ICPC para esta rubrica,
um segundo enfarte que ocorra alguns anos depois do primeiro será agrupado pelo
sistema de registo electrónico no episódio inicial, levando à contagem de
apenas um episódio de enfarte em vez de dois.
Idealmente, a capacidade dos sistemas informáticos para alterar o título de um
episódio de cuidados também deve ser aproveitada para melhorar a precisão da
avaliação da morbilidade. Quando um problema de saúde tiver sido inicialmente
classificado como um sintoma e entretanto tiver sido possível chegar a um
diagnóstico de doença, os utilizadores devem evitar criar dois episódios
separados, mas antes alterar o título inicial para reflectir o diagnóstico
final, mantendo o agrupamento no mesmo episódio. Por exemplo, numa pessoa que
apresenta queixas de disúria e não existe certeza acerca do diagnóstico de
infecção urinária, o episódio deve ser classificado como “U01 - Disúria/micção
dolorosa” na primeira consulta. Se, alguns dias depois, a pessoa volta com o
resultado de um exame bacteriológico mostrando infecção por E. coli, esse
episódio deve ter o título alterado para “U71 - Cistite/outra infecção
urinária” em vez de ser encerrado o episódio inicial de disúria e criado um
novo episódio de cistite. O mesmo é aplicável aos casos em que existe alteração
do rótulo diagnóstico, por exemplo, quando ocorre um enfarte: o episódio de
(K86 - Hipertensão sem complicações) deve ter o título alterado para (K87 -
Hipertensão com complicações).
Assim, a manutenção das listas de problemas (todos os problemas e problemas
principais), com introdução de novos problemas, encerramento de episódios
passados, alteração do título do episódio sempre que necessário e remoção de
problemas pouco relevantes da lista de problemas principais, deve ser o
principal foco de atenção do médico na utilização da ICPC. Os sistemas de
registo de saúde electrónico podem e devem facilitar este processo informando
os utilizadores acerca de episódios que devem ser desactivados e facilitando a
alteração de título.
A ICPC pode também ser utilizada para classificar os problemas identificados
nos antecedentes familiares, apesar de tal se afigurar de menor utilidade
prática na gestão do utente e avaliação da morbilidade na população.
Validação da informação e treino na ICPC
A utilização de grandes bases de dados com registos de milhares ou milhões de
consultas e cidadãos pode ser tentadora para investigadores e gestores.
Contudo, sem validação da informação introduzida pelos médicos, as conclusões
resultantes dessas análises serão sempre de fiabilidade duvidosa. Até ao
momento não é conhecido nenhum estudo que valide a informação que está a ser
introduzida nos sistemas de registo de saúde electrónico em Portugal, ao
contrário do que tem sido feito em bases de dados de outros países.11 Será útil
investigar se, de facto, a maioria dos médicos utiliza a ICPC para classificar
motivos de consulta, problemas e procedimentos ou tenta classificar as
componentes das notas de seguimento (SOAP); a correspondência entre as rubricas
da ICPC escolhidas pelos médicos e os verdadeiros motivos de consulta,
problemas e procedimentos; quão completo é o registo (se todos ou apenas alguns
motivos de consulta, problemas e procedimentos são registados); se os médicos
utilizam adequadamente as listas de problemas e fazem a gestão de episódios;
etc.
O treino dos médicos poderá melhorar a sua capacidade para utilizar a ICPC.9
Porém, a implementação de programas de treino em larga escala é um desafio que
exige recursos financeiros, disponibilidade de formadores, alocação de tempo
dos médicos para formação, padronização para assegurar que todos utilizam a
classificação de forma semelhante e recertificação para garantir que os
conhecimentos são mantidos ao longo do tempo. A formação à distância fazendo
uso de tecnologias multimédia amigáveis para o utilizador poderá ser uma
solução para formar um grande número de médicos de família com recursos
relativamente reduzidos.
Conclusões
Os médicos de família não devem confundir a classificação de motivos de
consulta, problemas e procedimentos com os registos de subjectivo, avaliação e
plano nas notas de seguimento. A classificação deve ser feita prioritariamente
para os problemas de saúde (no campo avaliação das notas de seguimento e na
lista de problemas), sendo a classificação de motivos de consulta e
procedimentos útil sobretudo em contexto de investigação ou treino. A
manutenção das listas de problemas e de episódios deve ser o principal foco de
atenção dos médicos que utilizam a ICPC.
Estudos de validação da informação recolhida nos sistemas de registo de saúde
electrónico devem ser conduzidos para que estas bases de dados possam ser
utilizadas para investigação e tomada de decisão. O treino dos médicos na
utilização da ICPC poderá melhorar a qualidade destes registos.
