A pertinência da Medicina Narrativa na prática clínica
EDITORIAL
A pertinência da Medicina Narrativa na prática clínica
Isabel Fernandes*
*Professora Catedrática da FLUL - Faculdade de Letras da Universidade de Lisboa
Responsável Científica pelo Projecto Medicina & Narrativa - (Con)textos e
práticas interdisciplinares (Ref. PTDC/CPC-ELT/3719/2012), do CEAUL/ULICES -
Centro de Estudos Anglísticos da Universidade de Lisboa, financiado pela FCT
(Fundação para a Ciência e a Tecnologia).
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Quando, há meses, recebi o convite da Directora desta revista, Dr. Paula
Broeiro, para abordar o tema da Medicina Narrativa (MN),* além de me sentir
muito honrada e agradecida pela confiança em mim depositada, experimentei
simultaneamente algum constrangimento, pois o espaço atribuído a um editorial
não permite fazer jus ao muito que há a dizer sobre o tema. Entendam, pois, os
leitores o que se segue como esboço meramente introdutório.
Falar da novidade da abordagem narrativa nas práticas de saúde é incorrecto e
injusto. Desde o célebre triângulo hipocrático - médico/doença/doente - que a
narrativa da doença por parte do último foi reconhecida como elemento
integrante do encontro clínico. Não se trata, pois, de novidade. Contudo, ao
arrepio desta longa tradição, a evolução histórica da prática médica recente,
sobretudo a partir da Escola Clínica de Paris (1789), acentuou o pendor
cientificizante, de cunho positivista e valorizador do regime dos factos que
marcou um novo modo de entender e praticar medicina, actuante até aos nossos
dias, em que o relato do doente foi perdendo terreno. Naquilo que pensadores
como Michel Foucault1 caracterizam como um momento novo em termos
epistemológicos,† passam a reconhecer-se apenas como factos clínicos os dados
objectivos, encarados como os únicos fiáveis. É com factos que o médico lida e
tudo o que o não seja é menosprezado. Valores religiosos ou crenças de índole
cultural, por exemplo, são desvalorizados. Tais aspectos, em geral, não se
detectam pela observação objectiva; só podem ser veiculados oralmente - quando
muito poderão emergir na anamnese, mas este é justamente o momento hoje menos
valorizado do encontro clínico. Para ultrapassar esta depreciação, é necessário
rever o conceito de história clínica, reconhecendo-o como um relato que vai ser
decisivo para uma deliberação. Ora, a deliberação não serve para coisas
demonstráveis, antes se aplica à incerteza, ao que não é totalmente racional -
as decisões pendentes. Tal requer implicar o doente, ouvi-lo e conceder-lhe
autonomia - esta é, para Diego Grácia, a “atitude ética” que deve caracterizar
a clínica.‡
João Lobo Antunes,2 em obra recente, manifesta a sua admiração com os
extraordinários progressos alcançados pela medicina, sobretudo ao longo da
segunda metade do séc. XX. Mas, simultaneamente, teme que se tenha
desincentivado a escuta do relato do doente (o médico interrompe-o, em média,
ao fim de 18 segundos), que se desvalorize a observação física em favor dos
meios auxiliares de diagnóstico e assim se perca de vista a singularidade de
cada caso clínico, que tendencialmente passa a ser encarado como mera
ilustração dum caso tipificado e enquadrado por dados estatísticos.2:29-30 Por
aí se confunde a singularidade biológica do doente (sem dúvida crucial) com a,
não menos importante, individualidade deste, a qual, segundo o autor, deve
continuar a estar também no cerne da atenção do clínico.
Por reacção a este quadro, tem-se desenvolvido a MN que procura combater as
tendências atrás descritas, ao mesmo tempo que ultrapassa a medicina
hipocrática e a positivista pela agência que concede ao doente. Mas quando
surgiu e o que traz de novo a MN?
Ainda que tenha havido manifestações de insatisfação e mal-estar perante este
estado de coisas, já na década de 50 do século passado§ e, sobretudo nas
décadas de 80 e 90 do mesmo século, que se fizeram notar de forma mais decidida
publicações e iniciativas conducentes a um movimento que hoje se manifesta a
nível mundial, mas muito em particular no mundo anglo-saxónico. Refiro-me ao
aparecimento de programas como o da Universidade de Columbia - Program in
Narrative Medicine (fundado em 2000) e publicações como as de Richard Zaner
(1988),4 de Rita Charon (1995)5 ou de Brian Hurwitz (1998).6
Para legitimar esta nova tendência, alegou-se que ela visava corrigir o quadro
anterior em que se procedia como se os médicos fossem treinados para tratar
qualquer situação médica como mero problema a ser resolvido, mas sem ter em
conta os aspectos psicológicos e contextuais do doente (história de vida,
crenças, medos, dilemas). Impunha-se um redireccionar da atenção da doença para
o doente e uma reconsideração da relação médico/doente que revalorizasse a
singularidade e o contexto específico de cada caso. Assim, a NM ou NBM
(Narrative-based Medicine), como também foi chamada, surgia pouco depois do
momento em que se institucionalizava a EBM (Evidence-based Medicine), no início
dos anos 80 do séc. XX, sendo esta última responsável por consubstanciar um
modelo “duro” de ciência médica.|
Se Charon chama a atenção para a dimensão relacional e hermenêutica que define
a MN, ao encará-la como uma medicina “praticada com a competência narrativa
para reconhecer, interpretar e ser levado a agir pela situação crítica dos
outros”8:83 (tradução minha), já Hurwitz torna explícito um outro propósito ao
encarar a MN como: “uma prática e uma atitude intelectual que permite aos
médicos olhar para lá dos mecanismos biológicos no cerne das abordagens
convencionais à prática médica, e abarcar domínios de pensamento e modos de
dizer que se focalizam na linguagem e na representação, nas emoções e nas
relações que iluminam a prática dos cuidados de saúde”3:73 (tradução minha).
Tal como este autor sublinha, não se trata de prescindir dos avanços da ciência
médica, mas apenas de reconhecer que ela só por si não será capaz de fornecer
bases sólidas que preparem o médico para a complexidade dum genuíno e profícuo
encontro com o seu doente.
Nesta óptica assume particular importância a narrativa, não apenas por estar no
cerne do intercâmbio linguístico entre médico e doente, mas por poder ser ainda
vista como instrumento formativo capaz de fornecer instrumentos interpretativos
indispensáveis e promover uma atitude mais atenta e perspicaz aos modos de
dizer (e de calar) do doente.
Apanágio desta nova área é ainda o facto de ela não prescindir duma dimensão
multidisciplinar, congregando, pela primeira vez na história da medicina, os
saberes de disciplinas humanísticas como a filosofia, os estudos literários, a
linguística e a ética, por exemplo, para as suas intervenções, quer no plano
formativo (formação de estudantes e formação contínua) quer ainda no plano
profilático (por exemplo, na prevenção do burnout médico).
Conforme defende Charon, em obra de referência nesta nova área: “o treino
narrativo ao nível da leitura e da escrita contribui para a eficácia clínica”9:
107 (tradução minha).
* O texto aqui apresentado resulta de investigação desenvolvida no âmbito do
projecto Medicina & Narrativa - (Con)textos e práticas interdisciplinares
(Ref. PTDC/CPC-ELT/3719/2012), do CEAUL/ULICES - Centro de Estudos Anglísticos
da Universidade de Lisboa, financiado pela FCT (Fundação para a Ciência e a
Tecnologia), pelo qual a autora é responsável científica.
† Cf. Michel Foucault, Naissance de la clinique, onde o autor mostra como, nos
séculos XVII e XVIII, se deu a consolidação da anatomia patológica como base
epistemológica da medicina moderna (científica), ilustrando assim a profunda
alteração que designa de “mudança de episteme.”
‡ Neste passo baseio-me no conteúdo duma conferência proferida em Lisboa por
Diego Gracia, em 29 de Março de 2011, no Centro de Saúde de Sete-Rios, no
âmbito do ciclo de palestras e programa de formação promovidos pelo projecto
Narrativa & Medicina, do CEAUL/ULICES.
§ Na década de 50 do séc., XX, o aparecimento dos Grupos Balint sinalizava a
existência dum mal-estar e da necessidade de o colmatar: reconhecendo que a
consulta médica é, no essencial, um acto de relação, visavam amparar o clínico,
fazendo-o partilhar inter pares os dilemas e dificuldades da sua relação com o
doente concreto, visando criar uma relação de confiança entre ambos. Contudo e
curiosamente, como assinala Brian Hurwitz, na obra de Michael Balint, The
doctor, his patient and the illness (1957), não há qualquer referência à
narrativa. Cf. Hurtwitz 2011:75.3
| Sobre a relação entre a NBM e a EBM veja-se, por exemplo, o meu artigo «O
elefante verde ou a importância da Medicina Narrativa na prática clínica»
(2014).7
