Cálcio a mais?: Riscos da suplementação com cálcio e vitamina D na pós-
menopausa
CLUBE DE LEITURA
Cálcio a mais? Riscos da suplementação com cálcio e vitamina D na pós-menopausa
Too much calcium? Risks of post-menopausal calcium and vitamin D
supplementation
Helena Martins
Interna de Formação Específica em Medicina Geral e Familiar, USF Lagoa, Unidade
Local de Saúde de Matosinhos
Gallagher JC, Smith LM, Yalamanchili V. Incidence of hypercalciuria and
hypercalcemia during vitamin D and calcium supplementation in older women.
Menopause. 2014 Jun 16. [Epub ahead of print]
Introdução
A suplementação com cálcio e vitamina D é amplamente utilizada para prevenção
da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas. Embora a dose exata de vitamina D
e cálcio associada a sintomas tóxicos seja desconhecida, a dose diária máxima
recomendada é de 4000 UI e 2000 mg, respetivamente, estando, contudo, descritos
casos de toxicidade com doses inferiores. O estudo da Women’s Health Initiative
(WHI, NEJM 2006), com 36.282 mulheres, foi, até à data, o único grande estudo
prospetivo controlado e de longa duração acerca da suplementação com cálcio e
vitamina D, tendo reportado, após sete anos de seguimento, um aumento do risco
de nefrolitíase em 17% face ao grupo placebo.
O objetivo deste estudo é avaliar prospetivamente a incidência de hipercalcémia
e hipercalciúria com a suplementação de diferentes doses de vitamina D,
mantendo um consumo diário de cálcio aproximado de 1200 mg em mulheres pós-
menopáusicas.
Métodos
Ensaio clínico aleatorizado e controlado, duplamente cego, que envolveu 163
mulheres caucasianas com idades entre os 57 e os 90 anos, agrupadas de modo a
receberem diferentes doses de vitamina D3 (400 a 4800 UI/dia) ou placebo. Todas
as mulheres incluídas tinham, à partida, uma deficiência prévia de vitamina D
(≤ 20 ng/mL). Foram excluídas aquelas com antecedentes de nefrolitíase,
insuficiência renal crónica, hipercalcémia, hipercalciúria, bem como aquelas
medicadas com corticóides, bifosfonatos ou qualquer outra medicação com
potencial para interferir com as medições. A dieta foi analisada e suplementada
com cálcio, de modo a totalizar uma ingestão total diária de aproximadamente
1200 mg (inclusive no grupo placebo). Durante um ano, foram avaliados,
trimestralmente, os níveis séricos e urinários de cálcio bem como os níveis
séricos de vitamina D. Qualquer resultado acima do valor máximo de referência
representou um episódio de hipercalcémia (> 10,2 mg/dL) ou de hipercalciúria (>
300 mg/dia).
Resultados
A adesão média à suplementação com vitamina D3 e cálcio durante os 12 meses foi
de 94% e 91%, respetivamente, tendo a taxa de abandono do estudo sido de 9,8%.
Ao longo de um ano foi detetada hipercalcémia em 8,8% e hipercalciúria em 30,6%
das participantes pertencentes a ambos os grupos controlo e placebo. Ao
contrário da hipercalcémia, que foi transitória, os episódios de hipercalciúria
foram recorrentes. Não foi detetada nenhuma associação significativa entre os
episódios de hipercalcémia e hipercalciúria com a dosagem dos suplementos de
vitamina D ou com os seus níveis séricos.
O modelo de regressão logística multinominal demonstrou que a idade e os níveis
basais de cálcio urinário na urina de 24 horas (pré-suplementação) são
preditores significativos de hipercalciúria, sendo que o aumento da idade
parece ser um fator protetor, enquanto níveis de cálcio urinário basais mais
elevados promovem o desenvolvimento de hipercalciúria. O aumento de um ano na
idade resultou numa diminuição de 10% do risco de desenvolver hipercalciúria
(RR, 0,90; IC 95%, 0,84-0,97; p = 0,0044). Uma mulher com uma calciúria basal
superior a 132 mg/dia apresentou um risco 15 vezes superior de vir a
desenvolver hipercalciúria durante o estudo (RR, 15,3; IC 95%, 5,44-43,01; p =
0,0001) relativamente àqueles com níveis basais inferiores.
Durante o estudo não foram observados episódios sintomáticos de nefrolitíase.
Discussão/Conclusão:
Este foi o primeiro estudo prospetivo controlado para descrever detalhadamente
os efeitos da suplementação com cálcio e vitamina D nos níveis séricos e
urinários de cálcio em mulheres na pós-menopausa.
Os episódios de hipercalcémia e hipercalciúria observados não parecem estar
dependentes da dose de vitamina D ou dos seus níveis séricos, embora não se
saiba se foram causados somente pela suplementação com cálcio ou também pela
combinação de cálcio e vitamina D. Mesmo uma suplementação modesta de cálcio de
600 mg/dia (no grupo placebo) foi suficiente para causar, em algumas mulheres,
hipercalcémia e/ou hipercalciúria.
Alguns estudos prévios já haviam reportado a ocorrência de hipercalciúria e/ou
hipercalcémia após suplementação de cálcio e de vitamina D. No estudo da WHI, o
desenvolvimento de nefrolitíase no grupo suplementado com vitamina D (400 UI/
dia) e 1000 mg de cálcio poderá ser parcialmente explicado por uma ingestão
total de cálcio excessiva (2200 mg/dia) e pelo facto de terem sido incluídas
mulheres com antecedentes de nefrolitíase. Apesar de ser comummente aceite que
a vitamina D aumenta a absorção de cálcio, outros estudos, conduzidos pelos
mesmos autores deste ensaio clínico, demonstraram que a suplementação diária
com 400 UI de vitamina D não influenciou a absorção de cálcio neste grupo de
mulheres mais velhas, nem doses de até 2400 UI/dia em mulheres mais jovens.
Consequentemente, é pouco provável que a suplementação de 400 UI/dia de
vitamina D possa ter causado a hipercalciúria e a nefrolitíase no estudo da
WHI.
Alguns estudos epidemiológicos publicados sugerem que níveis mais elevados de
cálcio na dieta diminuem o risco de nefrolitíase, enquanto a sua suplementação
parece ter o efeito contrário.
Em suma, o risco de hipercalcémia e hipercalciúria decorrente da suplementação
com cálcio e vitamina D é muitas vezes ignorado pelos profissionais de saúde.
Estes eventos não parecem estar relacionados com as doses de vitamina D
administradas ou com os seus níveis séricos, mas antes com a suplementação
isolada de cálcio ou se associada à vitamina D. Dado que um nível basal elevado
de cálcio na urina de 24 horas pode ser um fator de risco para o
desenvolvimento de hipercalciúria, é aconselhável avaliar os níveis séricos e
urinários de cálcio previamente e 3 meses após o início da suplementação.
COMENTÁRIO
Este artigo refere-se a um ensaio clínico de curta duração e que, por isso, se
consigna apenas a medir endpoints analíticos. Não obstante, esta medição é
feita de um modo rigoroso, com exclusão de potenciais fatores de confundimento.
A hipercalciúria, apesar de ser um dado meramente laboratorial, poder-se-á
tornar clinicamente relevante se outros fatores de risco para nefrolitíase,
difíceis de rastrear, se conjugarem no mesmo doente. O facto de terem sido
excluídas mulheres com hipercalciúria basal, algo que não reflete a prática
clínica comum, pode ter subestimado o efeito da suplementação.
Este estudo apresenta algumas limitações, apontadas pelos autores:
suplementação variável de cálcio consoante os níveis na dieta (embora 70% das
mulheres tenham recebido 600 a 800 mg/dia); ausência de um grupo placebo sem
suplementação de cálcio, pelo que não se pode afirmar que a hipercalciúria se
deva exclusivamente à suplementação; os resultados obtidos podem não se aplicar
a outros grupos etários ou étnicos nos quais o metabolismo do cálcio e da
vitamina D pode ser diferente.
Em abril de 2014 foi publicada uma revisão sistemática da Cochrane1 cujo
objetivo era determinar o efeito da suplementação de vitamina D, com ou sem
cálcio, na prevenção de fraturas em mulheres pós-menopáusicas e homens com
idade média superior a 65 anos. Existe evidência de elevada qualidade que a
suplementação de vitamina D e cálcio, comparativamente à ausência de tratamento
ou ao placebo, resulta numa pequena redução do risco de fratura da anca (16%),
mais expressiva nos indivíduos institucionalizados, e numa redução
significativa na incidência de novas fraturas não vertebrais (o efeito na
redução do risco de fraturas vertebrais não é significativo). Os efeitos
laterais descritos são a hipercalcémia ligeira, mais frequente com o análogo
calcitriol, sintomas gastrointestinais e nefrolitíase ou insuficiência renal.
Em síntese, um dos principais méritos deste estudo é o de alertar o clínico
para uma terapêutica que, apesar de deter um benefício cada vez mais sólido,
poderá ter, a longo prazo, efeitos laterais não menosprezáveis. Tendo em vista
a identificação dos indivíduos em maior risco de nefrolitíase, os autores do
estudo sugerem a medição dos níveis séricos e urinários de cálcio previamente e
3 meses após o início da suplementação de cálcio e vitamina D. Contudo, são
necessários estudos que avaliem o custo-efetividade desta recomendação. Ainda
que um indivíduo com alto risco de fratura osteoporótica desenvolva
hipercalciúria durante a suplementação com vitamina D e cálcio, a decisão de
suspensão da suplementação não será de todo clara face à evidência atualmente
disponível.
