Jovem ciclista claudicante: situação preocupante
Introdução
A claudicação intermitente é uma queixa relativamente comum nos cuidados de
saúde primários, que decorre sobretudo de uma isquemia crónica dos membros
inferiores. Está geralmente associada ao envelhecimento e à aterosclerose
generalizada, com todos os seus fatores de risco conhecidos, nomeadamente
diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo. No entanto,
na população jovem-adulta e sem fatores de risco é um sintoma extremamente
invulgar, que raramente nos leva a pensar em doença arterial oclusiva. Não
obstante, cabe ao Médico de Família (MF) estar alerta, pois existem etiologias
de quadros de isquemia dos membros inferiores não ateroscleróticas que deverão
ser consideradas na abordagem de indivíduos nesta faixa etária com queixas
sugestivas de claudicação intermitente. Adicionalmente, face a jovens-adultos
desportistas, profissionais ou não, sem fatores de risco de aterosclerose, nos
quais as queixas musculares são frequentes e facilmente associadas ao esforço
físico e traumatismos, o índice de suspeição deverá ser elevado, de forma a
evitar diagnósticos tardios de situações mais graves e com potenciais
complicações.
As autoras apresentam um caso clínico de um ciclista profissional, sem
antecedentes patológicos relevantes, a quem foi diagnosticada uma entidade rara
- endofibrose ilíaca - com necessidade de intervenções cirúrgicas e consequente
impacto a nível psicológico, orgânico e social.
Descrição do caso
Descreve-se o caso de jovem de 26 anos do sexo masculino, ciclista
profissional, inserido numa família nuclear altamente funcional, na fase I do
ciclo de Duvall e pertencente à classe média de Graffar. Não tem antecedentes
patológicos de relevo, nem hábitos alcoólicos ou tabágicos, referindo uma
alimentação saudável.
Em maio de 2009 encontrava-se em fase de preparação para o Campeonato Nacional
de Estrada, período em que aumentou a duração e intensidade dos treinos e
redobrou cuidados com a alimentação, perdendo algum peso, tendo em vista a
melhoria do rendimento na competição. Durante um treino iniciou quadro de dor
no membro inferior esquerdo (MIE), desde a região glútea até ao joelho,
associada a sensação de diminuição de força muscular e “membro preso”. Fora dos
períodos de treino, e mesmo durante as atividades do dia-a-dia, sentia um
desconforto em todo o MIE. A dor evoluiu com agravamento progressivo e
limitação funcional concomitante durante uma semana. Foi possível a
participação na referida competição, em junho, a qual realizou sem limitação,
referindo, contudo, manutenção de um certo desconforto muito inespecífico do
MIE. Participou ainda, em agosto, na Volta a Portugal em Bicicleta sem qualquer
tipo de queixa.
Após este período de esforço mais intenso referiu recorrência dos sintomas, com
dor e um ”prender de movimento” ao nível do MIE, apenas durante os treinos de
bicicleta (claudicação intermitente, por vezes, incapacitante), permanecendo
com um “desconforto estranho” em repouso e nas atividades da vida quotidiana.
Pensando que provavelmente se tratava de uma lesão a nível muscular recorreu a
tratamentos de fisioterapia, com o objetivo de tratar uma possível rotura
muscular, os quais não se revelaram eficazes, verificando-se persistência do
quadro clínico.
Numa tentativa de perceber o que se passava recorreu a alguns médicos,
inclusive médicos especialistas em medicina desportiva, que lhe propuseram a
realização de vários exames complementares de diagnóstico cujos resultados não
evidenciaram qualquer alteração que justificasse os sintomas do ciclista.
Em outubro de 2009, por agravamento das queixas de claudicação intermitente
(agora permanentemente incapacitantes) e por sentir o pé esquerdo mais frio que
o direito, recorreu ao serviço de urgência (SU) do seu hospital de referência,
onde lhe foi detetado, após exame físico dirigido, ausência de pulsos pedioso e
tibial posterior à esquerda. Realizou ecodoppler dos membros inferiores (MIs),
que revelou uma redução significativa do índice tornozelo/braço ao nível do MIE
em relação ao do MI contralateral. Foi levantada a suspeita de uma estenose
vascular do MIE com necessidade de investigação adicional. Assim, realizou
angiotomografia (angioTC) que confirmou a presença de “estenose sem
aterosclerose na artéria ilíaca externa esquerda, com uma extensão de cerca de
6 cm”. Já em consulta externa de cirurgia vascular no mesmo hospital, após
exclusão de fatores de risco para doença arterial periférica, nomeadamente
trombofilias, foi confrontado com o diagnóstico de endofibrose ilíaca. Foi
informado de que a prática de ciclismo profissional terá sido o fator
predisponente para o desenvolvimento desta anomalia arterial e que teria de
abandonar a sua carreira de ciclista.
Inconformado e descrente com o diagnóstico apresentado e, sobretudo, pela
ausência de uma solução para o seu caso, decidiu ouvir uma segunda opinião,
tendo sido observado noutro centro hospitalar. Perante o quadro clínico e
resultado da angioTC foi-lhe proposta a realização de um bypass que lhe
permitiria regressar à competição. Foi submetido, em fevereiro de 2010, a
bypass ilio-femoral esquerdo com prótese vascular de politetrafluoroetileno de
8 mm reforçada. No pós-operatório manteve a prótese funcionante, com pulsos
periféricos palpáveis. Teve alta 8 dias depois, medicado com antiagregante
(clopidogrel 75 mg/dia) e com indicação para regressar aos treinos um mês
depois.
Após aval médico para regressar às competições reiniciou treinos sem qualquer
tipo de limitação. Inicialmente sentia medo e pouca confiança nele próprio,
conseguindo recuperar aos poucos a forma física.
Em maio de 2010 voltou a competir, verificando a recorrência da dor
incapacitante que tinha antes da cirurgia. Voltou a realizar ecodoppler
arterial do MIE, que revelou trombose completa da prótese ilío-femoral
interposta à esquerda com cerca de 3 cm. No mês seguinte foi reintervencionado
para desobstrução do bypass com trombectomia, que decorreu sem intercorrências.
Realizou angioTC de controlo, que não evidenciou qualquer alteração, mantendo-
se a prótese funcionante.
Em setembro de 2010, apesar de assintomático, tomou a decisão de abandonar a
carreira de ciclista profissional, por receio de nova recorrência obstrutiva a
nível ilio-femoral. Iniciou nova atividade profissional numa empresa de
mobiliário e começou a praticar futebol amador uma vez por semana.
Permaneceu assintomático até janeiro de 2012, altura em que a dor com limitação
funcional ao nível do MIE surgiu novamente, mantendo as características
previamente descritas. Descontente com as intervenções médica e cirúrgica
recebidas previamente, decidiu recorrer a um terceiro cirurgião vascular,
médico no seu hospital de referência. Em abril, após repetição da arteriografia
dos MIs (figura_1), constatou-se reestenose da prótese ilio-femoral com
isquemia de grau 2b à esquerda.
Após estudo do caso, a equipa médica decidiu não proceder a nova intervenção
cirúrgica, aconselhando o doente a fazer evicção total de prática desportiva
pelo risco de agravamento da estenose. Optou-se, assim, por manter terapêutica
antiagregante e seguimento regular em consulta de cirurgia vascular.
Sendo, neste contexto, a estenose da artéria ilíaca sem aterosclerose (ou
endofibrose ilíaca) uma doença profissional, este jovem vê a sua carreira e o
seu gosto pelo ciclismo comprometidos.
Comentário
Nos utentes jovens, desportistas, com queixas de dor ou impotência funcional
para o exercício, mesmo sem qualquer fator de risco de doença aterosclerótica,
a possibilidade de doença arterial obstrutiva deverá ser tida em consideração.
A endofibrose ilíaca está subdiagnosticada no nosso país e foi mais
frequentemente descrita em ciclistas (cerca de 90%), desde os amadores aos
profissionais, mas também em maratonistas, atletas de triatlo, jogadores de
rugby e de futebol, patinadores de velocidade, esquiadores (cross country
skiers) e culturistas.1-2 Em Portugal foi publicado apenas um artigo, em 2008,
que descreve um caso semelhante, de uma jovem de 31 anos de idade, desportista
de alta competição (triatlo, com realização de treinos diários, corrida,
ciclismo e natação, com durações superiores a duas horas).3 Esta condição é
mais frequente nos homens (93% dos doentes operados eram do sexo masculino),
principalmente a nível do ciclismo, certamente influenciado pela elevada
percentagem de homens que participam neste desporto e pelas diferenças na carga
de trabalho durante o treino. A proporção entre os sexos é de cerca de 50% para
outros desportos.2
A endofibrose ilíaca é geralmente assintomática em repouso, surgindo uma
claudicação intermitente, incapacitante durante o esforço máximo de exercício.
Como surge principalmente em atletas de alta competição, esta sintomatologia é
muitas vezes atribuída ao aparelho músculo-esquelético. O atraso no seu
diagnóstico deve-se, entre outros, ao facto de realizarem primeiramente
fisioterapia e, só por persistência dos sintomas, procurarem outras causas. Foi
apenas nos anos 80 que foi sugerida a insuficiência arterial não-
aterosclerótica como causa deste tipo de sintomatologia.1 Histologicamente
caracteriza-se por uma fibrose paucicelular da camada subentotelial íntima, que
leva ao espessamento progressivo da parede arterial e, consequentemente, à
redução do seu lúmen.2 Localiza-se, em 90% dos casos, na artéria ilíaca
externa, mas pode estar presente noutras localizações, como na ilíaca comum,
femoral ou femoral profunda.2
Deve realçar-se o facto de este jovem ter solicitado a opinião de alguns
médicos e técnicos de saúde, sem nunca ter procurado o seu MF com as queixas de
claudicação, tendo este tido conhecimento da história clínica apenas na sua
fase final. Poderia ter sido importante como fio orientador e condutor da
situação, integrando precocemente todo o conhecimento prévio que teria do jovem
com a sintomatologia por ele apresentada, solicitando os exames complementares
de diagnóstico necessários e referenciando em maior tempo útil. É certo que
este é um diagnóstico difícil e raro e que os atletas são seguidos a nível da
medicina desportiva, mas devemos ter em atenção que temos no país cada vez mais
desportistas (federados ou não) e que o ciclismo está na moda. Parece, assim,
fundamental proporcionar ao MF mais formação na área da medicina desportiva, no
sentido de este atuar não só na motivação e prescrição de atividade física, mas
também na prevenção de lesões induzidas pelo desporto e tratamento/
referenciação precoces de situações sequelares a traumatismo físico.
Outro ponto importante é a classificação, ou não, deste caso como doença
profissional. Não estando esta patologia presente na Lista das Doenças
Profissionais,4 o jovem viu a sua carreira profissional comprometida, sendo
forçado a mudar de área laboral. Neste momento, ainda decorre o seu processo em
tribunal para atribuição de doença profissional.
Temos, assim, um jovem adulto, agora com 30 anos de idade, a fazer terapêutica
antiagregante e com o sonho profissional destruído. Mudou de emprego, casou,
tem uma filha de 12 meses e uma vida estabilizada. No entanto, devemos ter em
atenção que as suas perspetivas (relacionadas com o desporto) ficaram
severamente danificadas. O impacto psicológico da doença, assim como as suas
repercussões, poderão ser marcantes se não existir um bom suporte que deverá
englobar a família e amigos, assumindo também aqui o MF um importante papel.
Este deverá estar atento aos comportamentos e queixas do doente, dado o elevado
risco da emergência de sintomas ansiosos, depressivos e até de alterações da
dinâmica familiar e social. O profissional deverá, assim, investir numa relação
de confiança, empatia e respeito, integrando o doente numa perspetiva
biopsicossocial, ajudando-o a lidar com a incapacidade física e planos de vida
subitamente frustrados. O objetivo será manter um seguimento regular,
auxiliando na preservação do equilíbrio emocional, da autoestima, das relações
familiares e de amizade e na procura de alternativas de futuro.
Serve, assim, o presente caso para alertar e sensibilizar os médicos de família
para uma situação que, embora rara, existe e que requer um diagnóstico precoce,
numa tentativa de minimizar as complicações potencialmente graves.
