Prevalência de alunos de escolas de Braga expostos ao fumo ambiental do tabaco
em casa, antes e após a aplicação da lei antitabágica: estudo transversal
Introdução
A exposição das crianças ao Fumo Ambiental de Tabaco (FAT) está associada a
diversos problemas de saúde, como tosse, pieira, dispneia, maior risco de
infeções agudas das vias aéreas inferiores (bronquiolite e pneumonia), infeções
respiratórias de repetição, bem como indução e exacerbação de asma.1
Além das graves consequências em termos de saúde deste tipo de exposição,
existe uma elevada prevalência de crianças expostas ao FAT.2 Segundo a OMS, em
2009 cerca de 40% das crianças existentes no mundo (700 milhões) estavam
expostas ao FAT nas suas casas.2 Um estudo realizado em Portugal no ano letivo
de 2002-2003, numa amostra de 1.141 alunos de 12-15 anos de idade, revelou que
38% dos alunos estavam expostos diária ou ocasionalmente ao FAT originado pelo
fumo dos seus familiares mais próximos (pai, mãe ou irmãos).3-4 No ano de 2007
constatou-se que, numa amostra de 795 alunos entre os 7 e os 13 anos de idade,
42,2% dos alunos estavam expostos ao FAT, diária ou ocasionalmente, pelo facto
de pelo menos um dos conviventes fumar dentro de casa.5
A 1 de janeiro de 2008 entrou em vigor, em Portugal, a lei de controlo do
tabagismo n.o 37/2007, de 14 de agosto, que regulamenta aspetos tão diferentes
como a sensibilização e educação para a saúde, a proibição da publicidade a
produtos de tabaco, a proibição da venda de tabaco a menores e a proibição de
fumar em vários locais públicos.6 Esta lei tem como principal finalidade a
prevenção do tabagismo e a proteção da exposição involuntária ao fumo de
tabaco. Neste sentido, a lei contempla a proibição do consumo de tabaco nos
locais de trabalho e recintos públicos fechados. No entanto, trata-se de uma
lei de proibição parcial, uma vez que admite exceções, como a permissão de
fumar em alguns locais de restauração e similares. No que se refere ao setor da
restauração, a legislação portuguesa estabelece, no seu artigo 4.o, a proibição
de fumar nos estabelecimentos de restauração ou de bebidas, incluindo os que
possuam salas ou espaços destinados a dança. No entanto, refere que “pode ser
permitido fumar em áreas expressamente previstas para o efeito desde que
obedeçam aos requisitos seguintes: a) Estejam devidamente sinalizadas, com
afixação de dísticos em locais visíveis; b) Sejam separadas fisicamente das
restantes instalações ou disponham de dispositivo de ventilação, ou qualquer
outro, desde que autónomo, que evite que o fumo se espalhe às áreas contíguas;
c) Seja garantida a ventilação direta para o exterior através de sistema de
extração de ar que proteja dos efeitos do fumo os trabalhadores e os clientes
não fumadores”.6
Perante a proibição do fumo do tabaco na maioria dos espaços públicos torna-se
pertinente verificar se este impedimento se associa a uma alteração do
comportamento de fumar em locais privados, nomeadamente nos domicílios. Os
partidários da lei invocam que esta pode ter um efeito positivo na cessação do
consumo de tabaco dos adultos. Admite-se também que a sua aplicação podia
servir para sensibilizar os pais para não fumarem em casa. Os oponentes da
legislação antifumo argumentam que uma consequência imediata da proibição de
fumar nos locais de trabalho e na maioria dos locais públicos seria o aumento
da prevalência do consumo de tabaco em casa.7 No entanto, um estudo realizado
na Escócia evidenciou a inexistência de associação entre a proibição de fumar
em locais públicos e o fumo ambiental de tabaco no domicílio.8-9
Em Portugal não existem estudos publicados sobre a existência de uma possível
associação entre a entrada em vigor da lei n.o 37/2007, de 14 de agosto, e o
comportamento dos fumadores nos seus domicílios.
Por esse motivo, realizou-se este estudo que tem como objetivos: a) determinar
o consumo de tabaco dos pais de alunos do 4.o ano de escolaridade, antes e após
a lei antitabágica; b) determinar a prevalência de crianças do 4.o ano de
escolaridade expostas ao fumo ambiental de tabaco nos domicílios, antes e após
a lei antitabágica.
Metodologia
Tipo de estudo
Efetuaram-se três estudos observacionais, transversais e analíticos em três
momentos diferentes, utilizando a mesma metodologia: o primeiro no ano de 2007
(antes da entrada em vigor da lei),10 o segundo e terceiro, respetivamente, em
2010 e 2011 (após a entrada em vigor da lei).11
Amostra
Estudo antes da aplicação da lei (2007)
A amostra deste estudo abrangeu 795 alunos do 4.o ano de escolaridade (de uma
população de cerca de 2.000 alunos), pertencentes a 32 escolas do 1.o ciclo do
ensino básico (de um total de 65 escolas) integradas em 5 agrupamentos de
escolas do concelho de Braga, no ano letivo de 2007/2008.5,10 As 32 escolas que
integraram o estudo foram selecionadas aleatoriamente de uma lista fornecida
pelo Gabinete de Estatística e Planeamento da Educação do Ministério da
Educação. Os alunos que preencheram o questionário foram todos os que trouxeram
autorização dos pais para o efeito, o que, no caso, correspondeu a 100% dos
alunos da turma.
Estudo após a aplicação da lei (2010)
Neste estudo participaram 513 alunos do 4.o ano de escolaridade (de uma
população de cerca de 2.112 alunos), pertencentes a 20 escolas do 1.o ciclo do
ensino básico integradas em 10 agrupamentos de escolas do concelho de Braga, no
ano letivo de 2010/2011.11 As escolas que integraram o estudo foram
selecionadas aleatoriamente, informaticamente, a partir de uma lista fornecida
pelo Gabinete de Estatística e Planeamento da Educação do Ministério da
Educação. Participaram todas as que aceitaram participar no estudo. Uma taxa de
resposta superior a 75% foi registada.
Estudo após a aplicação da lei (2011)
Participaram 509 alunos do 4.o ano de escolaridade (de uma população de
aproximadamente 2.100 alunos), pertencentes a 20 escolas do 1.o ciclo do ensino
básico integradas em 8 agrupamentos de escolas do concelho de Braga, no ano
letivo de 2011/2012. As escolas que integraram o estudo foram selecionadas
aleatoriamente, participando apenas as que demonstraram interesse. Uma taxa de
resposta superior a 75% foi registada.
Recolha de dados
Estudo efetuado antes de aplicação da lei (2007)
Após autorização da Direção Regional da Educação do Norte - delegação de Braga,
os alunos participantes preencheram o questionário de autorrelato em contexto
de sala de aula.
Estudos efetuados após a aplicação da lei (2010 e 2011)
Mediante a autorização da Direção-Geral de Inovação e de Desenvolvimento
Curricular (DGIDC) para a aplicação do questionário e posterior autorização dos
Diretores dos Agrupamentos selecionados, foram contactados os professores
coordenadores dos estabelecimentos de ensino e fornecidas indicações sobre o
processo de aplicação do questionário. Os alunos que tinham autorização dos
encarregados de educação preencheram o questionário de autorrelato em contexto
de sala de aula.
Instrumento
No estudo efetuado antes da aplicação da lei (2007) foi utilizado o
questionário construído por Precioso, Calheiros e Macedo;3-4 nos estudos
realizados após a aplicação da lei (2010 e 2011) foi aplicado um questionário
construído e validado para a avaliação da exposição ao fumo ambiental de tabaco
em crianças desta faixa etária por Precioso e colaboradores.10-11
Todos os questionários eram multi-itens e constituídos maioritariamente por
questões de resposta fechada. As variáveis de interesse foram avaliadas da
mesma forma nos três estudos:
- Dados demográficos:
• Idade: Variável quantitativa, definida em anos.
• Sexo: Variável qualitativa nominal (masculino ou feminino).
- Consumo de tabaco pelos pais:
• Variável qualitativa nominal obtida através da resposta à questão “Alguma das
seguintes pessoas fuma?” (relativa ao pai, mãe, irmã/o, outra pessoa), podendo
obter-se as seguintes categorias de resposta: “não” (não fumadores); “sim”
(fumadores), “não sei” e “não tenho” (para efeitos de análise excluíram-se
estas duas últimas categorias).
- Exposição das crianças ao FAT no domicílio:
• Consumo de tabaco na casa onde as crianças habitam com a mãe, pai, irmãos ou
outros conviventes e obtido pela resposta à questão “Alguma das seguintes
pessoas fuma dentro da casa onde vives?” Variável qualitativa nominal, podendo
ter uma das seguintes categorias: “não” (não exposto ao FAT); “por vezes”
(exposto ocasionalmente ao FAT); “todos os dias” (exposto diariamente ao FAT) e
“não tenho” (casos excluídos da análise).
Análise de dados e tratamento estatístico
Os dados recolhidos foram introduzidos e tratados através do programa de
análise estatística Statistical Package of Social Sciences (versão 15.0 para
Windows no estudo efetuado antes da entrada da lei e versão 18.0 para Windows
nos estudos realizados após a entrada da lei). Foram utilizadas frequências,
tabelas de contingência e testes de qui-quadrado para comparar a prevalência da
exposição ao FAT, bem como a prevalência do consumo de tabaco entre as três
amostras. Considerou-se uma probabilidade de erro tipo I (a) de 0,05 em todas
as análises inferenciais, pelo que se considerou existir significância
estatística para valores de p<0,05.
Considerações éticas
Foi obtida uma autorização escrita para participação no estudo, assinada pelos
encarregados de educação de todos os alunos menores de 18 anos. Os estudos
realizados em 2010 e 2011 foram aprovados pela Direção-Geral para a Inovação e
Desenvolvimento Curricular (DGIDC), exigência em vigor em Portugal. Os
questionários foram preenchidos anonimamente.
Resultados
Caraterização demográfica da amostra
Em 2007 (antes da aplicação da lei) 51,4% dos 795 alunos que preencheram o
questionário eram do sexo masculino e 48,6% eram do sexo feminino (Quadro_I). A
média de idades foi de 9,1 anos (Desvio Padrão (DP)) = 0,7 anos, mínimo = 7 e
máximo = 13). Em 2010 (pós-entrada em vigor da lei), dos 513 alunos
participantes 50,3% eram do sexo masculino e 49,7% eram do sexo feminino, sendo
a média de idades de 9,2 anos (DP = 0,5 anos, mínimo = 8 e máximo = 11). No
estudo realizado em 2011 (pós-entrada em vigor da lei) 50,6% dos 509
participantes eram do sexo masculino e 49,4% do sexo feminino. A média de
idades foi de 9,0 anos (DP = 0,4 anos, mínimo = 8 e máximo = 11). Não existem
diferenças significativas nas características demográficas das três amostras.
Consumo de tabaco na amostra total
Antes da entrada em vigor da lei de controlo do tabagismo (2007), 15,5% dos
alunos percecionavam que a mãe fumava, 37,0% que o pai era fumador e 8,1% que
ambos os pais eram fumadores (Quadro_II). Depois da entrada em vigor da lei de
controlo do tabagismo constata-se que, em 2010, 17,6% dos alunos da amostra
percecionavam que a mãe fumava, 38,3% que o pai era fumador e 11,3% que ambos
os pais eram fumadores. Em 2011 16,5% dos alunos percecionavam que a mãe
fumava, 36,5% que o pai era fumador e 10,6% percecionavam que ambos os pais
fumavam. Embora tenha ocorrido um ligeiro aumento na prevalência de pais e de
mães fumadores/as, declarada pelos participantes, de 2007 para 2010 e uma
ligeira diminuição na prevalência de pais e de mães fumadores/as, declarada
pelos participantes, de 2010 para 2011, não existem diferenças estatisticamente
significativas entre os três momentos relativamente à prevalência de mães
(p=0,611) e pais fumadores (p=0,843).
Consumo de tabaco no domicílio, na amostra total
Observando o quadro_III ou a figura_1 verificamos que, antes da entrada em
vigor da nova lei (2007), 43,2% dos participantes estavam expostos ao FAT no
domicílio, diária (14,6%) ou ocasionalmente (28,6) devido ao consumo de tabaco
em casa de pelo menos um dos elementos do agregado familiar. Após a entrada em
vigor da lei, em 2010, a percentagem de crianças expostas ao consumo de tabaco
em casa por pelo menos um dos elementos do agregado familiar baixou para os
27,2% (12,3% expostos diariamente e 14,9% ocasionalmente) e, em 2011, diminuiu
para 19,9% (5,6% expostos diariamente e 14,3% expostos ocasionalmente). As
diferenças entre a prevalência de crianças expostas diária ou ocasionalmente ao
FAT em 2007, 2010 e 2011, pelo facto de pelo menos um dos conviventes fumar em
casa, são estatisticamente significativas (p<0,001), sendo que na exposição
ocasional a diminuição foi maior do ano 2007 para o ano 2010 e na exposição
diária a diminuição foi mais acentuada do ano 2010 para o ano 2011.
Analisando o consumo de tabaco no domicílio dos pais e das mães, relativamente
à amostra total, verificamos que, antes da entrada em vigor da nova lei, 5,1%
dos alunos declarou que a mãe fumava diariamente em casa e 5,8% referiu que o
fazia ocasionalmente, ou seja, 10,9% dos alunos percecionava que a mãe fumava,
diária ou ocasionalmente, no domicílio. Após a entrada em vigor da nova lei
verificou-se que a percentagem de alunos que declarava que a mãe fuma
diariamente em casa baixou para 3,7% em 2010 e voltou a diminuir para 2,0% em
2011. A percentagem de mães que fumavam ocasionalmente aumentou para 6,6% em
2010 e diminuiu para 5,8% em 2011. Estas diferenças não são estatisticamente
significativas (p=0,068). Relativamente aos pais, em 2007, 9,2% dos
participantes referiu que o pai fumava diariamente em casa e 16,4%
ocasionalmente. No estudo efetuado em 2010, 8,6% dos alunos afirmaram que os
pais fumavam diariamente no domicílio e 10,5% ocasionalmente. Verificámos que a
diminuição do consumo de tabaco no domicílio, pelo pai, de 2007 para 2010, foi
mais acentuada em relação ao consumo ocasional. Em 2011 verificamos uma
diminuição no consumo diário de tabaco, por parte do pai (4,5%) e uma
estabilização no consumo ocasional (10,1%), considerando os dados de 2010.
Estas diferenças são estatisticamente significativas (p<0,001).
Consumo de tabaco no domicílio entre pais fumadores
Analisando apenas os dados dos participantes cujos pais e mães são fumadores
(quadro_IV), constata-se que, antes da entrada em vigor da nova lei, 67,0% dos
filhos de mães fumadoras declararam que a mãe fumava em casa (32,2% diariamente
e 34,8% ocasionalmente). Em 2010, 63,3% dos filhos de mães fumadoras
percecionavam que a mãe fumava dentro de casa (22,8% diariamente e 40,5%
ocasionalmente) e, em 2011, 47,7% dos filhos de mães fumadoras percecionavam
que a mãe fumava dentro de casa (12,5% diariamente e 35,2% ocasionalmente).
Verificámos uma diminuição do consumo diário de tabaco no domicílio, pela mãe,
de 2007 para 2010, assim como de 2010 para 2011 (p=,087).
Relativamente aos pais, antes da entrada em vigor da nova lei, 68,7% dos alunos
filhos de pais fumadores percecionava que o pai fumava em casa (25,0%
diariamente e 43,7% ocasionalmente). Em 2010, 52,9% dos alunos filhos de pais
fumadores percecionava que o pai fumava em casa (23,8% diariamente e 29,1%
ocasionalmente) e, em 2011, 40,8% dos alunos filhos de pais fumadores
percecionava que o pai era fumador no domicílio (12,5% diariamente e 28,3%
ocasionalmente). Relativamente ao pai verificámos diminuição do consumo
ocasional de tabaco no domicílio, de 2007 para 2010, e do consumo diário de
tabaco no domicílio de 2010 para 2011. Estas diferenças são estatisticamente
significativas (p<0,001).
Discussão
O presente estudo pretendeu descrever dados sobre a prevalência da exposição ao
fumo ambiental do tabaco em casa de alunos de escolas de Braga, bem como a
prevalência do consumo de tabaco entre os pais destas crianças antes e após a
aplicação da lei de controlo da exposição involuntária ao fumo passivo.
Considerando os dados deste estudo podemos inferir que a entrada em vigor da
lei portuguesa de controlo do tabagismo não parece ter promovido a cessação do
tabagismo ativo nos adultos, o que foi também relatado noutros estudos,12 mas
poderá ter contribuído para que os pais fumassem menos em casa. A implementação
desta lei poderá estar associada a uma diminuição do consumo de tabaco no
domicílio por parte dos conviventes mais próximos das crianças (pai, mãe, irmão
ou outro). Verificamos que, de 2007 (antes da entrada em vigor da lei) para
2010 (após entrada em vigor da lei), a prevalência de crianças expostas ao FAT,
pelo facto de um dos conviventes fumar, diminuiu 16% e, entre 2010 e 2011, essa
diminuição foi de 7,3%.
Considerando apenas os participantes filhos de fumadores observamos uma
alteração estatisticamente significativa do comportamento de fumar, quer por
parte das mães quer por parte dos pais. Verificou-se uma diminuição
marginalmente significativa do consumo diário de tabaco em casa, pela mãe, de
2007 para 2010 e de 2010 para 2011. Observou-se também uma redução
significativa do consumo ocasional de tabaco em casa, pelo pai, de 2007 para
2010 e do consumo diário, de 2010 para 2011. Estes factos parecem sugerir uma
maior preocupação, por parte dos pais, em evitar fumar dentro de casa.
Este estudo parece, assim, mostrar uma diminuição do consumo de tabaco em casa,
no concelho de Braga, tal como acontece no país e na Europa, de acordo com os
dados reportados pelo Eurobarómetro.13-14 Segundo os mesmos, em 2006, 78% dos
europeus permitia que se fumasse em casa (somente em alguns compartimentos da
casa e/ou em qualquer lugar), tendo esse valor descido para 39% em 2009; em
Portugal, 71% dos portugueses participantes no estudo afirmava que era
permitido fumar em casa (somente em alguns compartimentos da casa e/ou em
qualquer lugar), tendo esse valor descido para os 34% em 2009. Também um estudo
realizado na Escócia11 constatou que a lei escocesa estava associada a uma
redução da exposição de crianças ao FAT no domicílio, especialmente em casas
onde já existia uma exposição reduzida.12 Parece, assim, que tem havido uma
tendência de descida do consumo de tabaco em casa, em geral, e que, em
Portugal, se fuma menos em casa do que na média dos países europeus,
provavelmente devido à menor prevalência de fumadores registada e, quem sabe?,
devido ao impacto da lei de controlo do tabagismo na maior consciencialização
dos malefícios da exposição ao FAT.13-14
No entanto, algumas limitações neste estudo impedem a generalização dos
resultados a todo o país. Em primeiro lugar, o facto de não se tratar de um
verdadeiro estudo longitudinal, com amostras emparelhadas, mas de estudos
independentes que avaliaram as mesmas variáveis, coloca-o mais próximo de um
estudo ecológico, não permitindo concluir sobre a relação causal entre a
aplicação da lei e a exposição ao fumo passivo nos domicílios. Contudo, este
tipo de estudos são os mais viáveis para avaliar este tipo de exposição (efeito
de programas interventivos na comunidade, implementação de legislação, entre
outros), uma vez que é difícil obter dados individuais de toda a população,
sendo muito comum usar como unidade de avaliação um grupo de indivíduos.15 Além
disso, o facto de as variáveis em estudo terem sido avaliadas da mesma forma
diminui alguns dos vieses nos resultados e possibilita a comparação dos mesmos.
Em segundo lugar, o facto de esta amostra ser constituída por crianças permite-
nos obter dados sobre a exposição involuntária nesta faixa etária, que era o
nosso foco, mas não permite uma generalização dos dados para a restante
população.
Por último, a dificuldade inerente a este tipo de estudos em controlar as
variáveis de confundimento como, por exemplo, o aumento do preço do tabaco e as
dificuldades económicas crescentes, entre outras, que poderão ter levado, por
si só, a um menor consumo desta substância.
Contudo, não obstante as limitações, este estudo permite obter um padrão acerca
de como a exposição ao FAT evoluiu entre 2007 e 2011 entre os alunos do 4.o ano
de escolaridade em escolas do concelho de Braga. Podemos inferir que a entrada
em vigor da lei portuguesa de controlo do tabagismo poderá ter aumentado o
conhecimento sobre os riscos da exposição ao fumo passivo e, eventualmente, a
diminuição do consumo de tabaco, pelos pais, em casa. Os dados sugerem a
confirmação da hipótese de que, no concelho de Braga, tal como em outros
estudos, a lei não teve impacto na prevalência de fumadores.16
A existência de uma lei de controlo da exposição ao fumo passivo, em locais
públicos, não garante a não exposição involuntária em locais privados. É assim
indispensável, a nível da prevenção primária, continuar o trabalho de
consciencialização para os efeitos nocivos do fumo passivo para a saúde, em
especial das crianças. Estudos futuros, a nível nacional, são necessários para
continuar a avaliação da implementação da lei de controlo da exposição ao fumo
passivo em locais privados, como o automóvel, e usando biomarcadores, se
possível, para medição da cotinina ou nicotina no indivíduo exposto.
