Estigma na doença mental: estudo observacional
Introdução
Não existe uma definição de doença mental que seja consensual do ponto de vista
clínico, filosófico e científico. Quando os sintomas da doença são sentimentos,
pensamentos e comportamentos, tendo em conta que as conexões entre o cérebro, a
mente e o comportamento permanecem ainda em fase de exploração, mais difícil se
torna o processo de elaboração de definições.1
Em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu a perturbação mental como
uma adulteração do pensamento e das emoções produzida por desadequação ou
deterioração do funcionamento psicossocial em dependência de fatores
biológicos, psicológicos e sociais.1
Estigma define-se como um atributo, visível ou não, que denuncia uma
imperfeição no indivíduo, que o desqualifica de uma aceitação comunitária
plena, resultando em atitudes discriminatórias, ou seja, o estigma pode ser
definido como uma desaprovação social severa devido a características
presumidas ou verídicas, crenças ou comportamentos, que não estão de acordo com
as normas económicas, políticas, culturais ou sociais.2
O estigma da doença mental permanece um assunto complexo na sociedade,
culminando em efeitos nefastos nos doentes mentais, retardando ou impedindo a
procura de cuidados de saúde, a instituição ou manutenção de tratamento e a sua
recuperação.3-6
Por parte da pessoa com doença mental, experienciar o estigma e a discriminação
pode aumentar os níveis de stress e angústia e conduzir a uma diminuição do seu
funcionamento psicossocial.2,5 Podem surgir sentimentos de raiva, tristeza e
desencorajamento e, consequentemente, depressão, ansiedade e baixa autoestima,
aspetos que irão contribuir para a diminuição do investimento por parte do
próprio doente no seu processo de recuperação.1,3,7 O conceito de recuperação é
multidimensional e consiste num processo que possibilita ao indivíduo com
doença mental maximizar a esperança relativamente ao futuro, envolver-se em
atividades significativas e desenvolver a autodeterminação integrado na
sociedade sem sofrer efeitos de estigma e discriminação.1-2,6
Segundo a Associação Mundial de Psiquiatria, o estigma cria um ciclo vicioso de
exclusão social e discriminação, constituindo uma enorme barreira para a
qualidade de vida das pessoas com doença mental e dos seus familiares, por
vezes até mais importante do que a própria doença. Procura-se que cada vez mais
as pessoas com doença mental sejam tratadas em estruturas comunitárias;
contudo, o peso de uma opinião pública negativa pode ter muito mais impacto no
doente e no seu sistema familiar. Consequências do estigma como desemprego,
autoestima diminuída, falta de habitação própria e fraco suporte social
constituem grandes obstáculos ao processo de recuperação. Além disso, o estigma
e expectativas de estigma, nomeadamente autoestigma, podem produzir
desagregação do sistema familiar e reduzir o fluxo normal das interações
sociais pelo desejo de manter em segredo a condição de doente mental.1
A deteção e abordagem do estigma na população utilizadora dos cuidados de saúde
primários torna-se importante, visto que o médico de família encontra-se em
posição privilegiada para educar e informar os utentes e as suas famílias, de
modo a minimizar os efeitos do estigma na população. Para além disso, a
importância deste estudo prende-se com a inexistência de dados na população da
área de influência das autoras.
Este trabalho tem como objetivos: i) estimar a prevalência de estigma
relativamente à doença mental na população em estudo; ii) verificar se existe
associação do estigma com características sociodemográficas (idade, género,
escolaridade, estado civil, existência de filhos) e iii) verificar se o
contacto com doença mental (antecedentes pessoais ou familiares) influencia a
existência de estigma.
Métodos
Estudo analítico, transversal, que teve por base uma população de utentes
inscritos em duas unidades de saúde do distrito de Leiria: USF Santiago
(Leiria) e Centro de Saúde da Marinha Grande.
Foi selecionada uma amostra não aleatória, de conveniência, constituída por
todos os utentes com idade igual ou superior a 18 anos, que se dirigiram ao
Centro de Saúde da Marinha Grande e à USF Santiago durante o mês de abril de
2013 e que acederam a participar no estudo. Foram definidos como critérios de
exclusão a recusa na participação no estudo e o preenchimento incompleto ou
incorreto dos questionários.
A recolha de dados teve por base um questionário de autopreenchimento
constituído por três grupos: a) grupo 1 com questões relacionadas com aspetos
pessoais e sociodemográficos (idade, género, escolaridade, estado civil,
existência de filhos); b) grupo 2 constituído por questões relacionadas com o
contacto com a doença mental (história pessoal ou contacto familiar); c) grupo
3 constituído pelo Questionário de Atribuição - AQ-9 criado por Corrigan
(versão preliminar portuguesa, revista e abreviada do Questionário de
Atribuição - AQ-27 de Corrigan)8 que pretende medir globalmente o estigma
através de 9 fatores: “responsabilidade”, “pena”, “irritação”, “perigosidade”,
“medo”, “ajuda”, “coerção”, “segregação” e “evitamento”, cotados pela soma dos
itens segundo uma grelha específica. Este questionário, usado no domínio da
investigação, pretende avaliar nove estereótipos acerca da doença mental, sendo
constituído por uma descrição de um caso de uma pessoa com esquizofrenia,
seguindo-se 9 afirmações ou questões para as quais existe uma escala de Likert
de 1 a 9, em que o 1 corresponde maioritariamente à resposta “não ou nada” e o
9 a “muito ou completamente”. O resultado produz um score representativo de
cada um dos estereótipos, sendo que o estigma é diretamente proporcional ao
valor do score. Admite-se, assim, que um resultado superior a 1 implica
existência de estigma.
O questionário (figura_1) e respetivo consentimento informado foram
distribuídos pelo administrativo aquando da efetivação da inscrição da consulta
ou pelas próprias médicas durante a mesma. Após o preenchimento dos
questionários e respetivos consentimentos informados foi solicitado aos doentes
que procedessem à sua colocação, separadamente, em urna colocada para o efeito
no balcão da sala de espera.
Previamente à recolha dos dados, foi aplicado o questionário em formato pré-
teste, com algumas questões abertas direcionadas para a deteção de problemas na
aplicabilidade do mesmo. Este pré-teste foi aplicado a uma amostra de 10
pessoas com idade igual ou superior a 18 anos, pertencentes a unidades de saúde
diferentes das incluídas no estudo.
O protocolo do estudo foi submetido a avaliação pela Comissão de Ética da ARS
do Centro, tendo obtido um parecer positivo e o estudo foi igualmente avaliado
e aceite pela Direção das unidades de saúde em causa (USF Santiago e Centro de
Saúde da Marinha Grande)
Os dados obtidos foram codificados e introduzidos numa base de dados, tendo
sido depois tratados com a aplicação informática de estatística SPSS 18.0®. Foi
efetuada análise estatística descritiva univariável e multivariável com a
aplicação dos testes: t de Student, Mann-Whitney, ANOVA e correlação de Pearson
ou respetivos não paramétricos para um nível de significância de 0,05.
Resultados
Entre os utentes inscritos em ambas as unidades de saúde obtiveram-se 210
respostas ao questionário. Foram excluídos 4 por preenchimento inadequado, pelo
que se consideraram 206 questionários para estudo.
A maioria dos respondentes era do sexo feminino (68,4%; n=141). As idades
distribuíram-se entre um mínimo de 18 e um máximo de 85 anos, com média de
45,0±15,6 anos. A maior parte dos indivíduos eram casados ou viviam em união de
facto (62,1%; n=128) e tinham filhos (75,7%; n=156). Apenas 20,9% (n=43) tinham
instrução superior, sendo que mais de metade (51,9%; n=107) apresentou
escolaridade igual ou inferior ao 3.o ciclo do ensino básico.
Relativamente ao contacto com doença mental, 37,9% (n=78) dos utentes tinham
antecedentes pessoais de doença enquanto mais de um terço (36,9%; n=76) tinha
contacto com familiares com patologia deste foro, sendo na maioria (19,4%;
n=40) familiares de primeiro grau.
Quando confrontados com o relato de um doente com esquizofrenia, as respostas
às perguntas do questionário AQ-9, segundo uma escala de likert de 1 a 9
pontos, revelaram posições na sua maioria medianas, como se pode observar no
Quadro_I. Nas questões que avaliam a culpa, raiva e evitação do doente, a média
das respostas revelou-se inferior a 3. As restantes afirmações despoletaram
respostas em média entre 4,2 e 6,4. A moda observada em todas as respostas foi
sempre um dos extremos da escala (pena, ajuda e coerção obtiveram moda de 9,
sendo que nas restantes alíneas se verificou moda de 1). (Figura_2)
Não se encontram diferenças estatisticamente significativas nas respostas ao
AQ-9 consoante o género, idade ou história de antecedentes pessoais ou
familiares de doença mental (Quadro_II e IV). Utentes com filhos e casados
apresentaram uma maior probabilidade de coerção para o tratamento do doente
mental (t-student p=0,008; ANOVA p=0,018) (Quadro_III). Verificou-se ainda a
existência de associação estatisticamente significativa entre a baixa
escolaridade e um maior score na questão relativa à segregação dos doentes
mentais (ANOVA p<0,001). (Quadro_II)
Discussão
Trinta e sete por cento dos utentes inquiridos referiram a existência de
antecedentes prévios ou atuais de doença mental. Esta prevalência revela-se um
pouco superior aos dados encontrados para a população portuguesa. Estima-se que
a prevalência de perturbações psiquiátricas na população geral ronde os 30%,
sendo aproximadamente de 12% a de perturbações psiquiátricas graves, embora não
existam dados de morbilidade psiquiátrica de abrangência nacional que permitam
uma melhor caracterização do País.9
Esta elevada prevalência poderá, contudo, dever-se ao perfil dos
hiperfrequentadores (género feminino, a idade avançada, a baixa escolaridade e
a presença de patologia psiquiátrica)10 ou a uma errada perceção do conceito de
doença mental, podendo os inquiridos ter englobado na resposta alguns sintomas
psiquiátricos sem critérios patológicos, assim como patologias do foro
neurológico, tendo em conta que não foi pedido ao doente que especificasse a
perturbação nem foi dado ao doente uma definição de doença mental ou uma lista
de diagnósticos passíveis de serem considerados na questão.
Relativamente às respostas obtidas no AQ-9 constatou-se, à semelhança do
encontrado num estudo de Barbosa1 que teve por base a aplicação do AQ-27
(versão completa do AQ-9), que os parâmetros que obtiveram um maior grau de
concordância foram os relativos à pena, ajuda e coerção para o tratamento (com
uma média de 5,5 no estudo de Barbosa e médias ainda superiores no nosso
estudo). Considerando que, quanto mais elevado o valor do score maior o estigma
existente, pode admitir-se que o estigma está presente na amostra em estudo,
uma vez que a maioria dos parâmetros avaliados no AQ-9 apresenta média superior
a 4. Por outro lado, os que apresentaram médias mais baixas (inferiores a 3),
ou seja, maior grau de discordância, foram a culpa, a raiva e a evitação.
No entanto, há que salientar o facto das modas se terem situado nos extremos.
Esta concentração de resposta nos extremos poderá significar uma dificuldade de
compreensão do questionário ou alertar-nos para o facto dos inquiridos terem
dado a resposta que consideravam moralmente aceite.
Ainda que se tenha verificado uma maior probabilidade de coerção para o
tratamento do doente mental nos utentes com filhos e casados e uma associação
estatisticamente significativa entre a baixa escolaridade e um maior score na
questão relativa à segregação dos doentes mentais (ANOVA p<0,001) não se pode
excluir que estes resultados se devam a um erro aleatório tipo 1.
Após a análise realizada, com base nesta amostra, admite-se que o género, a
idade e o contacto com a doença mental não apresentem associação com o estigma.
Contudo, dados da literatura apontam para o facto de, tanto a educação quanto o
contacto com a doença mental, terem um impacto positivo na redução do estigma
para com o doente mental.11
Um estudo polaco revelou que “a profissão, a frequência de contacto com o
doente mental, o grau de literacia sobre a doença mental, a experiência
pessoal, o nível de escolaridade, fatores culturais, o género e a idade são os
fatores mais influentes/determinantes para a perceção do doente psiquiátrico,
sendo que a literacia sobre a doença mental é o fator modificável que mais
facilmente poderá ser passível de intervenção”.12 Segundo Corrigan et al,13 as
mulheres têm uma menor tendência a estigmatizar, assim como doentes com maior
nível de escolaridade.13
Em jeito de conclusão, admite-se que existe estigma na população estudada e que
o estado civil, a existência de filhos e a escolaridade influenciam esse mesmo
estigma. Não se verificou associação entre a existência de estigma e as
restantes variáveis estudadas.
Uma das principais limitações deste estudo prende-se com o facto de se ter
utilizado um questionário ainda em processo de validação para a população
portuguesa; no entanto, tentou minimizar-se o erro através da aplicação de um
pré-teste. Há que ter em conta que, ainda que o questionário tenha sido de
autopreenchimento e anónimo, a pressão de responder o moralmente correto poderá
ter condicionado as respostas. Não é ainda possível excluir a existência de um
viés de seleção, tendo em conta que se utilizou uma amostra de conveniência não
aleatorizada; contudo tentou minimizar-se este viés através do uso de uma
amostra de tamanho alargado.
De futuro seria interessante aprofundar o estudo através da utilização de outra
ferramenta de medição mais objetiva e da inclusão de uma questão que
especifique as patologias psiquiátricas nos doentes que afirmem padecer de
doença mental. Seria também útil inquirir o doente relativamente a situações de
descriminação, vivenciadas pelos mesmos, decorrentes da sua patologia.
Está ainda em vista a realização de um estudo em parceria com o Serviço de
Psiquiatria do Centro Hospitalar de Leiria, longitudinal, com uma amostra mais
alargada, com vista a avaliar estes parâmetros numa amostra hospitalar, assim
como a avaliar o estigma no próprio doente do foro mental no seio familiar e
nos profissionais de saúde (através da aplicação, respetivamente, dos
questionários The self stigma of mental illness scale (SSMIS), Family
Questionnaire e AQ-9 modificado).8
Este trabalho de investigação poderá ser uma mais-valia porque é um estudo
inovador e permite detetar fatores passíveis de serem alvo de medidas que visem
a redução das atitudes discriminatórias e que facilitem a integração do doente
mental na sociedade. O médico de família, enquanto médico mais próximo da
comunidade, deve estar atento a esta problemática, tentando minimizar o estigma
através da educação dos seus utentes, visando a melhoria dos cuidados e apoio
ao doente e à família.
