Dermatoses gestacionais: a propósito de um caso clínico
Introdução
As Dermatoses Gestacionais são doenças de pele que ocorrem exclusivamente
durante a gravidez ou puerpério. Neste grupo de patologias incluem-se: Placas e
Pápulas Urticariformes Pruriginosas da Gravidez (PUPP), Penfigóide Gestacional,
Erupção atópica da Gravidez, Psoríase Pustulosa da Gestação e Colestase
Intrahepática da Gravidez.1-3
Algumas destas entidades clínicas apresentam manifestações clínicas
semelhantes, pelo que devem ser cuidadosamente avaliadas (tabela_I), sendo
muito importante reconhecê-las porque diferem no curso, prognóstico e
tratamento, variando desde aquelas cujo diagnóstico é apenas clínico, o
tratamento sintomático, com regressão espontânea, sem afetar o bem-estar fetal,
a outras cujo diagnóstico requer biópsia cutânea, o tratamento é dirigido e o
feto deve ser monitorizado porque o seu bem-estar está comprometido e o
prognóstico é reservado.2
Saliente-se a importância de distinguir Penfigóide Gestacional e Psoríase
Pustulosa da Gestação das outras, por estas serem as que necessitam de
tratamento efetivo e de internamento para monitorização fetal.3-4
Descrição do caso
TM, sexo feminino, 17 anos, solteira, raça cigana, feirante. Pertence a uma
família alargada, sendo o agregado familiar constituído pela própria, o noivo,
os pais do noivo e dois irmãos do noivo, de classe baixa de Graffar. Sem
antecedentes pessoais ou familiares de relevantes.
Primigesta, gestação de 37 semanas, não planeada, mas desejada, vigiada em
obstetra privado, sem qualquer intercorrência de relevo.
Em 25 de julho de 2011 recorreu ao serviço de urgência de pediatria por eritema
maculopapular generalizado, que poupava as palmas, plantas dos pés, face e
couro cabeludo, mas atingia todas as outras regiões do corpo, sendo mais
acentuado no tórax, abdómen, região posterior dos antebraços e coxas,
acompanhado de prurido muito intenso, com algum alívio após aplicação de água
termal, com cerca de uma semana de evolução. Estas lesões cutâneas foram
surgindo gradualmente, atingindo de início o abdómen, depois os membros
inferiores e de seguida o tórax e membros superiores. Depois de questionada, a
grávida referiu ter notado inicialmente o aparecimento de algumas vesículas, a
maior na região periumbilical. Não foram detetados outros sintomas
acompanhantes.
Sem contexto epidemiológico de doença. A grávida nega ingestão de alimentos ou
medicamentos de novo, nega alteração dos produtos de cosméticos e de higiene
pessoal, contacto com animais e viagens recentes.
No dia anterior tinha recorrido ao serviço de urgência de obstetrícia pelas
mesmas queixas. Nessa altura realizou: fita-teste de urina, que estava sem
alterações; cardiotocografia, com traçado variável e reativo e contrações
uterinas irregulares; ecografia fetal, que revelou apresentação cefálica, boa
vitalidade e líquido amniótico normal; estudo laboratorial (hemograma,
bioquímica com enzimas hepáticas), cujos valores se encontravam dentro dos
parâmetros da normalidade.
Ao exame objetivo, no serviço de urgência de pediatria, apresentava razoável
estado geral, mucosas coradas e hidratadas, estava apirética, eupneica e
normotensa. Encontrava-se muito incomodada com o prurido e muito queixosa.
O tegumento cutâneo apresentava eritema maculopapular quase generalizado, sem
vesículas, que poupava a face, couro cabeludo, palmas das mãos e plantas dos
pés. Eram também visíveis lesões de coceira, sem sinais de infeção.
A auscultação cardíaca era normal: sons respiratórios bilaterais e simétricos,
sem ruídos adventícios. O abdómen estava distendido pela gravidez. Não
apresentava outras alterações de relevo ao exame físico.
Foi decidido internamento no serviço de obstetrícia para monitorização fetal,
tratamento sintomático com betametasona tópica e hidroxizina oral e
investigação clínica. Para afastar a hipótese diagnóstica de Colestase
Intrahepática da Gravidez foi feito doseamento das enzimas hepáticas e
bilirrubinas que se revelou normal; dosearam-se também os níveis de anticorpos
antimembrana basal da pele, antisubstância intercelular e anti BP180 que foram
todos negativos.
Perante estes resultados analíticos e estando afastadas as hipóteses
diagnósticas que necessitariam de acompanhamento da grávida em internamento,
foi assumido o diagnóstico de PUPP e dada alta para o domicílio em 27 de julho.
Em 4 de agosto foi readmitida já em trabalho de parto sendo, que às 38 semanas
e 3 dias de idade gestacional, ocorreu o parto, eutócico, de nado vivo,
aparentemente saudável e sem intercorrências.
Em menos de 24 horas pós-parto, as lesões cutâneas tinham regredido quase
completamente.
Comentário
A entidade clínica PUPP da Gravidez (também designada Erupção Polimórfica da
Gravidez ou Eritema tóxico da gravidez ou Rash de Bourne ou Dermatose IgM
linear da gravidez) é a dermatose gestacional mais comum, com uma incidência
que varia entre 1/160 a 1/300 grávidas, ¾ das quais nulíparas.5 Geralmente
surge no terceiro trimestre da gestação, mas pode também aparecer de novo no
puerpério. O diagnóstico da PUPP é clínico, pelo que importa saber que
inicialmente surgem lesões cutâneas papulares eritematosas, abdominais, que
poupam o umbigo e que, posteriormente, coalescem para formar placas
urticariformes. Estas lesões poupam a face, as palmas das mãos e as plantas dos
pés.6
Existem três subtipos clínicos de PUPP:7
• subtipo um: apresentação clássica (placas e pápulas sem atingimento da face,
palmas e plantas);
• subtipo dois: maculopapular (placas eritematosas com sobreposição de pápulas
e vesículas);
• subtipo três: características dos subtipos 1 e 2.
O tratamento da PUPP é sintomático e inclui corticóides tópicos e
antihistamínicos orais. Em casos selecionados, os corticóides sistémicos têm
indicação.5
Esta dermatose gestacional não comporta riscos para a mãe ou para o feto, não
estando por isso indicado acelerar o trabalho de parto.5
Outras doenças mais graves fazem diagnóstico diferencial com PUPP, pelo que é
preciso manter elevado grau de suspeição diagnóstica: Penfigóide Gestacional,
Eritema Multiforme, reações alérgicas a fármacos, Escabiose.7
No caso clínico apresentado e na altura de observação da grávida no serviço de
urgência, os diagnósticos diferenciais que se colocaram, devido às
características das lesões cutâneas, foram PUPP e Penfigóide Gestacional.
O Penfigóide Gestacional é muito mais raro que a PUPP (incidência de 1/1.700 a
1/50.000 grávidas) e está associado a risco fetal por insuficiência placentar.
Nesta patologia, o prurido precede as lesões, surgem placas urticariformes no
tronco ou pápulas em volta do umbigo e depois vesículas que coalescem para
formar bolhas. As lesões cutâneas atingem as palmas das mãos e plantas dos pés,
poupando apenas as mucosas e a face.8
A etiologia do Penfigóide Gestacional está relacionada com o anticorpo IgG
BP180 que se liga ao antigénio BP-AG2, que é uma glicoproteína transcelular no
hemidesmossoma, afetando a substância intercelular.8
Tendo persistido a dúvida diagnóstica durante a permanência da grávida no
serviço de urgência, optou-se pelo internamento no serviço de obstetrícia, com
monitorização fetal e doseamento de anticorpos antimembrana basal da pele,
antisubstância intercelular e anti BP180 que foram negativos. Este dado e a
ausência de intercorrências durante o internamento permitiram, com segurança,
assumir o diagnóstico de PUPP e dar alta para o domicílio no terceiro dia de
internamento, mantendo a habitual vigilância da gravidez em ambulatório.
Da investigação clínica deste caso fez parte o doseamento de enzimas hepáticas,
porque a Colestase Intrahepática da Gravidez pode apresentar-se com lesões
cutâneas devido ao prurido intenso que provoca. É muito importante excluir este
diagnóstico pela orientação terapêutica completamente distinta que seria
necessária caso se confirmasse.9
Este trabalho pretende enfatizar a importância do diagnóstico correto e
atempado de grávidas ou puérperas com lesões cutâneas. É importante reconhecer
e distinguir, entre todas as dermatoses gestacionais, aquelas entidades
benignas das outras que podem comprometer o bem-estar materno- fetal:
Penfigóide Gestacional e Psoríase Pustulosa da Gestação. Estas últimas implicam
monitorização fetal e tratamento efetivo e podem tornar-se extremamente sérias
e ameaçadoras de vida.
Apesar das Dermatoses Gestacionais não serem doenças muito prevalentes, surgem
em mulheres saudáveis, cujas gravidezes são muito provavelmente vigiadas nos
Cuidados de Saúde Primários, pelo que o Médico de Família será o primeiro
médico a contactar com estes casos e deve saber reconhecer e orientá-los
adequadamente.
Assim, perante as queixas de prurido ou lesões cutâneas numa grávida, o Médico
de Família deve excluir com segurança os diagnósticos de Colestase
Intrahepática da Gravidez, Penfigóide Gestacional e Psoríase Pustulosa da
Gestação. A exclusão destas entidades clínicas necessita muitas vezes de exames
complementares de diagnóstico não disponíveis nos Cuidados de Saúde Primários,
pelo que, perante uma suspeita, deve ser efetuada referenciação a um serviço de
urgência de Obstetrícia.
Uma vez excluídas estas três entidades clínicas, o Médico de Família pode
manter a vigilância habitual da grávida em ambulatório e se necessário
instituir tratamento sintomático.
