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Fatores determinantes da qualidade de vida numa população de doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica

Introdução A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma causa importante de morbilidade crónica e mortalidade prematura, constituindo a 4.a causa de morte em todo o mundo.1-9 Apresenta-se como a 10.a causa de incapacidade a nível mundial e a 12.a causa de anos de vida útil perdidos ajustados à idade (DALYS).1,10-12 Em Portugal, um estudo realizado no âmbito da iniciativa Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD),4-5 na região de Lisboa, determinou uma prevalência de DPOC de 14,2% em indivíduos com idade igual ou superior a 40 anos.13 Para além da magnitude do problema, sob o ponto de vista clínico, a DPOC determina sofrimento a vários níveis, quer seja físico, psíquico ou social, levando assim a uma diminuição da Qualidade de Vida (QdV) destes doentes.2 A QdV é atualmente uma componente essencial dos cuidados de saúde pelo que se torna importante avaliá-la.3,14 No contexto das doenças pulmonares crónicas, os dados de QdV têm-se mostrado muito úteis na avaliação do sucesso de intervenções terapêuticas, sugerindo direções a tomar na prevenção dos danos causados pela doença.14-17 Uma origem multifatorial está provavelmente na base da diminuição da QdV destes indivíduos.16-17 A presença de comorbilidades psiquiátricas tem sido relacionada com o aumento da mortalidade e diminuição do estado funcional destes indivíduos.3,9,14 Concretamente, a ansiedade e depressão têm sido muito reportadas como determinantes da QdV.18,21,24,26-27 A dispneia3,19-20,25-26 e a intolerância ao exercício físico16-17,24-25 apresentam-se como duas das principais e mais comuns queixas dos doentes com DPOC, pelo que é importante perceber o seu efeito na QdV. O índice de massa corporal (IMC)16 e a hipoxémia21,26 são dois determinantes que também mostram relação com a QdV destes doentes.

Outros fatores, ainda que em menor escala ou com resultados controversos, têm sido estudados, como: idade, condições sociodemográficas e económicas, estratégias de coping e número de maços de cigarros fumados ao longo dos anos.14-15,19,22-24,28 Em Portugal existem poucos estudos sobre DPOC e QdV, sendo importante conhecer o problema em doentes seguidos nos cuidados de saúde primários.29-30 O conhecimento dos fatores que mais influenciam e determinam a QdV destes doentes permite direcionar esforços em opções de tratamento mais eficazes, racionalizando-se tempo e custos e evitando-se as consequências da morbilidade desta doença.

Assim, este estudo teve como objetivos analisar a relação entre a QdV e as seguintes variáveis: género, idade, IMC, estado civil, situação profissional, volume expiratório forçado no 1.º segundo (FEV1), ansiedade, depressão e dispneia numa população de indivíduos com DPOC.

Métodos Foi realizado um estudo observacional descritivo, transversal e analítico nas Unidades de Saúde Familiar (USF) Gualtar e Manuel Rocha Peixoto, em Braga.

A população estudada foi constituída pelas pessoas inscritas nas USF acima referidas, com idade igual ou superior a 40 anos, diagnosticados com DPOC ou bronquite crónica (que estavam classificados no processo clínico pessoal respetivamente com o código R95 ou R79, segundo a ICPC-2, International Classification of Primary Care 2nd edition). Foram excluídos os doentes cujo contacto não foi possível, por ausência de dados administrativos, e os doentes sem domínio da língua portuguesa, escrita ou falada.

Foram enviados convites de participação no estudo a todos os doentes com DPOC ou bronquite crónica das duas USF. Posteriormente, os que não manifestaram oposição ao conteúdo da carta, num prazo de oito dias, foram contactados via telefone e convidados a comparecer nas respetivas USF para uma entrevista.

Foram feitas até três tentativas de contacto telefónico em diferentes períodos do dia: manhã, início e final da tarde. A recolha dos dados ocorreu durante o mês de agosto de 2011 nas USF supracitadas. Os doentes assinaram os consentimentos informados, assegurando a confidencialidade dos dados.

Cada doente realizou uma espirometria com prova de broncodilatação, com o espirómetro MIR Spirobank G, a fim de se confirmar o diagnóstico de DPOC e obter o valor de FEV1.1 Foram ainda excluídos os doentes cujo resultado da espirometria não confirmou o diagnóstico de DPOC. Foi, assim, constituído o grupo de doentes incluídos no estudo.

Os restantes dados foram obtidos através do autopreenchimento de um questionário composto por quatro partes: Secção A – Constituída pelos seguintes dados sociodemográficos: idade, género, peso e altura (para o cálculo do IMC), estado civil e situação profissional; e pelo FEV1; Secção B – Composta pela versão portuguesa da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), uma escala de autopreenchimento que foi desenvolvida por Zigmond e Snaith31 e validada em Portugal por Pais Ribeiro.32 A HADS tem sido largamente usada em diversas populações, inclusive em doentes com DPOC,21,24,26,33-35 estando o seu uso recomendado pela Direção-Geral de Saúde (DGS).36 É composta por duas subescalas: uma mede a ansiedade e a outra a depressão. Cada uma tem 7 itens que são respondidos numa escala de quatro pontos (0-inexistente, 3-muito grave), tendo cada subescala uma pontuação máxima de 21 pontos; Secção C – Composta pela versão portuguesa do COPD-Specific Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ-C), desenvolvido a partir do St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ).37-39 O SGRQ é o instrumento gold standard na medição da QdV em doentes respiratórios crónicos, mas não é específico para a DPOC.14- 21,23-28 O SGRQ-C é uma versão mais curta e cujos valores podem ser facilmente convertidos em va-lores correspondentes da versão original, permitindo assim a comparação com estudos que a utilizem. Já validado e traduzido para português,40 o SGRQ-C foi desenvolvido utilizando apenas dados sobre a DPOC.

É composto por três domínios englobados em duas partes: Parte 1 (questões 1-7), respeitante à componente dos Sintomas, aborda a frequência dos sintomas respiratórios; e a Parte 2 (questões 8-14), engloba as componentes Atividade e Impacto, aborda o estado atual do paciente. O domínio Atividade mede os distúrbios da atividade física diária, enquanto o domínio Impacto abrange os distúrbios da função psicossocial. Cada resposta tem uma ponderação que varia entre 0 e 100. Cada domínio pode ser calculado separadamente, bem como a pontuação Total. O resultado varia entre 0 e 100%, sendo que quanto maior o valor, pior a QdV. Foi desenhado para um autopreenchimento supervisionado e a administração por telefone também se encontra validada;41-42 Secção D – Composta pela versão portuguesa do Medical Research Council Dyspnea Questionnaire (MRCDQ) numa escala de 5 graus, sendo os graus 0 e 1 os de menor sensação de dispneia e o grau 4 o de maior.43 Esta é uma escala que integra a revisão GOLD 2013 e o seu uso está aconselhado pela DGS,36 sendo largamente usada em diversos estudos internacionais.20,26,33 No caso de doentes analfabetos, o formulário foi preenchido pelo investigador.

A análise estatística dos dados foi feita com o programa IBM SPSS Statistics v.19, recorrendo-se ao Teste-t para amostras independentes e ao Teste do Qui- quadrado para comparação de médias e proporções e medindo-se a dimensão do efeito através do cálculo do d de Cohen e odds ratio, respetivamente. Para a análise bivariada entre as variáveis em estudo e a QdV utilizaram-se o Teste- t para amostras independentes e a Correlação de Pearson. Posteriormente submeteram-se as variáveis com diferenças estatisticamente significativas e significativamente correlacionadas à regressão linear múltipla. O nível de significância adotado foi de 0,05.44-46 Resultados Observou-se que 350 doentes estavam codificados com DPOC (R95) ou bronquite crónica (R79), constituindo a população do estudo. Desses, 55 (15,7%) preenchiam os critérios de exclusão, 125 (35,4%) recusaram o convite, 54 (15,4%) não atenderam os telefonemas e 15 (4,3%) faltaram ao encontro agendado.

Dos 101 doentes participantes no estudo, 36 foram posteriormente excluídos devido à não confirmação do diagnóstico de DPOC na espirometria com prova de broncodilatação. Como resultado, o grupo de doentes incluídos no estudo foi de 65 pessoas (figura_1).

De forma a avaliar a representatividade da amostra em estudo, analisou-se a relação entre os doentes participantes no estudo e os não participantes, não se verificando diferenças estatisticamente significativas, relativamente ao género e à idade (p = 0,053 e p = 0,106). No entanto, analisando a relação entre os doentes incluídos no estudo e os excluídos e não participantes verificou-se existir uma diferença estatisticamente significativa para o género (p = 0,020; d = 1,969) (tabela_I).

A dimensão do efeito foi calculada como forma de complementar e melhorar o teste estatístico, uma vez que o seu valor é independente da dimensão amostral.

Com base nos critérios de Cohen, verificou-se que, no presente estudo, todos os resultados estatisticamente significativos foram associados a grandes dimensões do efeito.

Caracterização sociodemográfica e clínica da amostra Os doentes incluídos no estudo estão caracterizados na tabela_II, de acordo com as características sociodemográficas e clínicas. A amostra era constituída por 45 elementos do género masculino (69,2%) e 20 elementos do género feminino (30,8%), com média de idades de 67 ± 10,2anos e média de IMC de 27 ± 4,5Kg/m2.

80% dos doentes eram casados e 86,2% não trabalhavam.

No que respeita à sensação de dispneia, 33 doentes (50,8%) encontram-se entre os graus de menor gravidade (graus 0 e 1), enquanto 32 doentes (49,2%) se encontram nos graus 2 ou superiores. A média de FEV1 obtido foi de 74 ± 21,2% do previsto. Quanto à depressão e ansiedade, a média das respostas obtidas foi de 7 ± 4,3 e 8 ± 4,2, respetivamente.

No SGRQ-C, 53 ± 19,9% foi a média obtida no domínio Sintomas, 52 ± 24,1% no domínio Atividade, 36 ± 24,1% no domínio Impacto e 44 ± 20,9% foi a média do valor Total.

Identificação dos determinantes da QdV Na análise da relação bivariada entre as variáveis estudadas e a QdV procedeu- se ao teste-t para amostras independentes (tabela_III) e a correlações de Pearson (tabelaVII). Posteriormente, as variáveis mais relacionadas com o resultado foram incluídas na regressão linear múltipla, identificando-se assim as que melhor predizem os diferentes domínios da QdV (tabela_VIII).

De acordo com as tabelas_III e VII, verifica-se que, no domínio Sintomas, as variáveis que se relacionaram de forma significativa foram a dispneia, depressão e ansiedade, tendo sido estas as variáveis avaliadas na regressão linear múltipla (tabela_VIII). Na avaliação simultânea das variáveis, a depressão e a ansiedade perderam a sua influência, ficando apenas a dispneia (p <0,001; β = 0,317) como significativamente influente neste domínio de QdV, explicando 32,7% da sua variabilidade.

Quanto aos domínios Atividade, Impacto e valor Total do SGRQ-C foram as variáveis independentes género, situação profissional, dispneia, depressão e ansiedade que se relacionaram significativamente, mas de forma isolada, com a QdV. No entanto, quando se avaliou a influência destes fatores em simultâneo, verificou-se que, no domínio Atividade, as variáveis situação profissional (p = 0,007; β = 0,263) e dispneia (p <0,001; β = 0,433) foram os melhores preditores, explicando 53,1% da variabilidade deste domínio.

No domínio Impacto, 53,1% da variabilidade é explicada apenas pela dispneia (p <0,001; β= 0,443).

A situação profissional (p = 0,021; β = 0,204), a depressão (p = 0,026; β = 0,259) e a dispneia (p <0,001; β = 0,480) mostraram também a sua influência no valor Total do SGRQ-C, devendo-se a estes fatores 60,7% da sua variabilidade.

Após a conversão dos valores do SGRQ-C para serem comparáveis com os valores do SGRQ40 verificaram-se os mesmos resultados.

Discussão Os resultados deste estudo demonstraram que a situação profissional, a depressão e a dispneia foram os principais fatores determinantes da QdV nesta população de doentes com DPOC.

Os doentes incluídos no estudo eram maioritariamente do sexo masculino (69,2%) e a média de idades foi de 67 anos. Estes dados são apoiados pelo relatório do observatório nacional para as doenças respiratórias, de 2009, que refere que a prevalência de DPOC em Portugal, apesar de subestimada, é superior nos homens e em idades mais avançadas.10 As mulheres demonstraram valores mais elevados no SGRQ-C, com uma diferença estatisticamente significativa relativamente aos homens na maioria dos domínios e no valor Total, implicando pior QdV. Apesar de a diferença estatística não se ter verificado no domínio Sintomas, as mulheres tiveram mais cinco pontos do que os homens, sendo que quatro pontos é o limiar para se considerar esta diferença clinicamente significativa.41 Este resultado é semelhante ao obtido por De Torres et al46 num estudo realizado com 53 homens e 53 mulheres, onde se concluiu que as mulheres obtiveram piores resultados em todos os domínios e no valor total do SGRQ. No entanto, os estudos de Ketelaars et al15 e de Stahl et al,28 usando o mesmo questionário, não encontraram diferenças estaticamente significativas para o género. Um estudo realizado por Ferrer et al,42 no âmbito do projeto IBERPOC (Epidemiological Study of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Spain), não demonstrou diferenças estatisticamente significativas no SGRQ entre homens e mulheres com DPOC, com exceção do domínio Sintomas.

Estes autores avaliaram também as diferenças entre género numa população saudável e concluíram que as mulheres apresentavam menos sintomas respiratórios, mas piores índices de atividade, indicando que as diferenças no valor do SGRQ são parcialmente independentes da doença respiratória. No presente estudo, apesar de verificada a diferença por género, este perdeu influência ao ser avaliado simultaneamente com outros fatores. Também Renwick e Connolly,23 num estudo efetuado com 190 doentes, submeteram o género à avaliação simultânea com outros preditores, não se verificando a influência deste sobre a QdV. Face a estes resultados, pensa-se que, na amostra em estudo, as diferenças observadas podem não ter sido verdadeiramente devidas ao género mas a outros preditores, como a depressão, identificados na literatura como mais frequentes no género feminino.27,42 Neste estudo foram ainda avaliados outros dados sociodemográficos, como a idade, o estado civil e a situação profissional. Destes, apenas a situação profissional mostrou influenciar os domínios Atividade e valor Total, ainda que em menor escala quando comparada com a depressão e/ou a dispneia, também preditores destes domínios. Sendo a média de idades dos doentes incluídos no estudo de 67 anos, a maioria (86,6%) não trabalhava, encontrando-se possivelmente reformada.

Ketelaars et al15 estudaram os determinantes da QdV em 126 pacientes dos 40 aos 80 anos com DPOC grave. Concluíram que a idade não se correlacionava com a QdV, provavelmente porque esses pacientes se ajustariam às perdas psicossociais e, como eram na maioria idosos, teriam desenvolvido novas atitudes e adequado o seu estilo de vida às limitações decorrentes da doença, encarando-as como consequência natural da idade. Este facto é apoiado pelos resultados do presente estudo, onde também não se obteve qualquer relação entre a idade e a QdV. Contudo, Stahl et al28 demonstraram, num estudo feito na Suécia com 168 indivíduos com DPOC, que a QdV diminuía com o aumento da idade. Ferrari et al,47 num estudo com 60 homens e 30 mulheres, procuraram identificar os principais preditores da QdV de acordo com o género e verificaram que a idade era determinante em ambos os géneros. Verifica-se, assim, que os dados sociodemográficos não têm obtido resultados consensuais, sendo necessários estudos que contemplem a uniformização das metodologias e populações para que se apure a sua verdadeira influência na QdV.

Quanto ao IMC, neste estudo, não se verificou qualquer relação com a QdV. O mesmo foi verificado por Tsukino et al,22 quando avaliaram a relação entre o peso corporal e a QdV (avaliada com o Nottingham Health Profile e Chronic Respiratory Questionnaire) em 132 doentes. Por outro lado, Dourado et al16 avaliaram 21 doentes com DPOC moderada a grave e verificaram a existência de correlações negativas entre o IMC e os domínios Impacto e Sintomas e valor Total do SGRQ.

Os mesmos autores avaliaram também o FEV1 e concluíram que, apesar de negativamente correlacionado com o domínio Impacto e valor Total do SGRQ, não se demonstrou determinante para a QdV na avaliação simultânea com outros fatores. O FEV1 foi usado neste estudo como variável independente contínua e não demonstrou qualquer efeito estatisticamente significativo na QdV. Este é também um fator bastante avaliado nos mais diversos estudos, verificando-se resultados controversos. Okubadejo et al21, num estudo efetuado a 41 indivíduos com DPOC e utilizando o SGRQ, não encontraram correlação significativa entre o FEV1 e a QdV. Estes resultados são ainda apoiados pelos estudos de Ketelaars et al,15 Engström et al24 e Sant’Anna et al.25 Renwick e Connolly avaliaram a influência do FEV1 na QdV de 190 doentes, usando o SGRQ, e verificaram uma correlação significativa na análise bivariada mas uma correlação fraca na regressão linear múltipla.23 No entanto, existem estudos que categorizam o FEV1 comparando a QdV nos diferentes estadios da DPOC.1 Stahl e os seus colegas verificaram que a severidade da DPOC (e indiretamente o FEV1) influenciou os valores do SGRQ, com diferença estatisticamente significativa para o valor Total.28 Num estudo de coorte espanhol, Ferrer et al demonstraram que os valores do SGRQ aumentavam com o aumento do estádio da DPOC em doentes com e sem comorbilidades.19 Também os estudos efetuados por Hajiro e a sua equipa apoiam estes resultados.20,26 Verificamos, então, que na maioria dos estudos em que o FEV1 é utilizado como variável quantitativa contínua, a relação com a QdV é fraca ou ausente, como verificado no presente trabalho. No entanto, quando avaliam a gravidade da doença, e indiretamente o FEV1, este relaciona-se com a QdV. É, assim, necessário ter cuidado ao tentar predizer a QdV com base nos resultados espirométricos.

Quanto à sensação de dispneia, avaliada no presente estudo com o MRCDQ, mostrou-se como o preditor mais forte em todos os domínios do SGRQ-C. Hajiro et al20 concluíram, num estudo realizado em 1999, que a sensação de dispneia, avaliada pelo MRCDQ, é uma determinante para a QdV mais importante do que a gravidade da doença. Os mesmos autores, em 2001, estudaram 218 indivíduos com DPOC estável e demonstraram a forte influência da dispneia em todos os domínios do SGRQ.26 Estas conclusões são ainda apoiadas pelo estudo feito por Sant’Anna et al25 em 69 indivíduos com DPOC, onde se demonstrou a correlação significativa entre a dispneia e a QdV. Também Ferrari e os seus colaboradores utilizaram o MRCDQ para avaliarem a dispneia e verificaram a sua forte influência na QdV em ambos os géneros.47 A dispneia tem vindo, assim, a ser consensualmente confirmada como determinante da QdV e, sendo também um importante fator de prognóstico, deve ser considerada na avaliação da QdV destes doentes.

As comorbilidades psiquiátricas têm sido fortemente reportadas como determinantes da QdV. No presente trabalho, tanto a depressão como a ansiedade demonstraram forte relação com o SGRQ-C quando avaliadas separadamente. No entanto, apenas a depressão, na avaliação pela regressão linear múltipla, manteve a sua influência no valor Total do SGRQ-C, revelando-se, a par da dispneia e da situação profissional, como uma determinante para a QdV. Este resultado é apoiado por Engström et al24 que, num estudo efetuado com 68 doentes, confirmou, na análise bivariada, a correlação entre a ansiedade e depressão e o SGRQ, mas na análise de regressão múltipla apenas a depressão se mostrou como preditiva da QdV. Ng et al,34 num estudo de coorte com 376 doentes, demonstraram, através da análise multivariada, a forte associação entre a depressão e o SGRQ, independentemente da severidade da DPOC, comorbilidades e variáveis socioeconómicas, psicossociais e comportamentais.

Hajiro et al26 avaliaram também a influência dos sintomas psicológicos na QdV, confirmando a importância da depressão e ansiedade no bem-estar dos doentes.

Num estudo realizado em 2006, Di Marco et al27 documentaram uma correlação estatisticamente significativa entre a ansiedade e depressão e o SGRQ. Outros estudos, usando as mesmas escalas de medida, apoiam estes resultados, como é o caso da investigação realizada por Okubadejo et al.24 Outras variáveis poderiam ter sido testadas, nomeadamente a da classe social ou o do teste de caminhada de 6 minutos. No entanto, e tendo em conta o número de doentes que compunham a amostra, procurou-se, por um lado, testar variáveis já citadas na literatura como potenciais determinantes para a QdV e, por outro, não incluir variáveis que fossem obtidas de forma invasiva ou agressiva para os participantes e que limitasse a sua participação ou que não fossem passíveis de serem medidas devido a fatores externos aos investigadores. A classe social é exemplo de uma variável que, apesar de ser facilmente obtida, não foi incluída pois tem vindo a ser negada como determinante da QdV.15,28 Por outro lado, aconselha-se a inclusão do teste de caminhada de 6 minutos em futuras investigações, pois tem sido frequentemente apontado como determinante da QdV em diversos estudos.15-16,24-25 Este estudo apresenta algumas limitações. Apesar da baixa taxa de participação (28,9%), os 101 doentes não demonstraram diferenças estatisticamente significativas relativamente à restante população quanto ao género e idade. No entanto, após a exclusão de 36 pessoas, por não confirmação do diagnóstico de DPOC, verificou-se diferença estatística no género (tabela_I). Isto pode ser explicado pela exclusão maioritariamente de mulheres, onde não se confirmou o diagnóstico, relativamente à população masculina onde a DPOC é mais frequente.

O principal motivo da não participação no estudo foi a recusa direta dos doentes, facto que pode ser parcialmente explicado devido à necessidade de deslocação à USF. A impossibilidade de contactar algumas pessoas constituiu o segundo motivo de não participação no estudo e incluiu os que apresentavam dados de contacto incompletos, errados ou desatualizados, bem como aqueles que não responderam às três tentativas de contacto telefónico. A seleção dos utentes com base nos registos dos médicos assistentes e a utilização de uma amostra por conveniência constituem também vieses de seleção.

A ausência de validação para a população portuguesa dos questionários SGRQ e MRCDQ apresenta-se como outra limitação, condicionando a sua aplicação e inferência dos resultados na população em estudo. No entanto, utilizaram-se traduções oficiais de ambos para minimizar essa limitação.39,43 Além disso, tanto o SGRQ como o MRCDQ são recomendados pela DGS na avaliação de sintomas e QdV em doentes com DPOC.36 No que respeita ao SGRQ, indicado como instrumento gold standard na medição da QdV em doentes respiratórios crónicos, procurou-se utilizar um instrumento ainda mais específico, aplicando-se a versão desenvolvida para indivíduos com DPOC.40-41 A espirometria foi o método usado na confirmação do diagnóstico de DPOC.

Segundo o GOLD, a DPOC é confirmada quando a razão entre o FEV1 e a capacidade vital forçada é inferior a 0.7 pós-broncodilatação, independentemente da idade,1 tendo sido este o critério utilizado neste estudo. No entanto, não são considerados os limites inferiores da normalidade para a idade e que variam entre adultos jovens e idosos. Num estudo realizado por Güder et al47 concluiu- se que os critérios GOLD sobre diagnosticam a DPOC na população idosa, enquanto os limites inferiores da normalidade identificam um menor número de casos.

Estes autores propõem, assim, a incorporação dos limites inferiores da normalidade para um diagnóstico mais preciso de DPOC.

A não inclusão de comorbilidades, nomeadamente cardiovasculares, diabetes, osteoporose, anemia ou disfunção músculoesquelética, que afetam principalmente doentes em estádio avançado e cuja influência na QdV foi já reportada,19 pode também influenciar os resultados. No entanto, o facto de os doentes terem que se deslocar às USF para a recolha dos dados acabou por incluir na amostra aqueles com doença mais estável.

A dimensão amostral desta investigação limitou o número de variáveis a incluir no modelo de regressão linear múltipla, pelo que, à semelhança de outros estudos, se optou por utilizar previamente uma análise bivariada.15-16,23 No entanto, é necessário ter em conta que, por vezes, variáveis com correlação bivariada não significativa adquirem significância em modelos de regressão múltipla, sendo que o inverso foi verificado neste estudo (o género e a ansiedade perderam a significância demonstrada anteriormente). Por outro lado, as dimensões do efeito calculadas (d de Cohen, correlação e odds ratio) refletem a magnitude do resultado obtido com o teste estatístico, independentemente do tamanho da amostra. Estas medidas ajudam, assim, a determinar se foi encontrado um efeito clinicamente significativo, ajudam a determinar o tamanho da amostra em estudos futuros e facilitam a comparação entre investigações científicas.44 Os vieses descritos limitam a extrapolação dos resultados obtidos. Além disso, o estudo foi realizado numa população de uma zona geográfica específica de Portugal pelo que não é possível generalizar os resultados à população portuguesa.

Em conclusão, verificou-se, através dos resultados deste estudo, que a depressão, a situação profissional e a dispneia explicam cerca de 60% da variabilidade do valor Total do SGRQ-C. Este estudo demonstrou, assim, que estas variáveis deverão ser consideradas nas estratégias para melhorar a QdV nesta população de doentes com DPOC e que existem outras variáveis que influenciam a QdV, explicando os restantes 40% de variabilidade.

No futuro recomenda-se a realização de estudos que validem os instrumentos de medida e a realização de investigações com uniformização das populações, de técnicas de medição e de tratamento de dados para que se possa determinar a influência de novos fatores, e de outros ainda controversos, no sentido de se encontrar o melhor modelo a predizer a QdV nos doentes com DPOC.