Como dormimos? Avaliação da qualidade do sono em cuidados de saúde primários
Introdução
Nos nossos dias, as horas de sono competem com um número cada vez maior de
distracções, quer sejam laborais, sociais ou de lazer, o que faz com que
actualmente durmamos menos cerca de 25% do que há 100 anos atrás.1 Citando
Pimentel-Souza, «a perda da função restauradora do sono leva ao comprometimento
do desempenho durante o dia e afecta as funções vitais».2 Segundo Doghramji, um
terço da população geral sofre de alguma forma de perturbação do sono.3 Mateus,
numa abordagem das perturbações do sono no contexto dos cuidados de saúde
primários, refere que estas se situam entre os 10 principais motivos de
consulta e que, enquanto entidades nosológicas autónomas, fazem parte dos 20
diagnósticos mais efectuados nas consultas de Medicina Geral e Familiar.4 No
entanto, a mesma autora refere também que apenas 10 a 15% dos doentes com
insónia (a mais prevalente das perturbações do sono) procura ajuda do Médico de
Família para este problema e muitos destes apresentam-no como motivo acessório
da consulta.4 Assim sendo, o diagnóstico das perturbações do sono representa um
desafio para o Médico de Família.1
A desvalorização dos problemas do sono, não só por parte dos doentes, mas
também por parte dos profissionais de saúde, contribuiu para o crescimento
deste problema com enorme impacto a nível da saúde e económico.3,5,6,7,8 Os
doentes que sofrem de perturbações do sono consomem um maior número de
consultas, medicamentos, exames auxiliares de diagnóstico e têm mais
internamentos.9 O não tratamento das perturbações do sono, em particular a
insónia, tem graves repercussões na qualidade de vida dos indivíduos e pode ter
consequências graves ou fatais, nomeadamente acidentes de viação e de
trabalho.1,3,5,10
Face a isto, os médicos devem manter um elevado índice de suspeição para o
diagnóstico das perturbações do sono e interrogar os seus doentes acerca do
sono de forma sistemática e em todo o tipo de consultas (programadas/não
programadas).3,11
São escassos os estudos epidemiológicos realizados em Portugal na área do sono
e, neste contexto, as autoras consideram pertinente a realização deste estudo,
que tem como objectivo avaliar a qualidade do sono dos utentes que recorrem aos
cuidados de saúde primários e avaliar a correlação da qualidade do sono com
factores idade, sexo, estado civil, escolaridade, profissão, situação
profissional, antecedentes de patologia psiquiátrica e uso de medicação para
dormir.
Métodos
Tratou-se de um estudo transversal, realizado na Unidade de Saúde Familiar Gil
Eanes – Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE, no período de 18 de
Fevereiro a 01 de Março de 2013.
Procedeu-se à aplicação do Questionário de Pittsburgh sobre a Qualidade do Sono
(PSQI)12, que visa avaliar a qualidade do sono no último mês. O PSQI é um
questionário de auto-preenchimento, que inclui 10 grupos de questões. O último
grupo é respondido pelo(a) companheiro(a) de quarto/cama. As respostas obtidas
neste último grupo não são contabilizadas para a pontuação total obtida no
PSQI, destinando-se a ser um complemento para a informação clínica. O
questionário permite focar a avaliação em sete componentes principais: 1)
qualidade subjectiva do sono; 2) latência do sono; 3) duração do sono; 4)
eficiência habitual do sono; 5) distúrbios do sono; 6) uso de medicação para
dormir; 7) sonolência diurna e distúrbios durante o dia. Este questionário tem
um ponto de corte, considerando boa qualidade de sono se PSQI ≤ 5 e má
qualidade do sono se PSQI > 5. Assim o PSQI permite diferenciar os indivíduos
com um sono normal daqueles que têm algum distúrbio do sono.
Foram ainda colhidas informações referentes às variáveis idade, sexo, estado
civil, escolaridade, profissão, situação profissional, antecedentes de
patologia psiquiátrica e uso de medicação para dormir.
O questionário era composto por duas partes: a primeira da autoria das
investigadoras - Anexo_1 - e a segunda constituída pelo PSQI.
Durante duas semanas, foi proposto o preenchimento do questionário
oportunisticamente - amostra de conveniência - a todos os utentes pertencentes
ao ficheiro das investigadoras, com idade superior a 18 anos, independentemente
do tipo de consulta. Foram excluídos os utentes com doença grave, alterações
cognitivas, grávidas, puérperas e iletrados. Para que a amostra fosse
representativa da população em estudo deveria ser constituída por 374 utentes,
considerando um intervalo de confiança de 95%.
O pedido de consentimento informado escrito foi prescindido, de acordo com a
alínea B)a) do ponto II do Documento Guia sobre Consentimento Informado,
emitido pela Comissão de Ética para a Saúde da ARS Norte, IP, no ano 2009. O
projecto de investigação teve parecer positivo da Comissão de Ética da Unidade
Local de Saúde do Alto Minho, EPE.
A análise dos dados foi feita com recurso ao programa informático Statistical
Programme for Social Sciences (SPSS) na sua versão v.20.0.0, considerando-se um
nível de significância de 5%. Utilizou-se o teste do Qui-quadrado para comparar
grupos em relação a variáveis nominais. Quando as condições para a aplicação
deste teste não se verificavam, utilizou-se o teste exacto de Fisher. O teste
de Shapiro-Wilk foi usado para a verificação da normalidade da distribuição de
variáveis contínuas. Para avaliação de médias utilizou-se o teste t quando a
condição de normalidade era cumprida, caso contrário utilizou-se o de Mann-
Whitney. Para comparação entre dois grupos em relação a variáveis ordinais
utilizou-se também o teste de Mann-Whitney. O coeficiente k de Cohen foi
utilizado para avaliar a concordância entre diferentes avaliações em relação a
características qualitativas.
Resultados
O estudo incluiu 103 utentes. Foram excluídos 27 utentes. Todos os utentes a
quem foi proposto o preenchimento do questionário aceitaram participar no
estudo, pelo que a taxa de resposta foi 100%. A caracterização sócio-
demográfica da amostra apresenta-se no Quadro_I. Os resultados obtidos sobre
essas variáveis foram divididos em dois grupos, de acordo com o resultado
obtido no PSQI. Um grupo denominado «dormem bem», constituído pelos 49 utentes
que pontuaram cinco ou menos no PSQI, e outro grupo denominado «dormem mal»,
constituído pelos 54 utentes que pontuaram mais de cinco no PSQI. Apresentam-se
resumidamente os resultados obtidos no Quadro_II.
Na amostra cerca de um terço dos participantes eram homens (36,9%) e os
restantes dois terços mulheres (63,1%). Para estudo da variável sexo, aplicou-
se o teste do Qui-quadrado e verificou-se uma percentagem maior de casos com
PSQI > 5 entre as mulheres (p = 0,015), o que indica que estas dormem pior do
que os homens.
Para analisar a variável idade aplicou-se o teste Shapiro-Wilk e verificou-se
que os dados foram retirados de uma população normal, cumprindo assim os
pressupostos para a aplicação do teste t. Os resultados deste teste mostraram
que, em média, os utentes que dormem mal são mais velhos que os que dormem bem
(p = 0,011).
Em relação à variável estado civil, após aplicação do teste exacto de Fisher,
não se verificou existência de diferenças estatisticamente significativas (p =
0,09) entre os dois grupos.
No que diz respeito à escolaridade, a maioria da amostra tinha o 1.o ciclo do
ensino básico (35%), seguido pelo 3.o ciclo do ensino básico e pelo ensino
superior, ambos correspondendo a 20,4% dos utentes. Aplicando o teste Mann-
Whitney para estudar a variável escolaridade concluiu-se que existem diferenças
estatisticamente significativas (p = 0,018) entre o grupo «dormem bem» e o
grupo «dormem mal». Assim pode-se concluir que nesta amostra quem tem mais
escolaridade dorme melhor.
Observaram-se dois grupos principais quanto à situação profissional, sendo um
deles o dos reformados (45,6%) e o outro formado pelos activos (40,8%). De
referir que apenas sete destes (16,7%) trabalha por turnos. Com o teste exacto
de Fisher, verificou-se a existência de diferença estatisticamente
significativa (p = 0,024) entre os grupos, podendo concluir-se assim que,
relativamente à situação profissional, os activos dormem melhor que os
desempregados ou reformados.
Trinta e sete dos participantes (35,9%) referiram antecedentes de patologia
psiquiátrica e 27 (26,2%) faziam medicação para dormir. Destes, a maioria
tomava uma benzodiazepina (77,8%), sendo a mais frequente Bromazepam (33,3%).
Apenas um doente tomava dois fármacos (Alprazolam e Trazodona) e nenhum doente
estava medicado com antipsicótico.
Analisando os hábitos de sono da amostra, verificou-se que a hora de deitar
média foi 23 horas e 7 minutos, sendo a hora mais frequente de deitar as 24
horas. A hora de deitar variou entre as 19 horas e as 4 horas. A latência do
sono, isto é, o tempo que demora a adormecer, foi de 26 minutos em média, com
um mínimo de um minuto e um máximo de 180 minutos. A hora de levantar em média
foi 7 horas e 46 minutos, tendo-se verificado duas modas, uma às 7 horas e
outras às 7 horas e 30 minutos. No entanto, verificou-se uma ampla faixa de
horas de levantar variando os valores entre 5 horas e 30 minutos e 13 horas e
30 minutos. Em média os participantes referiam dormir 6,89 horas por noite,
sendo o valor máximo 9 horas e mínimo 3 horas. A caracterização dos hábitos de
sono da amostra estudada apresenta-se no Quadro_III.
Nesta amostra, cerca de metade dos utentes dorme mal (PSQI > 5 em 52,4% versus
PSQI ≤ 5 em 47,6%). A figura_1 representa a distribuição do resultado obtido no
PSQI por sexo e grupo etário.
No que diz respeito à auto-avaliação da qualidade do sono (Quadro_IV),
aproximadamente metade dos participantes classificou a qualidade do seu sono
como moderadamente boa (55,3%), seguido por 23,3% que a classificaram como
muito boa. Do outro lado do espectro, 14,6% dos participantes classificou a
qualidade do seu sono como moderadamente má e 6,8% com muito má. Para estudo
desta variável agruparam-se as classes muito boa e moderadamente boa, e as
classes moderadamente má e muito má. Obteve-se o valor de coeficiente k de
Cohen 0,32, que corresponde a uma concordância considerável.14
Discussão
As perturbações do sono são muito frequentes nos utentes que recorrem aos
cuidados de saúde primários. No presente estudo cerca de metade dos
participantes tem má qualidade de sono segundo o resultado do PSQI, o que é
concordante com os resultados obtidos por Ohayon e Paiva.13
Verificou-se que as variáveis sexo, idade, escolaridade e situação profissional
apresentam correlação com a qualidade do sono avaliada pelo PSQI. Neste estudo,
verificou-se que o sexo feminino e o aumento da idade são factores de risco
para sofrer algum tipo de perturbação do sono. Estes resultados são similares
aos obtidos nos estudos de Henderson,15 Roth e Roehrs,16 e Ohayon e Paiva.13
Observou-se também que baixa escolaridade e situação profissional não activa
são igualmente factores de risco para pior qualidade de sono.
No que concerne aos hábitos de sono, nomeadamente à moda da hora de deitar e
acordar, os dados obtidos no nosso estudo (24 horas e 7 horas / 7 horas e 30
minutos respectivamente) são sobreponíveis aos obtidos por Soldatos et al.6
Relativamente ao número de horas de sono, tanto a média como a mediana são
inferiores no nosso estudo, com uma diferença de aproximadamente 1 hora e 20
minutos. Se compararmos as médias da hora de deitar, da latência do sono, hora
de levantar e eficiência subjectiva do sono (horas de sono) com os resultados
obtidos por Antunes,5 em estudo similar realizado em utentes do Centro de Saúde
de Figueiró dos Vinhos, os resultados são sobreponíveis.
Aproximadamente um quarto da amostra (21,4%) auto-avaliou a qualidade do seu
sono como moderadamente má/muito má, resultado similar ao descrito por Soldatos
et al. num estudo multicêntrico realizado em 2005, do qual fez parte Portugal.6
Este valor é, no entanto, mais elevado do que o verificado nesse mesmo estudo
no nosso país – 16,3%. Contudo, temos que ter em conta que se tratou de um
estudo realizado à população geral, ao contrário do presente estudo que incidiu
nos utentes dos cuidados de saúde primários. Seguindo o raciocínio de Antunes,5
segundo o qual as perturbações do sono têm um importante impacto na qualidade
de vida dos doentes e condicionam por parte destes uma maior utilização dos
cuidados de saúde, esta poderá ser uma das razões que explica a percentagem
superior encontrada no nosso estudo. Isto está de acordo com Zailinawati et
al.,11 que referem que os utilizadores dos cuidados de saúde primários têm
prevalências de insónia mais elevadas em comparação com a população em geral.
São vários os pontos fracos que podem ser apontados no presente estudo,
nomeadamente no que se refere às dimensões e metodologia de selecção da
amostra. A amostra estudada não é representativa da população e para além disso
trata-se de uma amostra de conveniência, o que torna difícil a extrapolação dos
resultados para a população. Por outro lado, apesar de o questionário ser de
auto-preenchimento, alguns utentes, especialmente os mais velhos e com menor
escolaridade, necessitaram de alguma ajuda no seu preenchimento, o que pode ter
introduzido viés.
No entanto, este trabalho reafirma, tal como a literatura, a elevada
prevalência das perturbações do sono nos utentes que recorrem aos cuidados de
saúde primários e, consequentemente, a necessidade dos Médicos de Família,
fazendo uso da sua posição privilegiada, estarem alerta para esta patologia de
modo a fazerem adequadamente o seu diagnóstico e acompanhamento. O PSQI é um
bom instrumento de avaliação da qualidade do sono e uma ferramenta fundamental
na avaliação sistemática dos doentes. Assim, de um ponto de vista da prática
clínica, a avaliação dos hábitos do sono deve fazer parte da rotina da consulta
de Medicina Geral e Familiar, tal como fazem o questionário sobre outros
hábitos, nomeadamente alimentares, de exercício físico, tabágicos, alcoólicos,
etc. Os problemas do sono podem constituir o problema principal que traz o
doente à consulta, mas que muitas vezes é apresentado de forma camuflada por
outras queixas ou ser um factor adicional de agravamento de outras patologias.
Em qualquer uma das situações, o reconhecimento da existência de uma
perturbação do sono e o seu tratamento melhorará a qualidade de vida dos
doentes. Esta questão tem um lugar ainda de maior relevo quando se trata de
populações vulneráveis, tais como os idosos, as mulheres, os desempregados/
reformados. Em síntese, é de suma importância a avaliação da qualidade do sono
dos nossos utentes.
Importante também seria, por um lado, a realização de campanhas de
sensibilização da população geral para este problema, de modo a reconhecer os
seus sinais e promover a procura de ajuda por parte dos doentes com
perturbações do sono. Por outro lado, o investimento na formação dos
profissionais de saúde na área do sono, tal como defendido também por
Zailinawati et al.11
Consideramos também que este estudo deve ser o ponto de partida para outros
estudos que permitam perceber melhor a relação entre as diferentes variáveis e
a qualidade do sono.
