Associação entre vacinação antigripal e eventos cardiovasculares em doentes de
alto risco
CLUBE DE LEITURA
Associação entre vacinação antigripal e eventos cardiovasculares em doentes de
alto risco
Association between Influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-
risk patients
Margarida Moreira*, Margarida Ferreira da Silva*
*Interna de Medicina Geral e Familiar, USF das Ondas - Póvoa de Varzim
Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, Keshtkar-Jahromi M, Gaughran F, Phrommintikul A, et
al. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in
high-risk patients: a meta-analysis. JAMA 2013 Oct 23; 310 (16): 1711-20. doi:
10.1001/jama.2013.279206
Introdução
Entre os fatores de risco cardiovascular não tradicionais, a infeção tipo-
influenza foi associada a eventos aterotrombóticos fatais e não fatais. Por sua
vez, vários estudos epidemiológicos sugeriram uma relação inversa entre a
vacinação contra o vírus Influenza e estes mesmos eventos.
Objetivo
Determinar se existe associação entre a vacina contra o vírus Influenza e a
prevenção de eventos cardiovasculares.
Métodos
Revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados encontrados
na MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library Central Register of Controlled Trials até
agosto de 2013, que comparassem a eficácia ou a segurança da vacina contra o
vírus Influenza com placebo ou controlo,em adultos com alto risco de doença
cardiovascular.
O outcome primário estudado consistiu numa combinação de eventos adversos
cardiovasculares major (morte ou hospitalização por enfarte do miocárdio,
angina instável, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e
necessidade de revascularização coronária urgente). O outcome secundário
envolveu a mortalidade por causa cardiovascular e os eventos cardiovasculares
descritos, mas considerados individualmente.
Resultados
Foram incluídos 5 ensaios clínicos publicados e 1 não publicado, perfazendo um
total de 6735 doentes, com idade média de 67 anos, 51,3% do sexo feminino,
36,2% com história de evento cardíaco, com 7,9 meses de média de seguimento. A
vacina contra o Influenza associou-se a um menor risco de eventos
cardiovasculares [2,9% vs. 4,7%; RR 0,64 (IC 95%: 0,48-0,86), p=0,003] nos
estudos publicados, representado por uma diferença de risco absoluto de 1,7% ou
um número necessário para tratar de 58. Foi detetada uma interação do
tratamento entre doentes com [RR 0,45 (IC 95%: 0,32-0,63)] e sem [RR 0,94 (IC
95%: 0,55-1,61)] história recente de síndrome coronária aguda (p da interação =
0,02), com um número necessário para tratar de 8. Quando se incluíram dados não
publicados, os resultados foram semelhantes.
Não houve diferenças entre os grupos em relação ao outcome secundário.
Limitações
Os resultados basearam-se em estudos de pequenas dimensões, com diferentes
metodologias, cuja população incluía um número pequeno de eventos
cardiovasculares.
Conclusão
A vacinação contra o vírus Influenza foi associada a um menor risco de eventos
adversos cardiovasculares major. Entre os doentes com maior risco, o efeito foi
mais evidente naqueles com síndrome coronária recente. No entanto, são
necessários estudos multicêntricos, com maior poder estatístico, para confirmar
a eficácia desta intervenção e a sua relação custo-benefício.
COMENTÁRIO
Todos os anos, a infeção pelo vírus Influenza provoca hospitalizações, uso
excessivo de medicação, absentismo e mesmo morte.1,2 Este vírus distingue-se
dos restantes causadores de infeções respiratórias por existir uma vacina, para
além de medidas de higiene para a sua prevenção.3
Em Portugal, está fortemente recomendada a vacinação antigripal nos idosos e
doentes com patologias cardiovasculares, como cardiopatia congénita,
cardiopatia hipertensiva, insuficiência cardíaca crónica, cardiopatia isquémica
e diabetes mellitus,4 por apresentarem um risco acrescido de complicações,
declínio da função física e mesmo morte.5
Tem-se vindo a constatar que os surtos de Influenza ocorrem, sobretudo, no
Inverno, época do ano em que também foi demonstrado um aumento do número de
mortes por enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, pelo que
alguns estudos observacionais estabeleceram uma associação entre estes
eventos.6
Após a divulgação dos primeiros dados do vacinómetro 2013/2014, que mostraram
um aumento da taxa de vacinação antigripal em todos os grupos de risco em
relação ao ano anterior,7 os resultados do artigo em análise vêm demonstrar
efeitos benéficos desta vacina na redução de eventos cardiovasculares em
doentes de alto risco.
Contudo, os resultados devem ser interpretados com prudência devido à qualidade
limitada dos estudos subjacentes à metanálise apresentada: dos cinco, apenas
três foram classificados como de boa qualidade, sendo que destes somente um
demonstrou benefício da vacina em relação aos outcomes considerados.
Além disso, deve ser feita uma análise em termos de efeitos absolutos: as taxas
de ataque da infeção por Influenza variam entre 5 e 20% e a eficácia da vacina
entre 40 e 70%, logo, por cada 100 pessoas vacinadas, seriam prevenidos entre 2
a 14 casos de gripe. Presumindo-se que a prevenção da infeção por Influenza
seja necessária para prevenir as complicações cardiovasculares secundárias, a
prevenção de 1,7 eventos por cada 100 pessoas com doença cardiovascular
vacinadas assumiria um benefício considerável, para além da prevenção da doença
primária por Influenza. Por outro lado, uma subanálise do estudo, que teve em
conta os ensaios cujos participantes tinham doença coronária conhecida, mostrou
que, por cada 100 pessoas vacinadas, seriam prevenidos 12,9 eventos
cardiovasculares major, o que é pouco plausível porque iria exigir uma alta
taxa de ataque do vírus, uma elevada eficácia da vacina e que praticamente
todos os casos de infeção por Influenza levassem a um evento cardiovascular.2
Estes dados relembram que esta, mais do que qualquer outra vacina, está envolta
em grande controvérsia. Se, por um lado, já foi evidenciada a sua eficácia na
redução do risco de hospitalização por pneumonia e de morte,8 por outro lado,
Juan Gérvas,9 citando fontes de elevada credibilidade, advoga a ausência de
efeito da vacina antigripal nas complicações provocadas pelo Influenza, em
contraste com as estratégias no âmbito da Saúde Pública que defendem uma
vacinação em massa. São aspetos invocados: a ausência de eficácia em
determinados grupos ditos "de risco", a não evicção da transmissão
do vírus e o (ainda) desconhecimento sobre a imunidade em relação ao mesmo. A
existência de estudos com resultados conflituosos quanto à sua eficácia obriga
à reflexão sobre a sua mediatização e recomendação veemente por instituições
internacionais como a Organização Mundial de Saúde e o Centers for Disease
Control and Prevention.
Como tal, devem ser evitadas conclusões precipitadas sobre a generalização do
uso da vacina pelos seus benefícios que ainda não foram unanimemente
comprovados.
