Prevalência de lesões subclínicas de órgãos-alvo numa população hipertensa
CARTA À DIRECTORA
Prevalência de lesões subclínicas de órgãos-alvo numa população hipertensa
Prevalence of subclinical end-organ damage in hypertension
Hiroshi Okai*
*Assistente de Medicina Geral e Familiar/Conselho Técnico
USF Vale do Vouga – ACES Entre Douro e Vouga II/Aveiro Norte
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As lesões subclínicas de órgãos-alvo influenciam o prognóstico duma população
hipertensa, pois representam um estádio intermédio do continuum da doença
vascular e um determinante independente do risco cardiovascular global.1,2
Diversos estudos confirmam que a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) está
associada à ocorrência de mais eventos cardiovasculares,3-7 nomeadamente a HVE
concêntrica,8 enquanto a regressão da HVE aumenta a probabilidade de
sobrevivência sem eventos.8-13
Existe uma relação contínua entre a diminuição da função renal e o aumento do
risco cardiovascular, desde disfunções ligeiras até a doença renal terminal.2 A
microalbuminúria pode refletir a disfunção endotelial generalizada, aumento da
permeabilidade vascular e alterações na coagulação, constituindo um marcador da
gravidade da lesão de órgão-alvo. Existe ainda evidência sugerindo risco
cardiovascular aumentado em pacientes hipertensos com creatinina sérica
superior a 1,3mg/dl.14 A microalbuminúria, associada a uma taxa de filtração
glomerular (TFG) baixa (<60ml/min/1,73m2), condiciona um pior prognóstico.15
Na atualidade, a regressão das lesões subclínicas cardio-renais representa o
indicador de resultado intermédio clinicamente mais significativo para a
avaliação da eficácia da terapia anti-hipertensiva.2,16
Apesar desta constatação, a prevalência das lesões subclínicas de órgãos-alvo
em hipertensos não tem sido avaliada a nível dos Cuidados de Saúde Primários em
Portugal.
O autor, médico de família a exercer funções em S. João da Madeira, efetuou um
estudo observacional transversal com uma componente interna analítica da
população hipertensa da sua lista de utentes (n=270; prevalência de 15,7%).
Após a aplicação de critérios de inclusão e de exclusão, resultou uma amostra
de conveniência de 197 hipertensos (da qual haveria a possibilidade de se obter
a maior quantidade de dados clínicos e laboratoriais), que representam 73% da
população-alvo inicial.
A colheita de dados foi efetuada através da consulta dos registos clínicos e
posteriormente introduzidos numa matriz de dados electrónica. A listagem dos
hipertensos foi fornecida pelo programa informático mim@uf®, a partir da
codificação ICPC-2 K86 (hipertensão sem complicações) ou K87 (hipertensão com
complicações), registados nos antecedentes pessoais do programa informático
SAM® (Software de Apoio ao Médico). Foi utilizada estatística descritiva e
inferencial, assumindo-se um nível de significância de 0,05.
A média dos valores da TA registados na 1ª consulta de hipertensão realizada em
cada semestre de 2011 na amostra foi de 141,4(±15,5)/77,9(±9,3)mmHg, sendo que
a dos homens foi de 142,6(±16,3)/78,0(±9,2)mmHg e das mulheres 140,4(±14,8)/
77,9(±9,3)mmHg. Quanto ao grau de controlo tensional desta população
hipertensa, verificou-se que 92 (46,7%) estavam controlados (TA<140/
90mmHg),17,18 dos quais 41 (45,6%) eram homens e 51 (47,7%) mulheres.
A prevalência das lesões subclínicas de órgãos-alvo, nomeadamente a nível
cardíaco (HVE) e renal (microalbuminúria, ELC e a IRC) nesta amostra, são as
constantes no Quadro_I.
O ecocardiograma é mais sensível do que o ECG no diagnóstico da HVE e na
previsão do risco cardiovascular, e pode ajudar num modo mais preciso a
estratificar o risco e a determinar a subsequente terapêutica.2 Para a
Sociedade Europeia de Hipertensão e a Sociedade Europeia de Cardiologia, uma
avaliação ecocardiográfica apropriada do ventrículo esquerdo inclui as medições
(em cm) do septo interventricular (siv), da espessura da parede posterior (PP)
e do seu diâmetro telediastólico (VEtd), permitindo o cálculo da massa
ventricular esquerda (MVE), segundo a habitual fórmula:3,19
MVE=1,04[(VEtd+PP+siv)3–VEtd3]×0,8+0,6g
O índice de massa ventricular esquerda (IMVE) é calculado ajustando o valor da
MVE à área de superfície corporal (ASC); esta, por sua vez, foi calculada com
base na altura e peso obtidos na 1ª consulta de hipertensão de 2011.
A média do IMVE da amostra para a qual foi possível realizar o ecocardiograma
(n=169) foi de 103,7 (±30,9)g/m2, sendo nos homens 110,1(±33,1)g/m2 e nas
mulheres 98,6(±28,2)g/m2.
Embora a relação entre o IMVE e o risco cardiovascular seja contínua, os
limiares de 125g/m2 para os homens e de 110g/m2 para as mulheres são geralmente
utilizadas para uma estimativa conservadora de HVE.2
O cálculo da espessura relativa da parede (ERP), através da fórmula (2×PP)/
VEtd, permite a categorização do aumento da massa ventricular esquerda, num
padrão geométrico de hipertrofia concêntrica (ERP ≥0,42) ou excêntrica (ERP
<0,42) e permite ainda a identificação duma remodelação concêntrica do
ventrículo esquerdo (MVE normal com ERP elevada).20
Nesta amostra, verificou-se que 7,1% apresentavam um perfil de maior risco
cardiovascular (hipertrofia concêntrica) (Quadro_II).
Uma revisão recente englobando 30 estudos e 37.700 hipertensos revelou uma
prevalência ecocardiográfica de HVE entre 36 e 41%, sem diferença entre sexos,
sendo a HVE excêntrica mais frequente que a concêntrica (variou entre 20,3~23,0
e 14,8~15,8%, respetivamente; p<0,05).21 A prevalência de HVE encontrada neste
estudo (22,4%) foi quase a metade da encontrada nesta referência, coincidindo
uma maior proporção de HVE excêntrica relativamente à concêntrica.
No National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2006,
verificou-se que a prevalência de microalbuminúria (albuminúria 30~299mg/24h)
foi de 12,4% nos hipertensos do estádio 1 e 25,3% do estádio 2.22 No presente
estudo, a prevalência foi de 16,7%, sendo que para os hipertensos do estádio 1
foi de 14,9% e do estádio 2 foi de 26,9%, praticamente sobreponível à
encontrada na literatura consultada.
Um estudo envolvendo 3.163 hipertensos de Unidades de Hipertensão da
Extremadura (Espanha) e de Elvas (Portugal), encontrou uma prevalência de
elevação ligeira da creatininémia (1,3~1,5mg/dl nos homens e 1,2~1,4mg/dl nas
mulheres) de 8,12%.23 A prevalência de ELC encontrada na lista do autor (4,7%)
foi cerca de 42% inferior à literatura consultada.
Pela creatininémia (Scr) (mg/dl), consegue-se estimar a taxa de filtração
glomerular (TFG), aplicando a equação matemática MDRD Study:24
TFG (ml/min/1,73m2)=175×(Scr)-1,154×(Idade em anos)-0,203 (×0,742 se mulher)
Dois estudos que envolveram 39.525 hipertensos italianos e 21.280 hipertensos
gregos determinaram uma prevalência de TFG estimada baixa de 23% e 24%,
respetivamente.25,26 O autor verificou na sua lista uma prevalência de 18,3%,
ligeiramente inferior ao encontrado nos estudos italiano e grego.
O autor analisou a relação entre as lesões subclínicas de órgãos-alvo com
determinadas variáveis, tendo-se verificado uma associação estatisticamente
significativa entre:
HVE e a TAD, a idade e o número de medicamentos anti-hipertensores;
Microalbuminúria/Proteinúria e a duração da HTA e o tabagismo;
a ELC/IR e a TAS, a idade e a duração da HTA; e
IRC e a idade e a duração da HTA.
Os resultados devem ser analisados tendo em conta os possíveis erros aleatórios
relacionados com o poder da estatística utilizada e vieses de seleção e
informação (medição - variabilidade inter-observador, baixa qualidade da imagem
nos indivíduos obesos e com DPOC, metodologia/padronização laboratorial
variável ). A validade externa do estudo está limitada à lista de utentes do
autor.
Nesta população hipertensa com um razoável controlo tensional (TA média de
141,4/77,9mmHg), a prevalência das diversas lesões subclínicas cardio-renais
variou entre 4,7% e 22,4%, globalmente inferior ao encontrado na literatura
consultada, à exceção da microalbuminúria, mas que conferem a esta subpopulação
um risco cardiovascular mais elevado.
