Quanto mais me bates, menos gosto de mim - abordagem da violência doméstica em
Cuidados de Saúde Primários
Introdução
A violência doméstica é um crime público que se encontra ainda demasiado
presente na nossa sociedade. O aumento do número de denúncias decorrerá, em
parte, da maior consciência das vítimas em relação aos seus direitos.1 Trata-se
de uma designação que engloba todo o tipo de agressões, físicas ou
psicológicas, que existam no seio de uma relação emocional/familiar, atingindo
qualquer elemento dessa relação,2 e cerca de um quarto dos casais portugueses
admite ter vivido uma situação de violência deste tipo.3
As mulheres são as vítimas mais frequentes, estimando-se que "a violência
contra as mulheres no espaço doméstico é a maior causa de morte e invalidez
entre mulheres dos 16 aos 44 anos, ultrapassando o cancro, acidentes de viação
e até a guerra."4
No entanto, face a este tipo de situações de violência, foi constatado, num
inquérito nacional de 1995, que a maioria das mulheres se limita meramente a
ter uma reação passiva à agressão (78%), e que só 1% das vítimas recorre aos
tribunais ou pede auxílio à polícia.5
No que respeita aos cuidados de saúde, esta situação entra dentro do gabinete
do Médico de Família (MF) com a vítima, frequentemente escondida atrás de um
muro de vergonha e de auto-culpabilidade, queixas físicas inespecíficas ou
desculpas relacionadas com acidentes domésticos repetidos. Um estudo de 2005
sobre Violência Física Conjugal na Mulher, realizado em Cuidados de Saúde
Primários, identificou uma prevalência de 20,5%, independentemente da idade,
estado civil, ou nível socioeconómico da vítima.6
Frequentemente, mesmo quando as marcas físicas ou psicológicas levantam a
suspeita deste crime, gera-se uma "conspiração do silêncio" perante
estas situações, na qual colabora a própria vítima, que frequentemente tem
pouca consciencialização da natureza criminal e vive uma ambiguidade de
sentimentos que não a deixam agir. Existe ainda uma certa tolerância e
cumplicidade para com o homem quando este é o agressor.
Porém, quando há o gut feeling de um desfecho fatal, existirão mais medidas que
o Médico de Família poderá adotar, de modo a procurar capacitar a vítima e
proteger os elementos da família que segue.
Descrição do caso
Identificação
Fiona é uma utente de 37 anos, que consentiu a transposição da sua história,
garantindo-se a confidencialidade.
De raça caucasiana e natural do Alentejo, reside numa cidade do norte do país
há 19 anos e tem o 6.o ano de escolaridade. Trabalhava num
"restaurante" gerido pela família.
Como antecedentes pessoais apresentava registos de distimia, ansiedade e baixa
autoestima. Não existiam antecedentes familiares de relevo.
Pertencia a uma classe de Graffar média-baixa e o seu agregado familiar era
constituído pelo marido, com quem está casada desde os 17 anos, e pelos dois
filhos de ambos (rapazes com 19 e 7 anos), encontrando-se na fase V do ciclo de
Duvall. O único outro contacto relevante é a mãe, que mora no Alentejo.
Não existiu possibilidade para fazer entrevista e avaliação familiar por
limitação de tempo e urgência na resolução do caso clínico.
Contexto familiar e social
Em julho de 2011 o filho mais velho abandona a casa e trabalho no restaurante,
em conflito com o pai, quando se descobre que este tem uma relação
extraconjugal e um filho com a outra companheira.
Na sequência desta situação, o marido abandonou também a casa.
Fiona passou a gerir as dívidas da casa e do restaurante sozinha, o que ainda
dificultou mais a situação económica do agora agregado monoparental (ela e o
filho mais novo).
História da doença atual
Em setembro de 2011, numa consulta de planeamento familiar e vigilância
oncológica, aborda-se a situação familiar atual e a utente refere estar
"cansada e triste, com medo de não ter capacidade para gerir as dívidas e
as despesas da casa e restaurante". É disponibilizado apoio em nova
consulta, sugerindo-se a realização de uma avaliação familiar, mas Fiona refere
estar atualmente muito ocupada com o trabalho e fica de agendar novo contacto
quando tiver possibilidade.
Em fevereiro de 2012, Fiona regressa a uma consulta na USF e refere ter sido
vítima de violência doméstica física pelo marido há 15 dias, na sequência de
semanas de insistência para reatarem o casamento, associada a persistente
violência psicológica, incluindo ameaças de morte. Mesmo no local de trabalho
tornaram-se persistentes os insultos a Fiona e aos clientes, assim como
demonstrações de ciúme.
Após ter contactado a polícia, foi ativada a linha 144 (Emergência Social), que
a encaminhou para o serviço local "Primeiro Passo", um Centro de
Atendimento a Vítimas de Violência da delegação da Cruz Vermelha Portuguesa, e
alertou a Comissão de Proteção de Crianças e Jovens por haver um menor
envolvido. Nesse serviço de apoio à vítima, foram realizados acompanhamento
psicológico e aconselhamento jurídico e foi aconselhada a abandonar a casa e
fechar o restaurante. Recusou a resposta de emergência imediata que lhe
ofereceram, e que incluía ser alojada numa Casa Abrigo. Preferiu pedir a uma
amiga para a acolher em sua casa com o filho.
Como o ex-companheiro conhecia esta amiga, passou a ir ver a criança todos os
dias, manipulando-a psicologicamente para insultar e duvidar da mãe. Até o
filho mais velho foi influenciado pelo pai e encontrava-se solidário para com
este.
Fiona contemplou o suicídio várias vezes e a sua baixa autoestima encontrava-se
ainda mais exacerbada. Apesar de já ter adquirido algum conhecimento dos seus
direitos no primeiro contacto com a APAV, não conseguia evitar sentimentos de
ambiguidade emocional, vergonha, auto-culpabilidade, medo e impotência.
Foi agendada uma nova consulta para a semana seguinte, para apoio da utente e
acompanhamento da situação familiar. Este intervalo de tempo serviu como espaço
de reflexão relativamente ao caso clínico e de interrogação relativamente à
forma como deveria ser abordado.
Apesar de se tratar de uma consulta médica, este caso era um exemplo também de
uma velha questão social de um crime público (artigo 152.o do Código Penal
Português)7 que como cidadão se tem a obrigação de denunciar. Esta mulher
estava a ser vítima de Violência Conjugal com vitimação múltipla, tendo sofrido
maus tratos físicos, intimidação, maus tratos emocionais, verbais e
psicológicos, ameaças, e recurso ao privilégio masculino.8
Uma vez que a situação já tinha sido denunciada, e como médico de toda a
família, surgiu o dilema entre adotar uma atitude passiva de apoio ou decidir
investir em capacitar a utente para outras soluções. Tratando-se o marido de um
indivíduo que teríamos dificuldade em persuadir no sentido da mudança de
atitudes e dada a perceção de que se trataria de uma situação grave, optou-se
por discutir este problema com a equipa de saúde, e pedir a colaboração da
assistente social.
Procedeu-se ao contacto com o local onde a utente tinha sido primeiramente
observada após a ocorrência, para se averiguar se o gut feeling corresponderia
à realidade. Foi contactada a "Primeiro Passo", e os profissionais
que tinham apoiado Fiona ainda se recordavam perfeitamente da situação, mesmo
após terem passado duas semanas, porque também tinham ficado apreensivos com a
decisão da utente. Aproveitou-se para se discutir com esses profissionais as
opções e possibilidade de a reintegrar no circuito de apoio à vítima, caso
aceitasse, e foi confirmada a disponibilidade.
Antes do contacto com Fiona, foi realizado um exercício de avaliação do
contexto e das suas necessidades conhecidas: não existia possibilidade de apoio
familiar próximo e não havia rede económica de suporte; o apoio por pessoas
conhecidas pelo marido revestia-se de perigos paralelos; e tornava-se clara a
necessidade de cuidados especializados e regulares a nível psicológico, quer
para si, quer para o filho.
O objetivo estabelecido pela equipa foi no sentido de tentar capacitar a utente
dos seus direitos e rever o seu contexto atual, de modo a promover a adesão a
um Plano de Prevenção Terciária da Violência Doméstica,8 que incluísse as
vertentes de reabilitação, reintegração na sociedade e redução dos traumas
psicológicos e incapacidade a longo prazo associada com a violência. Este apoio
poderia ser realizado, com mais dificuldade, em ambulatório, ou poderia ser
facilitado e protegido, caso aceitasse a integração num dos Centros de Apoio
especializado.
A consulta de reavaliação agendada pelo prestador de cuidados foi realizada com
a colaboração da Assistente Social. Mantinham-se as ameaças, a perseguição e
tinha-se agravado a incapacidade para gerir os sentimentos e reações do filho,
que já apresentava comportamentos agressivos para com Fiona.
A Equipa colocou em prática o plano pré-estabelecido, e debateram-se os prós e
contras de manter a situação atual, para si mas também para o seu filho, tendo
em conta o seu contexto sócio-familiar, económico e emocional. A utente decidiu
aceitar ajuda para reativar novo contacto com a "Primeiro Passo".
Foi confirmada a disponibilidade de integrar Fiona e o filho numa Casa Abrigo,
de modo a poder construir-se um plano de apoio para ambos (Z45, Z58). A
dificuldade em gerir o comportamento do filho mais novo foi a principal força
motriz para a mudança de atitude da utente.
COMENTÁRIO
A abordagem realizada neste caso de violência doméstica partiu da perceção da
sua gravidade pelo MF, que entendeu ser seu dever capacitar a utente dos seus
direitos, com o apoio da equipa de saúde.
O seu raciocínio clínico implicou uma visão da realidade biopsicossocial,
emocional e espiritual da utente, de modo a ajudá-la a desenhar um plano de
prevenção terciária da violência doméstica que beneficiaria em ser cumprido
numa instituição especializada.
O papel do Médico de Família passará, mais do que oferecer o ombro amigo, por
apoiar nas decisões e ouvir as queixas das vítimas. É necessário compreender a
dinâmica da Violência Conjugal, questionar sobre a existência dos vários tipos
de agressão para avaliar o risco/gravidade associado e, pelo menos, incentivar
a segurança dos utentes e fazê-los conhecer os seus direitos ou fornecer
referências apropriadas para que possam procurá-las.
No Quadro_I listam-se alguns dos contactos e locais na comunidade que se julgam
importantes para uma melhor orientação das vítimas deste crime público, e que
podem facilmente ser sugeridos pelo médico de família, como gestor da saúde dos
seus utentes, mas também como cidadão.
É compreensível que para estas vítimas dificilmente há finais felizes, mas o
relato deste caso pretende relembrar que é possível que possamos tentar
contribuir para que os desfechos destas situações sejam menos dramáticos do que
aqueles que nos acabam por chegar através dos meios de comunicação social, em
que muitas vidas vão ficando pelo caminho.
