Deprescribing no Idoso
Introdução
O conceito não é novo, mas é inovador. O deprescribing pode ser entendido como
a suspensão de um fármaco, supervisionada por um médico.1
Este conceito torna-se especialmente importante quando nos deparamos com
doentes idosos polimedicados. As «cascatas de prescrição» são o resultado de um
acumular de prescrições, por vezes sem qualquer benefício clínico, podendo até
resultar num maior prejuízo para a saúde do doente. São diversos os fatores que
podem contribuir para o somatório de prescrições: a coexistência de múltiplas
morbilidades no mesmo doente, a aquisição de medicamentos não sujeitos a
receita médica, a diversidade de profissionais de saúde aos quais o mesmo
doente pode recorrer, entre outros. Os riscos associados à polimedicação devem-
se sobretudo ao aumento de interações medicamentosas, ao aumento de efeitos
laterais e à má adesão terapêutica, dada a complexidade dos planos de
prescrição, com agravamento subsequente das patologias de base.2,3,4 Muitos dos
fármacos utilizados no idoso são estudados em ensaios clínicos realizados em
indivíduos jovens. Assim, no idoso existe ainda um risco acrescido devido à
diminuição da água e da massa muscular corporal, bem como diminuição da função
hepática e da função renal.
A lista mais conhecida de medicamentos inapropriados para prescrição no idoso
baseia-se nos critérios de Beers. Os critérios de Beers são uma ferramenta útil
que indica ao clínico quais os fármacos a evitar no idoso, quer pela sua falta
de eficácia, quer pelo elevado risco de efeitos adversos.5
Mais recentemente, os critérios STOPP/START (Screening Tool of Older Person`s
Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) são também
ferramentas úteis para a correta prescrição no idoso. Os critérios STOPP
identificam quais os fármacos inapropriados para prescrição no idoso; cada
critério é acompanhado de uma explicação concisa do motivo pelo qual o fármaco
deve ser evitado na população idosa. Por outro lado, o START refere quais os
fármacos que, de acordo com a patologia do doente idoso, têm evidência
científica para serem prescritos com segurança.6
Quando ponderar o deprescribing?
Recentemente têm surgido alguns ensaios clínicos que pretendem comprovar a
eficácia e segurança de estratégias de deprescribing. Garfinkel et al apresenta
os resultados da aplicação de um algoritmo de descontinuação terapêutica numa
população de 70 doentes idosos com média de idades de 82 anos e uma média de
7,7 medicamentos por doente: 81% dos fármacos foram suspensos sem aumento
significativo de efeitos adversos ao longo de 13 meses de follow-up e 88% dos
doentes referiram melhoria no estado de saúde; 2% dos fármacos foram
reintroduzidos devido ao reaparecimento da indicação clínica original; nenhum
caso de morte foi relacionado com a suspensão do fármaco.7
A descontinuação de determinados fármacos deve ser ponderada em doentes
polimedicados. Muitos medicamentos são prescritos à população idosa com base em
estudos efetuados em populações de adultos jovens. As benzodiazepinas são, por
exemplo, um dos medicamentos que devem ser evitadas no doente idoso, por maior
risco de efeitos adversos e interações medicamentosas, pois podem causar
sedação excessiva, aumentando o risco de quedas.8,9,10
A descontinuação de um fármaco deve também ser ponderada quando surgem efeitos
laterais induzidos por este. Nos doentes idosos polimedicados, o clínico pode
ter dificuldade em reconhecer uma reação adversa a determinado fármaco, podendo
esta ser interpretada como uma evolução natural do processo de envelhecimento
ou da patologia de base.1,11
A ineficácia de determinado fármaco pode também constituir uma indicação para
descontinuar essa terapêutica, pois não traz nenhum benefício clínico.1,11
Em doentes nos quais haja uma alteração dos objetivos terapêuticos, muitos
medicamentos não têm benefício clínico acrescido: por exemplo num idoso com uma
doença em fase terminal, uma terapêutica preventiva como o uso de bifosfonatos
pode não ter indicação.1,11,12
Em doentes nos quais tenha havido introdução de um medicamento para tratamento
de um problema de saúde entretanto resolvido deve-se ponderar a suspensão desse
fármaco: por exemplo, um doente que já não necessita de tomar anti-
inflamatórios não esteróides, único motivo pelo qual se introduziu um protetor
gástrico, pode já não ter indicação para tomar este último.11,13
As «cascatas de prescrição» podem também ser minimizadas evitando-se a
introdução de um fármaco para combater os efeitos laterais de outro fármaco:
por exemplo, num doente com edema periférico por toma de antagonista de canais
de cálcio, deve-se evitar introduzir um diurético para combater este edema,
devendo-se antes ponderar a substituição do antagonista dos canais de cálcio
por outro fármaco sobreponível em termos terapêuticos mas sem esse efeito
adverso.13
Consequências do Deprescribing
Após a suspensão de um fármaco utilizado de forma crónica, podem advir vários
resultados. A ausência de alterações do estado clínico após a suspensão do
fármaco é um dos resultados que pode ocorrer. Por outro lado, a resolução de
efeitos adversos específicos confirma o efeito lateral adverso de determinado
fármaco. Contudo, após a suspensão de um tratamento podem ocorrer sintomas de
privação ou rebound, ou até mesmo o reaparecimento dos sintomas da doença
original ou fator de risco. Nestes casos, a reintrodução da terapêutica
suspensa tem indicação clínica evidente.1,10 Também se deve ter em conta que há
diversos fármacos que não podem ser interrompidos de forma abrupta: por
exemplo, a suspensão abrupta de um antidepressivo pode resultar no
reaparecimento dos sintomas depressivos originais ou num «síndrome de
descontinuação do antidepressivo», tornando difícil perceber se o
reaparecimento de sintomas foi resultado da suspensão abrupta do fármaco ou do
reaparecimento da doença de base. Nestes casos, o procedimento mais seguro é a
redução gradual da dose do fármaco de acordo com as características específicas
do fármaco em questão.13
Num estudo realizado em idosos admitidos em 6 departamentos de geriatria,14
aplicou-se um algoritmo de descontinuação terapêutica em 119 doentes; o grupo
controlo incluía 71 doentes idosos sem diferenças significativas
comparativamente com o grupo sujeito à descontinuação. Neste grupo foram
suspensos 332 fármacos (uma média de 2,8 fármacos por doente), não se
verificando efeitos adversos significativos ao longo de 12 meses de follow-up.
A mortalidade foi de 21% comparativamente com 45% no grupo controlo (p <0,001)
e a taxa anual de referenciação a serviços de atendimento urgente foi de 11,8%
comparativamente com 30% no grupo controlo (p <0,002).
Estratégias de deprescribing
Não existe um guia sobre como proceder ao deprescribing. Contudo, na literatura
científica existem algumas linhas orientadoras que podem ajudar neste processo
(figura_1).
A) O primeiro passo consiste em preparar o doente. A descontinuação de
determinado fármaco implica um compromisso médico-doente e uma relação de
confiança. O paciente deve ser informado da importância da toma de certos
medicamentos, bem como da ausência de benefício clínico de outros, seus efeitos
laterais e os riscos da polimedicação. O sucesso do processo pode depender de
uma boa comunicação médico-doente.1,11,13
B) O segundo passo consiste no reconhecimento da necessidade de deprescribing:
é necessário reconhecer qual o medicamento a suspender em primeiro lugar.
Assim, torna-se fundamental rever toda a medicação atual do doente: toda a
medicação deve ser questionada ao doente, tendo em conta que alguma pode ser
omitida, nomeadamente aquela receitada por outros médicos, prescrita numa
situação aguda, produtos não sujeitos a receita médica e suplementos
nutricionais.1,11,13
C) Uma vez feita a lista completa da medicação crónica, a indicação clínica de
cada medicamento deve ser determinada. Isto por vezes pode implicar uma
consulta a médicos de outras especialidades para determinar a adequação de
determinado medicamento. Deve-se também determinar a adesão à terapêutica.
Indicadores de má adesão incluem desconhecimento por parte do doente da correta
posologia e horário de tomas, excesso de medicação que resta desde a última
receita, medicação fora de prazo e resposta terapêutica inadequada.1,11,13
D) A identificação de reações adversas é fundamental e, por vezes, nada fácil.
Isto implica um bom conhecimento dos efeitos adversos de cada medicamento, bem
como possíveis interações medicamentosas, e do risco individual de cada
paciente. Qualquer sintoma que tenha surgido após a introdução recente de um
medicamento deve fazer suspeitar de um efeito adverso desse fármaco.1,11,13
E) Por fim deve ser possível identificar o(s) medicamento(s) a suspender e
estabelecer prioridades na suspensão. Devem ser ponderados para suspensão os
fármacos: que são responsáveis pelo aparecimento de efeitos laterais ou com
elevado risco para desencadearem efeitos adversos, não usados correntemente,
sem qualquer indicação clínica/benefício clínico na sua utilização, usados para
combater efeitos laterais de outro fármaco entretanto já suspenso ou usados
para o tratamento de uma situação clínica que entretanto já se resolveu. Deve-
se sempre reduzir/suspender terapêuticas sequencialmente, isto é, um fármaco de
cada vez, em vez de vários simultaneamente. Assim, caso se verifiquem efeitos
de privação ou agravamento da doença de base, é possível identificar qual o
fármaco suspenso que poderá ter de ser novamente introduzido. Também a
velocidade da suspensão do fármaco deve ser individualizada: poderá haver
fármacos que podem ser retirados abruptamente, já outros implicam um desmame
gradual ao longo de meses. Por vezes torna-se impossível suspender
terapêuticas, pelo que o objectivo deve consistir em rever o esquema geral de
tratamento, de modo a simplificar o número de tomas de medicamentos ao longo do
dia, maximizando desta forma a adesão terapêutica.1,11,13
F) Os pacientes devem ser regularmente vistos pelo seu médico de modo a rever o
processo de deprescribing e a vigiar ao longo de todo o processo o surgimento
de efeitos de privação do fármaco suspenso e/ou o agravamento das patologias de
base. Não é fácil interromper tratamentos de longa data, principalmente quando
o doente os considera necessários. Para o doente continuar no processo de
descontinuação terapêutica é importante explicar os motivos desta suspensão, e
que ele sinta os benefícios deste processo, como sentir-se melhor, gastar menos
dinheiro e melhorar a sua adesão terapêutica pela simplificação do esquema
terapêutico. O reforço positivo e o incentivo são muito importantes.1,11,13
Conclusão
Mais importante que interromper terapêuticas é a revisão de todo o plano
terapêutico do doente, de modo a simplificar o seu esquema de tratamento,
aumentar a sua adesão e desta forma maximizar o benefício clínico dos
tratamentos instituídos. Os clínicos são muitas vezes relutantes em interromper
terapêuticas, especialmente se não foram eles que as iniciaram. É consensual
que alguns fármacos sujeitam os doentes idosos a riscos e efeitos adversos
graves com benefício clínico muito limitado. Existem poucos estudos sobre o
melhor método de deprescribing e muito poucos ensaios clínicos que suportem uma
metodologia concreta neste processo. Contudo, a decisão de suspender
determinado fármaco resulta de uma ponderação entre os objetivos terapêuticos
individualizados de cada doente e da razão risco/benefício terapêutico.
