Endocardite infecciosa: uma suspeita sempre presente
RELATOS DE CASOS
Endocardite infecciosa - uma suspeita sempre presente
Infectious endocarditis – an ever-present suspicion
Ana Santos Ferreira*
*Interna de Medicina Geral e Familiar, 36º curso, USF Cova da Piedade
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Introdução
Odiagnóstico de endocardite infecciosa requer um elevado grau de suspeição para
ser estabelecido, quer pela inexistência de sintomas suficientemente
específicos que sirvam de alerta, quer pelo carácter insidioso com que a doença
pode decorrer, apesar da sua gravidade. O diagnóstico atempado melhora o
prognóstico dos doentes, minimizando as suas complicações, que incluem: 1)
complicações cardíacas (insuficiência cardíaca, abcesso cardíaco, arritmia); 2)
episódios trombóticos (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral,
tromboembolismo pulmonar); 3) infeções de outros órgãos (meningite, pneumonia,
osteomielite); 4) complicações a nível de outros órgãos (insuficiência renal,
abcessos).1,2 A mortalidade intra-hospitalar da endocardite infecciosa varia
entre 10 e 26%.1
Apesar da gravidade da endocardite infecciosa, a inserção desta patologia no
diagnóstico diferencial dos quadros febris habituais é dificultada pela sua
raridade. De facto, trata-se de uma doença com baixa incidência (3-10
episódios/100.000 doentes/ano).1 No entanto, importa estabelecer o diagnóstico
o mais precocemente possível pelas razões já apontadas. Neste sentido, o médico
de família encontra-se numa posição privilegiada para a suspeita atempada desta
patologia, uma vez que conhece o doente e a sua história clínica prévia,
incluindo os seus fatores de risco, e tem a possibilidade de acompanhar de
perto a evolução do quadro clínico. Nesta perspetiva, o médico de família pode
desempenhar um papel fulcral no diagnóstico desta patologia, tão bem ilustrado
no caso que se apresenta. Este caso ilustra também a dificuldade no processo
diagnóstico de uma endocardite, e do seu diagnóstico diferencial num quadro de
febre arrastada.
Descrição do caso
Identificação
Manuel (nome fictício) é um utente caucasiano, tem 59 anos de idade, é natural
e residente no distrito de Setúbal. Tem o 4º ano de escolaridade e é preparador
de trabalho num estaleiro naval. É casado e tem dois filhos. A família pertence
à classe III de Grafar. Trata-se de uma família nuclear, na fase VII do Ciclo
de Duvall. A Figura_1 revela o genograma familiar com a representação da
psicofigura de Mitchel do agregado familiar.
Antecedentes Pessoais
Manuel é seguido na nossa consulta desde 2007; os dados prévios a esta data são
escassos. Dos antecedentes pessoais, destaca-se um primeiro episódio de
endocardite infecciosa em 1998 em contexto de periodontite (sem outro fator de
risco), com necessidade de colocação de prótese valvular aórtica biológica. Em
2002 teve um novo episódio de endocardite infecciosa da prótese, que resultou
na substituição desta por uma prótese mecânica. Um ano depois, teve novo
episódio de endocardite aguda, desta vez sem necessidade de cirurgia. Apesar de
aconselhado, não realizou tratamento orientado de periodontite. É seguido em
consulta de cardiologia no hospital da área de residência. Está anticoagulado
com varfarina, com valores de International Normalized Ratio (INR) irregulares,
alternando entre níveis subterapêuticos e níveis acima do intervalo
terapêutico, por má adesão a toma dos fármacos e a vigilância laboratorial. O
último ecocardiograma, realizado no início de 2006, revelava cavidades não
dilatadas ou hipertrofiadas, com função sistólica preservada.
Manuel apresenta ainda como antecedentes pessoais dislipidémia, hipertensão sem
complicações, litíase renal com cólicas renais de repetição (última cólica em
2003), úlcera péptica em 1985 (entretanto cicatrizada), hiperplasia benigna da
próstata e hiperuricemia. Manteve hábitos tabágicos até 1998 (20 cigarros/dia),
e tem hábitos alcoólicos moderados.
Medicado cronicamente com sinvastatina 20 mg por dia, ramipril 10 mg por dia, e
varfarina.
História de Doença Atual
A história da doença atual iniciou-se quando Manuel recorreu à consulta em
setembro de 2007 por um quadro com 5 dias de evolução de febre vespertina
(temperatura axilar de 37,5ºC a 38ºC), associada a uma discreta odinofagia, sem
outros sintomas. Do exame objetivo, destacava-se um sopro sistólico audível no
foco aórtico, já previamente conhecido. A inspeção da cavidade oral revelou a
presença de periodontite, sem outras alterações da orofaringe. O restante exame
objetivo não revelava alterações. Neste contexto, e dados os antecedentes do
doente, foram pedidos parâmetros inflamatórios e INR urgentes. Tinha programada
a realização de ecocardiograma de rotina no hospital dentro de um mês.
Quatro dias depois, regressou à consulta para mostrar os resultados das
análises pedidas, mantendo as mesmas queixas. Analiticamente, apresentava
anemia normocítica normocrómica (Hb 10,6 g/dL), proteína C-reactiva (PCR) de
9,46 g/dL e velocidade de sedimentação (VS) de 50 mm/hora. O INR nesta altura
era de 2,4. Tratava-se assim de um síndrome febril com elevação dos parâmetros
inflamatórios, de etiologia a esclarecer. Devido aos antecedentes pessoais,
colocou-se a hipótese de se tratar de um episódio recorrente de endocardite
infecciosa aguda, motivo pelo qual se procedeu à referenciação ao serviço de
urgência hospitalar. Já no hospital, foram realizadas análises sanguíneas e foi
efetuado um ecocardiograma transtorácico que não revelou alterações, e Manuel
teve alta clínica, sem pedido de hemoculturas, com indicação para manter
vigilância junto do médico assistente.
Passados três dias, Manuel voltou à nossa consulta por manutenção das queixas,
agora também com diminuição do apetite. Ao exame objetivo apresentava a
orofaringe hiperemiada, mantendo-se o sopro sistólico com as mesmas
características e a periodontite, sem outras alterações. Mantendo-se a suspeita
de endocardite aguda, mas não descartando outros diagnósticos diferenciais para
o quadro febril, foram pedidas serologias (Vírus de Imunodeficiência Humana
(VIH) 1 e 2, Citomegalovirus e Vírus Epstein-Barr) e hemoculturas pelo médico
de família, em ambulatório. Contactou-se o serviço de cardiologia do hospital,
tendo-se conseguido antecipar a realização do ecocardiograma transesofágico já
agendado, programando-se a sua realização dentro de cinco dias. Ficou
programada a realização de prova de Mantoux, caso se verificasse persistência
de sintomatologia.
Na data de realização do ecocardiograma, mantinha as queixas. O ecocardiograma
revelou «Prótese mecânica em posição aórtica, sem imagem de vegetação, com
insuficiência ligeira. Aneurisma periprotésico, fluxo sistólico com alterações
ligeiras. Comunicação interventricular ao nível do septo intraventricular
membranoso, sem imagem sugestiva de vegetação. Restantes estruturas valvulares
sem vegetações ou outras alterações. Sem massas ou trombos visíveis. Ventrículo
esquerdo com função sistólica conservada, não dilatado. Aorta torácica sem
alterações significativas.»
Contudo, três dias depois da realização do ecocardiograma (20 dias após o
início do quadro), Manuel estabeleceu um contacto telefónico para informar o
resultado das hemoculturas. Estas tinham sido positivas para Enterococos
faecalis, a favor de se tratar efetivamente de um novo episódio de endocardite
aguda. As serologias foram negativas. Perante a septicémia confirmada, fez-se a
referenciação para internamento no hospital, via serviço de urgência.
Manuel foi internado nesse mesmo dia, tendo realizado ecocardiograma
transesofágico à entrada do serviço de internamento, que revelou uma imagem
sugestiva de vegetação na prótese mecânica aórtica. Cumpriu um esquema de
antibioterapia dirigida com vancomicina e gentamicina, que manteve durante um
mês. Ao longo do internamento, verificou-se uma melhoria progressiva do quadro,
ficando apirético 48 horas após início da antibioterapia. Verificou-se uma
descida progressiva dos parâmetros infecciosos (verificou-se uma descida da PCR
de 2,6 mg/dL inicialmente para 1,8 mg/dL ao 6º dia de antibioterapia),
mantendo-se o INR de difícil controlo. Em novo ecocardiograma transesofágico
realizado 13 dias após o início de antibioterapia, já não apresentava a imagem
de vegetação, revelando no entanto possível fístula da raiz da aorta para a
aurícula direita, com shunt mínimo.
Ao 38º dia de internamento, Manuel desenvolveu um quadro súbito de afasia e
hemiparesia direita. Foi efetuada tomografia computorizada crânio-encefálica
(TC-CE), que revelou «hematoma lenticular esquerdo (50x25mm), com ligeiro edema
perilesional e compressão do ventrículo homolateral; sequelas vasculares
isquémicas na substância branca; discreto desvio direito das estruturas da
linha média». Fez-se assim o diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC)
hemorrágico. Iniciou programa de reabilitação em regime de internamento.
Teve alta 8 semanas depois, após 13 semanas de internamento, mantendo
hemiparesia direita e disartria, com instalação de sintomatologia depressiva. O
INR manteve-se de difícil ajuste. Teve indicação para fazer dieta pobre em
gorduras, polifracionada, bem como manutenção de abstinência tabágica e
alcoólica. Foi referenciado: a consulta com o médico de família, para controlo
de fatores de risco; a consulta de medicina física e de reabilitação, para
manutenção do programa de reabilitação em ambulatório; a consulta de doenças
vasculares cerebrais; a consulta de anticoagulação; e manteve seguimento em
consulta de cardiologia. Foi medicado com lisinopril 5 mg por dia, sinvastatina
20 mg por dia, sertralina 50 mg por dia, varfarina 10 mg por dia, fazendo
enoxaparina sódica 100 mg/ml até ser atingido INR terapêutico. Iniciou
tratamentos dentários em médico dentista particular.
Regressou à nossa consulta cerca de 1 mês após a alta hospitalar, mantendo
ligeira hemiparesia direita com força muscular grau 3 e discurso não fluente,
com raras parafasias, sequelares, pelo que passou a uma situação de reforma.
Mantinha ainda sintomatologia depressiva importante, pelo que se aumentou
dosagem de sertralina e se manteve contato regular com a família no sentido de
otimizar o apoio ao utente, dispondo este de uma rede social importante de
amigos e familia.
Atualmente, Manuel tem 64 anos, mantém hemiparesia direita que tem vindo a
melhorar com a fisioterapia, bem como disartria, apesar de ter feito terapia da
fala. A dislipidémia e a hipertensão estão controladas (colesterol total 169
mg/dL, colesterol HDL 48 mg/dL, colesterol LDL 100,8 mg/dL, triglicéridos 101
mg/dL, com valores de pressão arterial inferiores a 135/85 mmHg). O INR mantém-
se estável em valores terapêuticos (entre 2,5 e 3,5), com controlo regular na
consulta de anticoagulação hospitalar e boa adesão por parte do utente. Mantém
vigilância em consulta de cardiologia, onde vai com uma periodicidade anual.
Faz vacina da gripe anualmente e pneumo-23 a cada 5 anos. Encontra-se medicado
com varfarina 10 mg por dia, lisinopril 5 mg por dia, sinvastatina 20 mg por
dia e sertralina 100 mg por dia.
Comentário
A endocardite infecciosa é uma doença rara, com uma incidência de 3-10
episódios/100.000 pessoas-ano.1 Apesar do desenvolvimento dos exames
complementares que auxiliam o seu diagnóstico e das abordagens terapêuticas,
mantém uma elevada morbimortalidade.2 Dentro das endocardites infecciosas, a
associada a próteses valvulares (quer mecânicas que biológicas) é a forma mais
grave da doença.1
No caso clínico descrito, Manuel apresentou um quadro insidioso de febre baixa
associado a sintomas inespecíficos, uma das formas de apresentação da
endocardite. Estes sintomas inespecíficos podem confundir a avaliação inicial.
De todos os sintomas, a febre é um dos sinais mais consistentes nos quadros de
endocardite (está presente em até 90% dos doentes).1 Contudo, a endocardite
pode também apresentar-se de forma aguda e de progressão rápida.
Dada a inexistência de um quadro clínico específico e atendendo à gravidade da
doença, é imprescindível manter um elevado grau de suspeição para se fazer o
diagnóstico atempado de endocardite. Contudo, perante um síndrome febril
indeterminado, importa ter presente outros diagnósticos diferenciais,
nomeadamente patologia infecciosa, neoplásica, autoimune e iatrogénica.3 No
entanto, Manuel era um doente de elevado risco de recorrência de endocardite
infecciosa, por ser portador de uma prótese valvular e pelos antecedentes de
dois episódios prévios.1 Para além destes fatores de risco, existe um terceiro
que não estava presente em Manuel – a presença de doença cardíaca congénita. O
facto de a médica de família estar alerta para este elevado risco de
recorrência de endocardite foi o ponto de partida para a colocação da doença no
diagnóstico diferencial do quadro febril inespecífico.
Colocada a hipótese de endocardite, esta foi reforçada pela presença de sinais
laboratoriais de infeção. De facto, analiticamente Manuel apresentava um
aumento da PCR e da VS, anemia e leucocitose. Outro sinal que também pode estar
presente é a presença de hematúria microscópica. Contudo, todos estes sinais
laboratoriais têm baixa especificidade, e não integram os critérios
diagnósticos actuais.1
De acordo com a Sociedade Europeia de Cardiologia, atualmente é reconhecida a
importância da ecocardiografia, quer transtorácica quer transesofágica, no
diagnóstico dos doentes com endocardite infecciosa (sendo também um exame útil
na abordagem e seguimento destes doentes). Deve por isso ser realizada
rapidamente, assim que haja suspeita de endocardite, preferencialmente o
ecocardiograma transesofágico (devido à sua maior sensibilidade quando
comparado ao ecocardiograma transtorácico: 90-100% vs. 40-63%). Existem três
achados ecocardiográficos que são critérios major no diagnóstico de endocardite
infecciosa – vegetação, abcesso e deiscência da prótese valvular. Contudo, um
ecocardiograma sem estas alterações não deve excluir o diagnóstico de
endocardite num doente de risco. Isto pode dever-se a:
• Presença de lesões graves pré-existentes que mascaram a vegetação (prolapso
da válvula mitral, lesões calcificadas degenerativas, próteses valvulares);
• Presença de uma vegetação com tamanho inferior a 2 mm;
• Caso da vegetação ainda não se ter formado ou ter já embolizado;
• Endocardite não vegetante.
É ainda frequente um resultado falso negativo em casos de endocardite
infecciosa associada a próteses valvulares, que era o caso de Manuel. Estes
motivos podem justificar, no presente caso clínico, o resultado dos dois
ecocardiogramas iniciais que foram pedidos ao longo da evolução do quadro, que
não revelaram alterações de novo sugestivas de endocardite infecciosa. Contudo,
sabendo de antemão que se trata de um exame não isento de falsos negativos e
mantendo-se o elevado nível de suspeita num doente de alto risco, um segundo
ecocardiograma deve ser realizado 7-10 dias após um primeiro ecocardiograma
negativo.1
A presença de hemoculturas positivas foi o ponto de viragem para o
estabelecimento de um diagnóstico de endocardite infecciosa no caso de Manuel.
As hemoculturas, para além de facilitarem o diagnóstico desta patologia,
permitem ainda testar a sensibilidade antibiótica da bactéria encontrada. O
facto de se tratar de uma patologia associada a bacteriemia persistente permite
a colheita de hemoculturas fora do pico febril1, tornando-se num exame
relativamente cómodo de ser realizado.
Dada a dificuldade do diagnóstico de endocardite infecciosa, deve-se recorrer
aos Critérios de Duke (Figura_2) para colocar o doente em uma de três
categorias: diagnóstico definitivo, diagnóstico possível e diagnóstico
improvável.1,2 Estes critérios baseiam-se em achados clínicos,
ecocardiográficos e bacteriológicos. Quando corretamente aplicados, estes
critérios têm uma elevada sensibilidade e especificidade (ambas cerca de 80%)
para o diagnóstico de endocardite infecciosa. No entanto, nos casos associados
a próteses valvulares (como era o caso de Manuel), estes critérios apresentam
uma sensibilidade inferior.1 Tratam-se assim de critérios úteis, mas que não
devem substituir a impressão clínica.
No início do quadro de Manuel, de acordo com os critérios de Duke, não havia
critérios para uma forte suspeita de endocardite infecciosa, pois estávamos na
presença de apenas dois critérios minor – presença de prótese valvular e febre.
Deste modo, apesar da suspeita, esta não era suficiente para a introdução de
antibioterapia empírica, preconizada para casos de forte suspeita de
endocardite infecciosa, enquanto se aguarda o resultado de hemoculturas, ou
quando estas são negativas.1 Contudo, nesta altura não dispúnhamos de
informação crucial para a correta aplicação dos critérios de Duke – resultados
de hemoculturas e de ecocardiograma. Antes de ter sido internado, Manuel
apresentava já um terceiro critério minor (hemocultura positiva para
Enterococos faecalis) associado aos dois previamente presentes, colocando-o na
categoria de diagnóstico possível. Só depois do internamento, após a realização
do segundo ecocardiograma transesofágico, foi revelada a presença de vegetação
(primeiro critério major). Este novo dado permitiu estabelecer o diagnóstico
definitivo. No caso de Manuel, este episódio de endocardite pode classificar-se
em endocardite infecciosa de válvula protésica, tardia, ativa, adquirida na
comunidade, por reinfeção.1
Apesar de ter sido detetada e de se ter iniciado a antibioterapia correta que
permitisse a resolução da endocardite, Manuel veio a desenvolver, ainda no
internamento, um AVC hemorrágico. Os eventos neurológicos são complicações
frequentes da endocardite infecciosa, desenvolvendo-se em 20-40% destes
doentes. Contudo, estes são sobretudo consequência de embolismo. No entanto,
Manuel teve um AVC de origem hemorrágica, provável complicação secundária não
da endocardite infecciosa em si, que na altura já estava resolvida, mas antes
do difícil controlo do INR que apresentava. Também aqui o papel do médico de
família é relevante: no acompanhamento do processo de reabilitação do utente
após este evento e na promoção da adesão a um controlo eficaz da terapêutica
anticoagulante no pós-internamento.
Tratando-se de um portador de uma válvula protésica com antecedentes pessoais
de quatro episódios de endocardite infecciosa, o risco de reinfeção é
elevado,1,4 devendo o médico assistente estar alerta para este facto. Neste
âmbito, é importante capacitar o utente, levando-o a reconhecer a possibilidade
de recorrência da doença e alertando-o para sinais e sintomas que devem motivar
a procura de assistência médica.1 Relativamente à questão da prevenção de
endocardite, tratando-se de um doente com risco muito elevado para endocardite
infecciosa, justifica-se a profilaxia antibiótica nos procedimentos dentários
de muito elevado risco (em tratamentos dentários que envolvam manipulação do
tecido gengival, a região peri-apical dos dentes ou a perfuração da mucosa
oral), de acordo com as orientações da American Heart Association, bem como da
Sociedade Europeia de Cardiologia. No entanto, importa ressalvar que esta
recomendação não é baseada em evidência, refletindo antes um consenso de
opinião de peritos.5
Pretendeu-se com este caso chamar a atenção para a importância da manutenção da
suspeição clínica em doentes de elevado risco para endocardite infecciosa
apesar de exames negativos. Só a persistência da suspeição clínica permite
melhorar o prognóstico da doença, uma vez que só assim é realizado um
diagnóstico correto e atempado. Realça-se também a posição favorável do médico
de família no seguimento destes doentes, através do conhecimento dos fatores de
risco de cada doente e da manutenção de um contacto frequente que permite
seguir de perto a evolução do quadro clínico.
