Influência dos factores financeiros no cumprimento da medicação
Introdução
O cumprimento da terapêutica é uma temática complexa e multifactorial.1 É
influenciada por factores directamente relacionados com o doente, pela
respectiva medicação e também pela situação económica do país e das pessoas.
A identificação dos doentes que não aderem à terapêutica é difícil, mas
essencial, para que se possa identificar e corrigir os seus motivos da não
adesão,2,3 uma vez que o não cumprimento da terapêutica é responsável pelo seu
insucesso, pelo aumento dos custos com a saúde e pelo aumento da morbilidade e
mortalidade.4-7
Alguns estudos referem a ausência de evidência entre os factores socio-
económicos e o grau de adesão à terapêutica.1 No entanto, outros estudos
internacionais referem que a subutilização medicamentosa por motivos
financeiros varia entre 2% e 32%.5-11 Além disso, alguns autores referem estar
a verificar-se um agravamento do problema pois, num estudo realizado com uma
população diabética americana, observou-se uma redução da adesão à terapêutica
por factores financeiros, atingindo 8,7% em 2003 e 10,7% em 2007.12
Em Portugal, no contexto da situação económica dos últimos anos, com redução
dos rendimentos, alteração do regime de comparticipação dos medicamentos e
aumento da carga fiscal, os factores financeiros podem ter uma influência cada
vez maior no cumprimento da terapêutica.
Contudo, a informação relativa à adesão à terapêutica no nosso país é escassa,
sobretudo no tocante aos motivos financeiros. O primeiro estudo foi realizado
por Cabral e Silva, tendo sido concluído que cerca de um terço dos doentes
crónicos não comprou medicamentos por razões económicas.13
Entre os diversos métodos existentes para avaliar a adesão à terapêutica, os
factores financeiros raramente são contemplados. No entanto, é possível
encontrar na bibliografia algumas referências. No estudo de Delgado AB e Lima
ML, um dos itens do questionário sobre adesão à terapêutica está associado às
dificuldades financeiras: «Alguma vez interrompeu a terapêutica para a sua
doença por ter deixado acabar os medicamentos?»14 Outros estudos utilizam
questões como: «Você alguma vez saltou doses de medicamentos para que eles
durem mais?»;11 «Alguma vez, nos últimos dois anos, diminuiu a toma da
medicação prescrita devido ao seu custo»;5 «Pensando especificamente na sua
doença, quantas vezes, nos últimos 12 meses, efectuou o seguinte por motivos
financeiros: tomou menos comprimidos ou uma dose menor, não comprou a medicação
prescrita, adiou a compra da medicação, utilizou ervanárias ou vitaminas quando
se sentiu doente em vez de tomar a medicação prescrita, tomou a medicação menos
frequentemente do que o recomendado para adiar a renovação da medicação».2
No entanto, na nossa pesquisa bibliográfica, não encontrámos nenhum
questionário português validado que tivesse como objectivo esta temática.
Este trabalho teve como objectivos estudar o cumprimento da medicação regular,
as diferentes formas de não cumprimento por motivos financeiros e a transmissão
dessa informação ao médico, e a identificação de estratégias facilitadoras do
cumprimento da medicação.
Métodos
Realizou-se um estudo observacional, descritivo e transversal, de uma amostra
de conveniência da população que frequentou a Unidade de Saúde Familiar de
Loures, em quatro dias consecutivos de Abril de 2011.
Como critérios de inclusão foram considerados: utentes de ambos os sexos; idade
superior a 17 anos; existência de consentimento informado para entrar no
estudo; e realização de medicação regular há pelo menos quatro meses.
Foram estudadas as seguintes variáveis: sexo; idade; espaçamento da toma por
motivos financeiros; redução da dose por motivos financeiros; adiamento da
compra por motivos financeiros; ausência da compra por motivos financeiros;
informação ao médico do não cumprimento da medicação por motivos financeiros;
não cumprimento da medicação por factores não financeiros; pedido de prescrição
de medicamentos mais baratos; pedido de apoio financeiro para a compra da
medicação; e abdicação de compra de outros bens para comprar medicação. Todas
as variáveis foram operacionalizadas por resposta dicotómica simples (sim/não),
com excepção do sexo e idade (inferior a 40 anos, entre 40 e 64 anos, igual ou
superior a 65 anos).
Foi construído um questionário, o qual foi totalmente preenchido na sala de
espera, antes da consulta médica. A maioria dos questionários foi preenchida
pelos inquiridores, estudantes de medicina devidamente identificados, todos
membros da equipa de investigação e conhecedores quer do projecto, quer do
instrumento. Verificou-se o auto-preenchimento num reduzido número de
situações, a pedido do próprio participante.
Foi considerado «Cumprimento da medicação», o facto de responder negativamente
a todos os tópicos relacionados com a toma adequada da prescrição: espaçar a
toma, reduzir a dose, adiar a compra e abdicar da compra da medicação. Foi
considerado «Não cumprimento», a existência de resposta positiva a, pelo menos,
um dos tópicos referidos.
Os dados obtidos foram analisados por estatística descritiva simples,
utilizando Microsoft Office Excel 2007.
Este estudo respeitou os princípios da Declaração de Helsínquia modificada em
Edimburgo (Outubro 2000), garantindo a confidencialidade e o anonimato acerca
da identidade dos participantes, bem como a garantia da utilização dos seus
dados apenas para fins estatísticos.
Resultados
Foram convidadas a participar no estudo 247 pessoas, sendo que 232 aceitaram
responder ao questionário (taxa de respostas de 94%). Destas, foram excluídas
cinco por não terem realizado terapêutica regular desde o início de 2011. Foram
assim incluídos 227 pacientes no estudo, dos quais quinze (6,6%) fizeram o
auto-preenchimento do questionário.
Nesta amostra, 152 (67%) dos inquiridos eram do sexo feminino e 75 (33%) do
sexo masculino. Cinquenta participantes (22%) tinham menos de 40 anos, 93 (41%)
entre 40 e 64 anos e 82 (36%) mais de 64 anos.
Do questionário efectuado, foram obtidos os resultados apresentados no Quadro
I.
Entre os inquiridos, 79% referiu não cumprir a medicação, dos quais 69% eram do
sexo feminino. Tendo em conta a faixa etária, 23% tinham idade inferior a 40
anos, 39% entre 40 e 64 anos e 38% idade igual ou superior a 65 anos.
A partir da análise da Figura_1, é possível constatar que 31% dos indivíduos
que não cumpriram a medicação fizeram-no exclusivamente por factores
financeiros, 36% exclusivamente por factores não financeiros, e 33% por ambos.
Desta forma, no total, a motivação financeira foi referida por 51% dos
inquiridos, dos quais a maioria era do sexo feminino e pertencia às faixas
etárias acima dos 39 anos.
Em relação às formas de não cumprimento da medicação, estas consistiram em
adiamento da compra (84%), não aquisição da medicação (46%), aumento do
espaçamento entre tomas (44%) e diminuição da dose (38%) (Figura_2).
Dos indivíduos que não cumpriram a medicação por motivos financeiros, 30%
informou o seu médico, enquanto 70% não o fez.
Quanto a estratégias facilitadoras do cumprimento da medicação, 52% afirmaram
ter pedido medicamentos mais baratos ao seu médico, 41% abdicaram da compra de
outros bens e 12% pediram apoio financeiro para a compra de medicamentos.
Dentro de cada um destes três grupos, a maioria dos inquiridos não cumpriu a
medicação devido a razões financeiras (Figura_3).
Discussão
A utilização de um questionário no estudo da adesão à terapêutica é uma
metodologia simples, eficaz e de baixo custo.1 Apesar de não ser validado, este
reúne questões semelhantes a outras previamente utilizadas noutros
estudos.1,2,5,9,11,14
A elevada taxa de resposta a este questionário apoia a fiabilidade dos
resultados obtidos e demonstra a sua aplicabilidade. Esta é ainda facilitada
pelo facto de incidir sobre uma temática actual e de interesse comum e pelo
tipo de resposta dicotómica simples utilizada, embora possa estar associada a
uma menor consistência interna.
Sendo esta amostra de conveniência, não pode ser extrapolada para a
generalidade da população. Contudo, foi constituída predominantemente por
indivíduos do sexo feminino e de grupos etários mais avançados, o que se
aproxima da população habitual que recorre aos Centros de Saúde.15
De assinalar que a grande maioria dos questionários foi preenchida pelos
inquiridores (apenas 6,6% foram auto-preenchidos), o que, tendo em conta o
cariz particular e pessoal do tema abordado, poderá ter influenciado a resposta
a algumas questões e assim, constitui uma limitação a este estudo. No entanto,
ressalva-se que os inquiridores garantiram sempre o anonimato e a
confidencialidade dos participantes ao longo de todo o processo.
Segundo os resultados obtidos, apenas 21% dos utentes cumpriu a medicação nos
últimos quatro meses, o que é um valor inferior ao referido pela Organização
Mundial da Saúde relativamente aos países desenvolvidos (50%).4 Em 51% dos
casos, o não cumprimento deveu-se a motivos financeiros, um valor claramente
superior ao previsto na literatura internacional, que varia entre 2% e 32%.5-11
Diferentes estratégias foram adoptadas para o não cumprimento da medicação
devido a factores financeiros. A mais utilizada foi o adiamento da compra,
referida em 84% dos casos, ainda que estes dados devam ser analisados com
cautela, pois o facto de adiar a compra não nos garante que o doente não
tivesse ainda terapêutica em casa. No entanto, e perante a forma objectiva como
a pergunta foi formulada, é de admitir que esta limitação não tenha um impacto
relevante nos resultados obtidos.
Em segundo lugar, 46% dos indivíduos que não cumpriram a medicação por razões
financeiras referiram já ter abdicado da compra da mesma. Este valor
corresponde a 23% da população total estudada, o que está de acordo com a
literatura: no estudo nacional de Cabral e Silva, 25,2% dos doentes crónicos
abdicou da compra de medicamentos por não poder comportar os custos dos
mesmos.13 No inquérito nacional americano realizado por Safran et al. aos
beneficiários da Medicare com idade superior 65 anos, 23,3% também não comprou
a medicação pelos mesmos motivos.9
O espaçamento entre as tomas foi mencionado por 44% dos indivíduos que não
cumpriram a medicação por motivos financeiros, o que corresponde a 22% da
amostra inquirida, um valor superior aos 15,8% encontrados no estudo de Safran
et al. previamente referido.9
Finalmente, 38% dos indivíduos que não cumpriram a medicação por motivos
financeiros diminuíram a dose. Se for tida em conta toda a amostra inquirida,
esta redução foi referida por 19% dos inquiridos, um valor próximo ao
encontrado em vários estudos: no estudo de Briesacher et al. sobre a população
diabética acima dos 65 anos, 19% diminuiu a dose da medicação devido a factores
financeiros16; no estudo de Piette em doentes crónicos adultos, 18% fez o
mesmo2; e no estudo de Safran et al. esta redução aconteceu em 12,4%.9
No estudo de Briesacher et al. apenas 33% dos doentes comunicou as alterações
da medicação ao seu médico.16 Um valor semelhante foi encontrado neste estudo,
onde 30% dos que não cumpriram a terapêutica por motivos financeiros informaram
o médico. Isto indica que, em 70% destas situações, os médicos podem não
relacionar um possível insucesso da terapêutica com o não cumprimento da mesma,
nem adaptar a terapêutica à situação financeira do doente.
Cinquenta e dois por cento dos inquiridos afirmaram ter pedido ao médico para
lhes prescrever medicamentos mais baratos. Apesar de este pedido poder ter sido
devido a uma preferência por medicamentos mais baratos e não indicar,
necessariamente, uma dificuldade financeira no cumprimento da medicação,
verificou-se que 68% desses doentes não cumpriu a medicação por razões
financeiras.
Outro aspecto relevante é o facto de um maior número de pessoas (41%) terem
optado por deixar de comprar outros bens, como alimentos ou vestuário, do que
terem pedido apoio financeiro (12%) para comprar medicamentos. No estudo de
Briesacher et al. menos inquiridos (20%) abdicaram da compra de bens essenciais
e 10% recorreram à ajuda de familiares.16 No estudo de Safran et al. foi
encontrada uma percentagem ainda mais baixa de indivíduos que poupou em bens
essenciais para comprar a medicação (12,2%).9
Neste questionário, não foi analisada a relação da adesão à terapêutica com
capacidade financeira dos inquiridos. Contudo, trata-se de um factor
reconhecidamente relevante,17,18 pelo que ele deverá ser tido em conta em
estudos futuros. Outros aspectos merecem atenção ulterior, nomeadamente quais
os fármacos mais afectados pelas alterações efectuadas pelos doentes à
medicação prescrita.
Concluindo, os resultados deste estudo apontam para uma importância relevante
dos factores financeiros como causa do não cumprimento da medicação, o que era
esperado. Porém, é de salientar a elevada percentagem de indivíduos que se
incluiu neste grupo (51%) e que não informou o seu médico (70%). Uma vez que a
má adesão à terapêutica está associada ao aumento dos custos directos para o
controlo da doença e indirectos na saúde,19 o cumprimento da mesma deve ser
incentivado, pois é tanto benéfico para o doente, como para o Sistema Nacional
de Saúde.
