Cessação tabágica: um salto de acrobática
INTRODUÇÃO
O tabagismo é sobejamente conhecido, entre a comunidade científica, como uma
das principais causas de morbimortalidade.1 Estima-se que, em Portugal, os
hábitos tabágicos sejam responsáveis por cerca de 8100 mortes/ano, 2100 por
cancro do pulmão e 1800 por doença cardiovascular.2 O seu carácter modificável,
enquanto factor de risco para diferentes patologias, realça a potencialidade
benéfica e altamente económica de medidas primárias de prevenção de consumo e
secundárias de cessação tabágica.3
Diversas campanhas são dirigidas a fumadores com o objectivo de estimular a
cessação tabágica, como os alertas patentes em maços de cigarros ou a lei de
restrição de consumo em diferentes espaços públicos fechados.4 A cessação
tabágica constitui, no entanto, um desafio difícil para o fumador. A
dependência do tabaco é complexa, resultando de uma conjugação de factores
individuais de personalidade, genéticos e sociais em torno de um núcleo que
situa a indução de dependência física e psicológica pela nicotina.4-7 A
manutenção desta ligação à nicotina é conseguida pelo seu traço estimulante
psicomotor, inicialmente favorecedor de uma melhoria da atenção e da memória e
redutor do stress e do apetite.4-8 Esta adicção é definida pelo DSM-IV como um
consumo diário de nicotina, com surgimento de sintomas com a súbita interrupção
ou acentuada redução do consumo de nicotina por 24 horas ou mais (estado
depressivo ou humor disfórico, insónia, irritabilidade, ansiedade, dificuldade
para se concentrar, inquietude, queda da frequência cardíaca, aumento do
apetite e/ou do peso), que produzem mal-estar clinicamente significativo, com
deterioração social, laboral ou em áreas importantes da actividade do
indivíduo.9
Um em cada três fumadores actuais fez uma tentativa de cessação nos 12 meses
anteriores.10 Esta tentativa passada é reveladora de um processo de mudança
comportamental que, apesar de não ter sido bem sucedido, poderá ficar presente
de forma latente. De facto, quanto maior o número de tentativas anteriores,
maior a probabilidade de êxito na tentativa actual.4
Diferentes correntes tentam teorizar o processo de mudança de comportamentos
relacionados com a saúde. Entre estas, a corrente de Prochaska e Di Clemente
torna-se mais reconhecida pela elaboração de uma terapia transteórica de
abordagem de um dependente (fumador, neste caso) segundo o seu estádio de
mudança.4,5,7,11 O modelo de Prochaska e Di Clemente descreve cinco estádios
que pavimentam um caminho de alteração de comportamento:
1. Estádio de pré-contemplação, em que o fumador não mostra qualquer
preocupação com o seu comportamento adictivo.
2. Estádio de contemplação, em que o indivíduo se preocupa com o seu
comportamento dependente. Pensa alterá-lo dentro de seis meses, mas ainda sem
traçar, de forma objectiva, um projecto de mudança.
3. Estádio de preparação, em que o fumador planeia modificar o seu
comportamento a curto prazo (30 dias).
4. Estádio de acção, em que o paciente se encontra sem fumar há menos de seis
meses (correspondentes ao período em que a recaída é mais frequente, com ou sem
farmacoterapia).
5. Estádio de manutenção, em que indivíduo não fuma há mais de seis meses e
mantém a abstinência por um período de cinco anos.
A integração de um fumador num programa de consulta de cessação tabágica
pressupõe a apreciação do grau de motivação – quantitativamente, pelo teste de
Richmond4,13 – e a avaliação do grau de dependência, usando o teste de
Fagerström.4,7,11,12 O nível motivacional e de dependência auxiliará o clínico
a situar o fumador no espectro de mudança comportamental e a criar um plano de
acção clínica. Torna-se também essencial a identificação de life-events
anteriores, estados de humor ou actividades da vida diária que possam
acrescentar alguns pontos na determinação do nível motivacional, assim como na
percepção do contexto sociofamiliar que possa interferir no sucesso de uma
cessação tabágica.4-7,11
Todo este programa clínico integra, por sua vez, a entrevista motivacional, uma
abordagem centrada e individualizada para cada fumador e cuja finalidade
consiste em criar um ambiente favorável para a verbalização de medos e
expectativas e, assim, esclarecer, aconselhar e resolver ambivalências
relativas ao tabagismo.4-7,11,14 O objectivo posterior, porém principal,
consiste na mudança de estádio comportamental.4,14
A cessação tabágica envolve, resumidamente, uma mudança comportamental tão
complexa quanto difícil. Poderá ser descrita pelos ex-fumadores, em consultas
aleatórias, como uma experiência desafiadora, uma luta ou mesmo uma prova. E
tal como um atleta necessita de boa condição física antes de uma prova, o
fumador precisa de boa condição emocional (que abarca, naturalmente, a condição
motivacional) para ser bem sucedido. A cessação tabágica é, portanto, como um
salto de acrobática. O médico assistente tem a oportunidade de criar a pista
atapetada (consulta após consulta), fornecer o trampolim (terapêutica) e,
posteriormente, assistir ao salto daquele atleta (fumador) sobre a barra
(dependência).
DESCRIÇÃO DO CASO
Dados demográficos: Lia (nome fictício) é uma mulher de 46 anos, professora de
português/francês, natural de Vila do Conde e residente em Matosinhos. Tem dois
meios-irmãos mais novos, frutos de uma segunda relação da mãe Maria (nome
fictício). É casada com João (nome fictício) e tem uma filha de 23 anos (Vera,
nome fictício). Todos se inserem numa família alargada desde Setembro/2009,
altura em que a sua mãe passou a pertencer ao agregado familiar.
Do seu genograma (Figura_1), realçam-se os seguintes antecedentes familiares: a
mãe, de 66 anos, fumadora e com diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar em
Junho/2009; o pai de 70 anos, com hipertensão arterial (HTA); avó materna, já
falecida, diabética e hipertensa; avô materno, já falecido, hipertenso e
fumador.
História Médica Pregressa: Como antecedentes pessoais activos, Lia tem:
• Tabagismo: 20 cigarros/dia
• Doença venosa crónica classe 3 (Classificação CEAP)
• Fibroadenoma com 2 cm de maior diâmetro, na mama direita
Não tem medicação habitual. Usa meias de compressão elástica classe II e usa
contraceptivo de barreira. Faz uma alimentação variada e equilibrada. Bebe um
copo de vinho tinto ao almoço e ao jantar, e ingere dois cafés por dia (após
pequeno-almoço e após almoço). Sem consumo de drogas. Actualmente, faz uma
caminhada diária durante 30 minutos e 60 minutos de hidroginástica 2 vezes por
semana.
Exames complementares de diagnóstico mais recentes: estudo analítico (29/12/
2009): sem alterações; radiografia pulmonar (11/01/2010): sem alterações;
provas funcionais respiratórias (15/12/2009): sem alterações.
A História da Doença Actual é, abaixo, dividida segundo as datas das consultas.
O raciocínio clínico desenvolvido em cada contacto entre o Médico de Família e
Lia é componente de cada divisão.
17 de Fevereiro/2010: Vem à primeira consulta integrante de um programa de
apoio intensivo à cessação tabágica. Procede-se à avaliação clínica da
fumadora.
História tabágica: Iniciou os hábitos tabágicos aos 19 anos «por desejo fútil
de emancipação» (sic), inicialmente fumando 10 cigarros/dia. Deixou de fumar
quando soube que se encontrava grávida, sem ajuda farmacológica ou sintoma de
privação, e manteve a abstinência durante toda a gestação e nos três anos
seguintes. Retomou os hábitos, em contexto de eventos sociais, aumentando até
20 cigarros/dia, quantidade que mantém desde há 10 anos. Diz fumar actualmente
«pelo prazer após o café, pelo vício de mão e pelo valor anti-stress do
cigarro» (sic). Os contactos com fumadores são escassos: o marido e a filha
nunca fumaram e as melhores amigas são ex-fumadoras.
Sintomas: Refere uma tosse matinal semi-produtiva que alivia totalmente a meio
da manhã. Nega dispneia, dor/aperto torácico, pieira ou fadiga limitante das
suas actividades quotidianas.
Razões e Apoio: Aponta diversas razões para deixar de fumar que incluem o gasto
do orçamento familiar, a tosse matinal que a perturba, o impacto estético
negativo que regista em si mesma (tonalidade dos dentes, envelhecimento da
pele) e a «pressão» (sic) exercida pela filha e pelo marido. Realça o apoio que
obtém junto destes familiares, fruto da «saudável proximidade» (sic) que revela
existir entre os três. Salienta, porém, que o mais forte motivo se prende com o
confronto diário com a imagem doente da mãe, também fumadora e vítima de
adenocarcinoma pulmonar com metastização óssea e em seguimento pelo Serviço de
Cuidados Paliativos. Diz «ser cuidadora da minha mãe fez-me perceber o que não
quero sofrer». Revela ter uma relação «boa» (sic) com a mãe e que este contexto
diário terá contribuído para uma percepção próxima dos efeitos carcinogénicos
dos componentes do cigarro.
Co-morbilidades: Lia é questionada sobre o seu estado de humor, horários de
sono e estado físico geral. Conta sentir-se «algo cansada» (sic) pelo esforço
nos cuidados de higiene prestados e «ansiosa» (sic) aquando das exacerbações
dolorosas da mãe. No entanto, nega humor deprimido, perturbação do sono,
apatia, anedonia ou receios quanto à abstinência tabágica. Sem história
anterior de doença neurológica ou psiquiátrica.
Grau de dependência (altura da barra), grau de motivação (balanço), estádio de
mudança comportamental: Lia está em estádio de Preparação, planeando o dia D
para 1 de Março de 2010. Encontra-se também fortemente motivada (teste de
Richmond = 9 pontos) e com um teste de Fagerström = 5 pontos, resultado
definido como «pouco dependente». (Quadro_I).
Exame objectivo: Lia está normotensa e normoponderal, e não apresenta
alterações à auscultação cardiopulmonar.
São explanados, junto da paciente, os benefícios mais rapidamente
percepcionados pelos ex-fumadores: a reserva monetária extra ao fim do mês, a
redução da tosse matinal entre 1–9 meses, a diminuição da fadiga para esforços
ligeiros a moderados, uma melhoria das sensações olfactivas e gustativas, entre
outras.4,15 É também feito um aconselhamento relativo à evicção de contextos
associados ao seu consumo tabágico (bares, restaurantes para fumadores), à
intensificação do exercício físico, à particular atenção ao equilíbrio
alimentar (que contrabalance uma polifagia no período inicial de abstinência) e
aos picos impulsivos no período imediato pós-dia D. São abordadas algumas
estratégias de contorno destes impulsos: atitudes substitutivas de gratificação
oral como beber um copo de água, mascar uma pastilha elástica sem açúcar, falar
com um colega ou escovar os dentes logo após o café, ou substitutivas de
gratificação manual como enviar uma mensagem ou telefonar a um amigo.
No final da consulta, é reforçada a auto-confiança ao enumerar os seus factores
preditivos de êxito na cessação tabágica, entre os descritos na literatura
científica: bom apoio familiar e social (pontuado por ausência de fumadores,
excepto a mãe fumadora), estado de humor estável, cessação anterior súbita e
sem síndrome de privação, abstinência anterior com duração de cerca de três
anos, grau ligeiro-moderado de dependência, alto nível motivacional, sem outros
comportamentos aditivos, praticante de actividade física, elevado nível de
escolaridade.4-7,14 Lia apresenta também factores que pioram o prognóstico de
sucesso, com menor expressão no seu conjunto: ter familiares directos fumadores
e o facto de ser mulher, embora o género feminino seja um factor preditivo de
insucesso controverso e não confirmado em todos os estudos.4,7 Esboça-se um
plano de consultas posteriores, que visam o acompanhamento próximo desta
mudança comportamental, e opta-se por iniciar vareniclina (trampolim) com uma
subida gradual da dosagem, uma semana antes do dia D.
15 de Março/2010: Lia volta à consulta programada em meados de Março. Entra no
gabinete com fácies algo triste, referindo falha (tropeço) na cessação
tabágica. Iniciou o fármaco, porém não assegurou o dia D. Atribui este
insucesso ao aumento da sua ansiedade basal nesse dia, após a mãe ter tido uma
agudização de lombalgias de difícil controlo com os opióides disponíveis em
casa, o que terá obrigado a uma ida ao serviço de urgência hospitalar. Diz «não
tive condições psicológicas nestas duas primeiras semanas do mês». É abordado o
agravamento progressivo do estado de saúde da mãe, antecipando-se, desde já,
prováveis períodos de agudização do seu padrão habitual de dispneia e dor e que
poderão ter novo impacto na dinâmica familiar. Lia insiste, contudo, estar
novamente em condições motivacionais para nova tentativa. É confirmada a
presença mais regular da equipa de Cuidados Paliativos no domícilio, factor que
Lia considera tranquilizador. Lia reforça «quero mesmo deixar de fumar e não
quero ser como a minha mãe!». O plano consiste na reestruturação do esquema de
consultas e no reinício da vareniclina no 7.o dia anterior ao novo dia D, 1 de
Abril/2010.
7 de Abril/2010:Vem à consulta aberta por se encontrar com dúvidas
relativamente à terapêutica. Encontra-se a tomar a dose máxima de vareniclina
(1mg 2x/dia) e questiona se poderá manter a dose até ao dia 15 de Abril, eleito
como novo dia D. Revela que alterou o dia D por «um problema pessoal»
(tropeço). É aconselhada a manter a mesma dose.
30 de Abril/2010: Volta à consulta programada, documentando uma nova falha
(tropeço) na cessação tabágica. São abordadas as possíveis razões que
justifiquem os insucessos consecutivos. Diz ter andado mais ansiosa, realçando
o carácter ansiolítico do cigarro. Não sabe especificar concretamente os
motivos que incrementam a sua ansiedade basal. Nega tensão intraconjugal,
regista a boa relação com a filha, afasta a possibilidade de problemas no local
de trabalho. Nega que o agravamento clínico da mãe seja um factor implicado
nestas tentativas frustradas. Acrescenta ainda «eu tenho que conseguir! Tenho o
pior exemplo em casa... a todos os níveis!».
Perante um alto nível motivacional (documentado em novo teste de Richmond, 9
pontos) e ao seu discreto grau de dependência, as falhas sucessivas levantam
subliminarmente a hipótese de existirem factores menos evidentes que estejam a
dificultar o atingimento do êxito na cessação. Adivinha-se que a abordagem
biopsicossocial desta paciente até então realizada é insuficiente ou
incompleta. Numa tentativa empírica de a completar e de identificar aqueles
factores, é agendada uma consulta para início de Maio/2010, totalmente dedicada
a uma avaliação familiar. É acordado com a paciente que o objectivo de cessação
tabágica ficará, para já, suspenso.
6 de Maio/2010: Na construção do genograma familiar, destaca-se um padrão
transgeracional de tabagismo (avô materno – mãe – Lia). Lia atribui a pontuação
máxima no APGAR familiar, revelando o contexto familiar altamente funcional e,
mais uma vez, evidenciando o bom aporte de incentivo e apoio obtido no seio do
seu agregado (Quadro_II).
Ao construir a linha de vida de Medalie (Quadro_III), revela ter sido
abandonada pela mãe aos 6 anos e ter crescido até aos 18 anos em casa dos avós
maternos. Conta que foi fruto de uma relação instável entre a sua mãe e seu
pai, tendo vivido juntos até aos seus 6 anos embora «com o meu pai muito
ausente» (sic), altura em que a mãe se afastara de Lia após ter emigrado para o
Brasil com um companheiro com quem viria a casar e a ter outros dois filhos.
Esta relação mãe-filha terá sido reatada há 5 anos, após o regresso definitivo
da mãe a Portugal e após morte do seu padrasto. Lia é a única filha em Portugal
e não tem contacto próximo com os seus meios-irmãos. Recorda-se de «ter chorado
compulsivamente naquele mês em que ela partiu para o Brasil» e revela que se
aproximou da mãe após esta a ter procurado. Diz que a relação, desde então, foi
sempre «cordial, sem qualquer conflito, não se intrometendo na minha relação
com a minha filha e marido» (sic). Com o avançar da consulta, diz que a mãe
manteve uma vida autónoma até ao momento em que integrou o seu agregado
familiar por se encontrar dependente de cuidados de terceiros. Evidencia a
experiência «altamente enriquecedora» (sic) de ser cuidadora: «aprendi alguns
tratamentos de enfermagem, a lidar com momentos de urgência médica... algo que
me tem desafiado a tornar-me uma mulher mais desenrascada e sabichona» (sic).
Quando questionada, nega um esgotamento gradual das suas reservas como
prestadora de cuidados: «nunca fui psicologicamente abaixo, porque tenho uma
família espectacular» (sic). Confrontada com os momentos de ansiedade que
interferiram com as tentativas anteriores de cessação tabágica, conta «fiquei
mais ansiosa pelo que eu sentia perante aqueles momentos de sufoco, do que
propriamente pela minha mãe em si». Descortina depois que «sinto uma enorme
culpa...não tenho qualquer compaixão pelo sofrimento da minha mãe e isto mexe
comigo... sinto-me como se fosse um ser humano sem sentimentos». Acaba por
confessar que entrara num ciclo de ruminação de pensamentos em que se via como
uma «mulher fria» (sic) e como uma prestadora prática de cuidados “sem qualquer
ligação emocional” (sic), altamente indutor de um sentimento de culpa e um mal-
estar inespecífico e constante.
Cria-se um ambiente de empatia na consulta, em que se mostra a compreensão pela
natureza da relação com sua mãe. Salienta-se o papel diário difícil, porém bem-
sucedido, que desempenha ao cuidar de uma idosa em estado terminal. É realizada
uma terapia cognitivo-comportamental breve, realçando a sua luta constante
contra sentimentos antagónicos que poderiam interferir (embora não tivessem
interferido até hoje) na excelência da sua prestação de cuidados. E, como parte
final da consulta, é acordado um espaçamento de semanas até nova tentativa de
cessação tabágica, período necessário para auto-reflexão, compreensão e
sedimentação da coerência destas emoções vividas. É explicado que o processo
indutor de ruminação de pensamentos, agora desvendado em consulta, terá sido o
principal criador de uma perturbação da ansiedade que tem impossibilitado o seu
afastamento do cigarro com «valor anti-stress» (sic).
4 de Agosto/2010: Neste dia, vem à consulta aberta, questionando quando deveria
interromper vareniclina: não fuma há sete semanas! Revela que usou os dias após
a consulta anterior para «resolução interior de todos os conflitos
sentimentais» (sic), que reduziram a sua ansiedade e, consequentemente, a
necessidade tão premente e constante do cigarro. Diz que estabeleceu o dia 14
de Junho como dia D e que, com a ajuda medicamentosa, não terá mais fumado.
Conta ter desenvolvido sintomas ligeiros de abstinência como craving na
primeira semana, um tremor e uma sudorese matinal ligeiros. Não registou
efeitos laterais com a terapêutica. Revela já sentir o paladar mais apurado e
um melhor condicionamento físico para a sua actividade física e esforços na
mobilização da mãe dependente. Ao exame objectivo, apresenta-se sem alterações
relevantes, mantendo o mesmo peso.
Consultas seguintes: Lia concluiu doze semanas de tratamento farmacológico e
manteve seguimento em consulta. Actualmente, abstinente há mais de um ano,
encontra-se em estádio de Manutenção. A mãe faleceu em finais de 2010.
COMENTÁRIO
Este caso revela o potencial diagnóstico e terapêutico de uma avaliação
familiar, conjunto de ferramentas muito acessível ao médico de família. De
facto, as consecutivas falhas de cessação numa mulher com bom prognóstico (ou
seja, com um conjunto de factores preditivos de sucesso) fizeram suspeitar que
haveria algo naquela pista que impedia Lia de correr e ganhar balanço para o
seu salto. A motivação é uma condição fundamental para o êxito na cessação
tabágica e a sua ausência apaga as expectativas de abstinência.
Neste caso em particular, os sucessivos insucessos não poderiam ser explicados
por falhas motivacionais, pontuando a doente sempre bem alto no teste de
Richmond. Suspeitou-se, pelo contrário, que houvesse um erro na aplicação dessa
carga motivacional na própria acção de cessação, erro esse imperceptível para o
seu médico (e, talvez, para a própria paciente) na fase inicial do seguimento
programado. Christie-Seely chamar-lhe-ia insuficiência do modelo biomédico
convencional e sugeriria uma avaliação familiar em busca de uma resposta.16,17
Uma avaliação familiar implica uma consulta alargada que ofereça um intervalo
de tempo suficiente para a exposição de padrões e funcionalidade familiares e
para a discussão de eventos de vida marcantes na vida do paciente e da dinâmica
familiar.17 Trata-se, portanto, de uma consulta iniciada para a criação de um
ambiente cúmplice que fortaleça a relação médico-doente e que induza um maior
empowerment no paciente quanto à sua condição de saúde.17 É, por isso, também
uma consulta mais consumidora de recursos. Porém, esta foi altamente eficaz no
cumprimento de um objectivo que tendia a não ser bem-sucedido, através de uma
assistência no primeiro passo para resolução de ambivalências sentidas, quer
relativamente a uma temática familiar, quer relativamente ao cigarro. Criou-se
um ambiente de empatia nesta consulta, que consistiu no auge da entrevista
motivacional com Lia, permitindo uma abordagem ainda mais centrada em si, na
sua família e no seu meio social. Houve, portanto, um gasto de recursos que
constituiu um bom investimento clínico.
A construção do genograma expôs, para além da história familiar de doença
cardiovascular, um padrão de tabagismo transgeracional, que alguns autores
interpretarão como uma predisposição genética para esta toxicofilia. Vários
polimorfismos genéticos têm sido apresentados como intervenientes neste
processo. Estima-se que a genética possa ser responsável por até 60% do risco
de iniciação do tabagismo e 70% da manutenção da dependência.7,8 Supõe-se que o
sistema dopaminérgico seja um dos principais protagonistas, através dos
receptores DRD2 e DRD4, transportador dopaminérgico DAT1 ou enzima MAO-A.
Outras enzimas envolvidas são as CYP2A6 e CYP2D6, reguladoras do metabolismo da
nicotina.7,18 Torna-se, também, relevante salientar um componente ambiental
influenciador e patente neste padrão, algo discutível neste caso pela ausência
da mãe fumadora. É, no entanto, importante a convivência com o avô materno
fumador, num agregado familiar onde pertenceu até aos 18 anos.
O APGAR Familiar de Smilkstein revelou uma família altamente funcional, um
aspecto muito importante pelo seu carácter estabilizador numa mudança de
comportamento de estilo de vida. Esta ferramenta é de auto-preenchimento rápido
e avalia o grau de satisfação individual com a funcionalidade familiar. Tem
mostrado consistência interna quanto às suas propriedades psicométricas, a sua
aplicação não parece ser influenciada por diferenças culturais, porém não se
tem mostrado boa avaliadora da funcionalidade familiar com a sua utilização
isolada.19,20 Este apoio da família é, reconhecidamente, dos mais
contribuidores para um sucesso.4,5,7,14 Neste caso clínico, o uso desta
ferramenta permitiu consolidar o bom prognóstico de Lia, porém, intrigou o seu
médico de família quanto aos factores impeditivos de um sucesso. A suspeita
caía, portanto, sobre a estrutura cognitivo-comportamental da própria paciente.
A linha de vida de Medalie explorou essa estrutura e consistiu num abrir, em
plena pista, do tapete enrolado no qual Lia tropeçara em todas as tentativas.
Esta ferramenta é usada, mediante uma linha, realçando alguns pontos nesse
continuum, correspondentes aos eventos de vida mais marcantes.20 Mais do que
retirar momentos passados de gavetas, esta construção poderá assumir-se mais
como um desenrolar de um tapete desde uma infância até à idade actual,
desvendando-se os life-events guardados entre as diferentes camadas do tecido.
Neste caso, o abandono pela mãe aos 6 anos de vida, o reatar da relação aos 41
anos e a prestação exaustiva de cuidados de saúde desenvolveram todo um
conjunto de sentimentos ambivalentes na paciente, que certamente estariam a ter
repercussão no seu estado de humor e a criar um estado de tensão permanente.
Esta ambivalência estender-se-ia em relação ao tabagismo, dificultando o seu
remate final.
É muito provável, então, que o desenrolar daquela vida tenha criado uma
pistaatapetada comunicacional ansiolítica entre Lia e o seu médico. Tal foi
fundamental para eliminar as irregularidades do piso da pista onde Lia corria e
tropeçava antes de tentar dar o salto sobre a barra. Estas irregularidades
consistiriam em segmentos de tapete ainda enrolados, ocultando a causa das suas
constantes falhas (ou tropeços), e foram geradoras de uma perturbação ansiosa
latente que impedia o afastamento de um cigarro ao qual a paciente sempre
atribuiu «um valor anti-stress».
Este caso documenta, portanto, o valor de um conjunto de ferramentas de
avaliação familiar que poderão diagnosticar desajustes familiares
condicionadores de uma pertubação latente do estado de humor e,
consequentemente, comprometedores de um êxito na cessação tabágica. Uma
comparação simples poderá ser elaborada entre esta habituação resistente (neste
caso clínico, insucesso com 3 tentativas sob farmacoterapia) e uma hipertensão
resistente (definida como valores tensionais elevados sob terapêutica com pelo
menos 3 classes de fármacos anti-hipertensores21): uma Monitorização
Ambulatorial de Tensão Arterial (MAPA) em 24 horas está recomendada para a
avaliação de uma hipertensão resistente21 assim como a avaliação familiar
poderá estar para uma habituação resistente. Ambas são gastadoras de recursos e
exigentes de maior tempo, porém podem ser bastante orientadoras para uma
conduta terapêutica alternativa, mais eficaz. Ademais, esse conjunto de
ferramentas potencia um ambiente de escuta e aconselhamento que só criará maior
fluidez da entrevista motivacional, razão pela qual o seu uso poderá ser
terapêutico para além de diagnóstico. Será, por isto, discutível se esta
avaliação familiar não deverá ser realizada em determinado ponto no programa de
apoio intensivo na cessação tabágica ou, pelo menos, como recurso a usar em
insucessos menos previsíveis.
O interesse deste caso de cessação tabágica situa-se na relevância que dá a
este conjunto de ferramentas, evidenciando a possibilidade de estas motivarem,
por si só, a construção de uma interface entre o Médico de Família e o
Pneumologista. A avaliação familiar, de utilização relativamente frequente no
âmbito da Medicina Geral e Familiar, encontra-se, porém, ao alcance de qualquer
outra especialidade médica. No entanto, uma vez que o Médico de Família está
mais treinado no uso da avaliação familiar, esta comunicação entre os dois
especialistas poderá passar pela referenciação do paciente fumador para a
Medicina Geral e Familiar, caso este apresente «habituação resistente» e tenha,
por algum motivo, iniciado programa de apoio à cessação tabágica nos Cuidados
de Saúde Hospitalares.
É certo que, com o tempo de consulta gradualmente mais curto em contexto de
diferentes estabelecimentos de saúde, uma consulta alargada para uma avaliação
familiar parece, num primeiro instante, pouco exequível. Vale a pena, porém,
reflectir sobre o tempo e os recursos que esta única consulta poderá poupar, ao
detectar uma co-morbilidade impeditiva de sucesso, prevenindo uma série de
consultas para um objectivo que dificilmente se cumpriria.
Este caso é, por isso, um exemplo de êxito. A paciente correu finalmente até à
sua barra a alta velocidade motivacional, sem mais tropeços, tendo conseguido
dar o salto bem alto, com a ajuda do trampolim medicamentoso.
