Novas orientações da Direção-Geral de Saúde para a diabetes gestacional: uma
apreciação crítica
Introdução
Em janeiro de 2011, a Direção-Geral de Saúde (DGS) emitiu um conjunto de novas
orientações técnicas relacionadas com a diabetes. Uma dessas orientações,
«Terapêutica da Diabetes Mellitus tipo 2: metformina»,1 foi objeto de análise
recente.2
Foram igualmente publicados pela DGS dois documentos no âmbito da diabetes
gestacional (DG), «Diagnóstico e conduta na Diabetes Gestacional»3 e «Relatório
de Consenso sobre Diabetes e Gravidez»,4 determinando uma nova estratégia de
rastreio da DG. Existem modificações importantes na estratégia preconizada em
relação ao anteriormente proposto, nomeadamente no que diz respeito ao teste de
rastreio utilizado e ao momento da sua aplicação, bem como a uma alteração dos
valores de referência utilizados como critérios de diagnóstico e de introdução
da terapêutica com insulina. O acompanhamento das grávidas com DG identificada
continua a realizar-se, como anteriormente, na consulta de medicina materno-
fetal hospitalar, mas a reclassificação pós-parto passa a ser responsabilidade
destas unidades e não do médico de família, como anteriormente.
Apresenta-se, neste artigo, uma visão crítica dos documentos científicos que
servem de base à referida orientação técnica e discutem-se eventuais
benefícios, riscos e custos da sua aplicação.
Momento de aplicação do teste de rastreio
A orientação técnica «Diagnóstico e conduta na Diabetes Gestacional»3 define
dois momentos de aplicação do teste de rastreio: a primeira consulta e o
período entre as 24 e as 28 semanas de gestação.
Não existe, no entanto, evidência que suporte a utilização do limite de 92 mg/
dL de glicemia em jejum no diagnóstico de DG na primeira consulta. Este valor
foi obtido pelo grupo de peritos da Associação Internacional de Diabetes5 (AID)
com base nos resultados do estudo HAPO.6 Nesse estudo foi demonstrado aumento
do risco de eventos perinatais adversos (que incluem tanto eventos maternos
como do recém-nascido) relacionados com o aumento dos valores de glicemia das
grávidas entre as 24 e as 32 semanas e não em idades gestacionais inferiores
(grau de recomendação B, nível de evidência 2B).* A American Diabetes
Association (ADA), na sua declaração de posição de 2012, não adopta nenhum
critério de diagnóstico de DG na primeira consulta (grau de recomendação B e
nível de evidência 2B).7
A segunda determinação, entre as 24 e as 28 semanas, é justificada por ocorrer
suficientemente cedo para que o início da terapêutica ainda possa alterar o
aparecimento dos eventos perinatais adversos e suficientemente tarde para poder
revelar-se alteração do metabolismo glucídico provocada pela gravidez.8-12
Teste de rastreio a utilizar no diagnóstico
A nova orientação técnica define que o teste de rastreio a utilizar para o
diagnóstico de DG será a prova de tolerância à glicose realizada com três
determinações: em jejum, uma e duas horas após a ingestão de 75 g de glicose.
Este teste de rastreio foi escolhido pela AID,5 dado permitir uniformizar o
teste de diagnóstico de DG com o utilizado para o diagnóstico de diabetes na
população não grávida e por ter sido o teste utilizado no estudo HAPO.6
Uma meta-análise da Cochrane comparou várias formas de rastreio de DG,13 tendo
concluído que diferentes testes resultam em diferentes prevalências de DG (grau
de recomendação B e nível de evidência 3A). Não foi encontrada evidência
convincente mostrando a superioridade de um tipo de teste de rastreio em
relação a outro (nomeadamente prova de O’Sullivan em comparação com a prova de
tolerância à glicose, quer com 100 g de glicose quer com 75 g de glicose); do
mesmo modo, não foi demonstrada vantagem em rastrear a população total de
grávidas em comparação com as grávidas com fatores de risco para DG.
Alteração dos valores de referência
A alteração dos valores de referência para diagnóstico de DG baseia-se no
consenso da AID que, por sua vez, se baseia no estudo HAPO. Este estudo mostra
uma associação linear entre os valores de glicemia (tanto em jejum, como na
prova de tolerância à glicose com 75 g entre as 24 e as 32 semanas de gestação)
e a probabilidade de ocorrência de eventos perinatais adversos (grau de
recomendação B e nível de evidência 2B). Por se tratar de uma associação linear
contínua não foi identificado um nível a partir do qual intervir, a AID
estabeleceu por consenso valores limite que condicionam uma probabilidade de
eventos perinatais adversos 1,75 vezes superior ao risco basal. Para estes
valores limite† são previsíveis os seguintes aumentos da probabilidade de
eventos perinatais adversos: 5% de bebés grandes para a idade gestacional, 9%
de cesarianas, 1% de hipoglicemias neonatais, 6% de aumento do péptido C no
cordão umbilical, 5% de partos pré-termo, 1% de distocias de ombro, 5% de
internamentos na unidade de cuidados intensivos neonatais, 5% de
hiperbilirrubinémias e 4% de pré-eclâmpsias.
Esta alteração de critérios de diagnóstico para DG originou, na população do
estudo HAPO, um aumento de prevalência de DG de 1,7% para 17,8%. Passa assim a
ser classificada como doente uma percentagem importante da população de
grávidas anteriormente considerada saudável.
Quase metade das mulheres do estudo HAPO não aceitou participar no mesmo, o que
nos remete para questões sobre a representatividade da amostra estudada. As
mulheres que participaram tinham idade média superior à habitual, índice de
massa corporal (IMC) mais elevado e maior taxa de cesarianas.14 Não foi feito
ajuste para estas variáveis de confundimento nem para o aumento de peso durante
a gravidez mas, em estudos anteriores,15-18 o ajuste para as possíveis
variáveis de confundimento (idade materna, índice de massa corporal prévio,
aumento de peso durante a gestação e presença de fatores de risco para DG)
tornou os resultados estatisticamente não significativos.
Os estudos citados pelo estudo HAPO, que corroboram o aumento de eventos
perinatais adversos, foram realizados em grávidas com fatores de risco para DG.
A dúvida persiste sobre se o HAPO não terá sofrido um viés de seleção. Pode
recomendar-se que mulheres grávidas com idades e IMC prévio semelhantes aos das
mulheres incluídas no estudo HAPO tenham como objetivo manter a glicemia tão
baixa quanto possível a partir da 24.a semana. No entanto, extrapolar estes
resultados para todas as mulheres grávidas, com estas ou outras
características, e para a totalidade de tempo de gestação, usando como valor de
referência um valor definido por um consenso de peritos, reduz o nível de
evidência destas orientações. Não existindo menção, nestas orientações, a
estudos controlados aleatorizados, meta-análises ou revisões sistemáticas, não
é seguro que os novos valores de referência propostos para o diagnóstico de DG
sejam adequados para todas as mulheres grávidas.
O American College of Obstetrics and Gynecology anunciou em 2011 que não
recomenda a adoção destes novos valores de referência, visto não estarem
demonstradas as vantagens em termos de resultados materno-fetais e se prever
que a sua adoção traga um aumento significativo dos custos.19
Implicações práticas da nova forma de diagnóstico de diabetes gestacional
De acordo com a atualização do Relatório de Consenso sobre Diabetes e Gravidez
(da responsabilidade das Sociedades Portuguesas de Endocrinologia, Diabetes e
Metabolismo, de Diabetologia e de Obstetrícia e Medicina Materno-Fetal e da
secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria),4 após o
diagnóstico de DG devem ser instituídas medidas não farmacológicas: plano
alimentar personalizado (considerando o valor calórico total e o IMC prévio à
gravidez) associado a exercício físico regular (grau de recomendação B e nível
de evidência 2B). Caso os objetivos de glicemia-alvo (glicemia em jejum entre
60 e 90 mg/dL e glicemia uma hora após a refeição entre 100 e 120 mg/dL) não
sejam atingidos no período de uma a duas semanas, deve ser iniciada
insulinoterapia (grau de recomendação A e nível de evidência 1B). Às mulheres
que apresentem glicemias de jejum entre 100 e 140 mg/dL, após o primeiro
trimestre, devem ser instituídos antidiabéticos orais (grau de recomendação B e
nível de evidência 2B). As orientações indicam ainda a auto-vigilância da
glicemia capilar (grau de recomendação B e nível de evidência 3A). As grávidas
sob medidas não farmacológicas devem realizar determinações de glicemia pelo
menos quatro vezes por dia (em jejum e uma hora após as refeições principais)
enquanto as tratadas com insulina devem realizar pelo menos seis pesquisas
diárias (três em jejum e três pós-prandiais), não sendo recomendada frequência
especial para as grávidas medicadas com anti-diabéticos orais.
Rastreio de DG e eventos perinatais adversos
Uma revisão Cochrane de 2010 avaliou os efeitos de diferentes métodos de
rastreio de DG, bem como os resultados desses métodos para as grávidas e para
os recém-nascidos (grau de recomendação B e nível de evidência 3A).13 Os
resultados encontrados, consistentes com revisões prévias, concluem pela
escassa evidência sobre se o rastreio da DG melhora os resultados para a mãe e
para o recém-nascido; a evidência foi igualmente considerada insuficiente para
identificar que tipos de rastreio têm impacto positivo nos resultados
perinatais. Não existe igualmente evidência de que as mulheres identificadas
com os novos critérios de DG, bem como os seus filhos, possam beneficiar com
essa classificação mais agressiva.
Implicações de diagnosticar como doente uma maior proporção de grávidas
Após o diagnóstico de DG que, na maioria dos casos, corresponde ao diagnóstico
de um fator de risco assintomático, o auto-conceito de saúde da mulher grávida
declinará.20 Os prejuízos inerentes ao rotular como doentes ou «em risco»
pessoas previamente saudáveis, mesmo que assintomáticas, têm sido
progressivamente reconhecidos na literatura internacional21 e começam
precisamente pelo declínio do auto-conceito de saúde que parece estar presente,
paradoxalmente, nas populações com maior acesso a cuidados médicos.22 Estão
igualmente descritos efeitos do stress materno durante a gravidez no neuro-
desenvolvimento infantil.23 Um diagnóstico assente apenas num fator de risco
não equivale nem a doença certa nem a cura garantida se forem seguidas as
intervenções propostas, pois há que ter em conta conceitos como o de «número
necessário a tratar» (NNT) e de «número necessário para prejudicar» (NNH).
Estes conceitos devem ser explicados aos pacientes para que possam partilhar as
decisões acerca da sua saúde,24 mas estão indisponíveis no caso dos novos
critérios de diagnóstico de DG. Há ainda que reconhecer a existência de co-
fatores de vária índole ignorados pela aritmética simplificadora das tabelas de
risco.25-27
O aumento dos intervalos de valores que classificam uma pessoa como doente é
uma das formas conhecidas de sobrediagnóstico.z O sobrediagnóstico é um
problema mundial crescente, relacionado com o avanço tecnológico mas também com
uma cultura de sobrestimação dos benefícios dos tratamentos, com práticas
defensivas e com interesses económicos vários e foi já acusado de substituir o
objectivo da Medicina de «curar os doentes» pelo de «adoecer os saudáveis».28
É uma recomendação do consenso da AID que a decisão sobre a aplicação da
estratégia de rastreio a todas as grávidas ou apenas às consideradas de maior
risco para a DG tenha em conta, em cada local, a prevalência de alterações do
metabolismo glucídico. A prevalência de DG em Portugal foi estimada em 3,9%, em
2009.29 Não poderemos prever qual o valor de prevalência perante os novos
critérios propostos.
Recentemente, o Grupo Espanhol de Diabetes e Gravidez decidiu não adotar os
novos critérios propostos enquanto estudos sobre a população local não
comprovassem que as grávidas do país teriam o mesmo risco que as do estudo
HAPO, se sujeitas aos mesmos critérios.30 Estes responsáveis espanhóis
apontaram o mesmo motivo pelo qual já não haviam adotado os critérios da ADA em
2000 (os critérios de Carpenter e Coustan, que em Portugal foram prontamente
adotados em 1998,31 vigorando até Janeiro de 2011): o resultado de um estudo
prospetivo que concluiu que a mudança para os critérios de diagnóstico de DG de
Carpenter e Coustan aumentaria muito a prevalência de DG em Espanha, mas que as
grávidas assim diagnosticadas não teriam um aumento do risco de eventos
perinatais adversos tão expressivo como o obtido no estudo de Toronto,32 que
havia sustentado a adoção dos critérios da ADA‡.33
Implicações práticas do tratamento intensivo da diabetes gestacional
O estudo ACHOIS34 mostrou haver redução de um conjunto de eventos perinatais
adversos (mas não de cada um deles isoladamente) em mulheres grávidas, entre as
24 e as 34 semanas de gestação, com metabolismo glucídico alterado, às quais se
aplicou um tratamento intensivo (aconselhamento nutricional, monitorização da
glicemia capilar e, se necessário, insulinoterapia).
Este estudo, realizado no Reino Unido e na Austrália, incluiu 1.000 mulheres
grávidas e comparou o tratamento intensivo com o acompanhamento clássico da
gravidez. Sendo o acompanhamento clássico padrão nestes países muito diferente
do português, não será seguro afirmar que se venham a verificar entre nós
diferenças na probabilidade de eventos perinatais adversos semelhantes às
encontradas no estudo ACHOIS.
Além disso, para o estudo ACHOIS foram recrutadas de entre as grávidas com
fatores de risco para DG ou com uma prova de O’Sullivan positiva, aquelas que,
duas horas após a ingestão de 75 g de glicose, apresentassem glicemia inferior
a 140 mg/dL em jejum e entre 140 e 200 mg/dL. Estas mulheres tinham, portanto,
critérios de diagnóstico muito diferentes (menos apertados) dos agora ditados
pela DGS, pelo que não é seguro afirmar que os benefícios encontrados no ACHOIS
sejam replicáveis em todas as mulheres grávidas e utilizando os novos valores
de referência propostos.
Por outro lado, a redução de eventos perinatais adversos foi verificada apenas
se considerados estes eventos de forma global e não de cada um deles de forma
individual, sendo requerida a realização de estudos com maior potência
estatística para confirmar a redução destes eventos.
Uma revisão sistemática e meta-análise sobre o tratamento da DG, publicada em
2010,35 concluiu que o tratamento hipoglicemiante apenas reduz o risco para
distócia de ombros (maior redução para tratamento mais intensivo) e para
macrossomia (sem relação com intensidade do tratamento), não encontrando
diferenças significativas na taxa de cesarianas, no número de mortes neonatais
e de traumas obstétricos nem na taxa de internamento em cuidados intensivos
neonatais (grau de recomendação B e nível de evidência 3A).
Assim, podemos perceber que nem todo o aumento de eventos perinatais adversos
previsto no estudo HAPO pelo aumento da glicemia durante a gestação pode ser
evitado com o tratamento intensivo.
Por outro lado, estando estabelecida uma associação estatística entre eventos
perinatais adversos e o aumento da glicemia capilar, está ainda por provar a
respetiva relação de causalidade. Na distocia de ombros, por exemplo, embora
estejam identificados fatores (como a macrossomia) que a ela predispõem, na
maioria dos casos ela ocorre na ausência de fatores de risco, sendo mesmo
considerada uma ocorrência maioritariamente imprevisível.36,37 Outro estudo
apresenta conclusões no mesmo sentido e também que, após eliminadas as
variáveis de confundimento, nem a macrossomia parece ter uma associação
significativa com a distocia de ombros,38 já que 78% dos recém-nascidos grandes
para a idade gestacional nascem de mães sem fatores de risco. Poderão existir
explicações alternativas para o facto de estes três fatores surgirem em
simultâneo nas mesmas grávidas: idade materna mais avançada, IMC prévio mais
elevado e características genéticas que favoreçam não só o aparecimento de
glicemias mais elevadas mas também de macrossomia fetal e distocia de ombros.
Para além da falta de evidência que sustente o benefício no tratamento
intensivo de todas as mulheres com DG à luz dos novos critérios, é de salientar
a ausência de dados sobre a segurança destas intervenções, tal como conclui uma
revisão sistemática/meta-análise recente que considera que os riscos do
tratamento da DG não foram devidamente endereçados nos ensaios disponíveis.35
Implicações da monitorização da glicemia capilar
Os resultados de dois ensaios clínicos, ambos de pequena dimensão, sobre a
auto-vigilância da glicemia em mulheres com DG foram contraditórios.39,40 Num
deles, em 1986,40 mulheres com DG (diagnosticada por PTGO com 100 g realizada
se obtivessem glicemias de 135 mg/dL ou mais após uma sobrecarga de 50 g oral)
que monitorizaram a sua glicemia duas vezes por dia foram, comparativamente com
as que não monitorizaram a glicemia, mais frequentemente insulinizadas e
tiveram menos RN macrossómicos e grandes para a idade gestacional. Pelo
contrário, num outro ensaio, de dimensão sobreponível, realizado em 2002, em
grávidas com DG ligeira (glicemias em jejum inferiores a 95 mg/dL após medidas
dietéticas), a auto-monitorização da glicemia não mostrou vantagens
significativas, nem no controlo glicémico, nem na taxa de eventos perinatais
adversos.39 Além disso, estudos em pessoas diabéticas tipo 2 não insulino-
tratadas têm falhado sistematicamente em demonstrar eficácia, mesmo no controlo
de indicadores de resultado intermédios como a HbA1C.41-43
Para além da falta de evidência acerca dos seus benefícios, têm sido apontados
vários riscos associados à monitorização da glicemia capilar na população de
diabéticos, nomeadamente o de depressão e o facto de o doente ter tendência a
realizar de forma errada o auto-ajuste das medidas farmacológicas e não-
farmacológicas, originando oscilações nefastas dos valores de glicemia.41-43
Por outro lado, os custos são elevados e não deixa de ser uma análise invasiva
que provoca dor (mesmo que ligeira) e alteração da rotina diária da grávida.
Implicações de outras intervenções intensivas
No estudo ACHOIS34 houve um aumento de internamentos na unidade de cuidados
neonatais e das induções de parto para as mulheres que tiveram um
acompanhamento intensivo. Uma revisão sistemática da Cochrane em 2009 concluiu
que o tratamento da DG (utilizando os critérios clássicos) aumenta o risco de
parto induzido (grau de recomendação B e nível de evidência 3A).44 Estes dados
suscitam a preocupação pela possibilidade de os novos critérios de DG
resultarem no aumento de intervenções porventura evitáveis. O internamento na
unidade de cuidados neonatais pode aumentar a ansiedade materna durante o
internamento, perturbar a vinculação precoce mãe-filho e o estabelecimento do
aleitamento materno. A indução do parto pode espelhar uma tendência para
aumentar a monitorização e intervenção terapêutica que pode ser desnecessária,
desadequada ou mesmo prejudicial.
Reclassificação pós-parto
Tal como nas orientações técnicas precedentes da DGS, também nesta é
recomendada a realização de reclassificação do metabolismo glucídico da
puérpera seis a oito semanas após o parto. A orientação recomenda que esta
reclassificação seja realizada a nível da consulta hospitalar, não salientando
que, nos casos em que isso não seja possível, ela possa ser realizada pelo
médico de família.
O período pós-parto constitui uma fase de readaptação da estrutura familiar com
muitas mudanças emocionais e sociais que podem favorecer o abandono do
acompanhamento a nível hospitalar por parte da puérpera. Os cuidados de saúde
primários estão não só mais disponíveis como têm maior capacidade de contacto
com a família nesta fase, favorecendo o cumprimento desta tarefa importante
para determinar o acompanhamento que esta mulher irá ter no futuro.
Implicações nos recursos de saúde
Apesar de serem conhecidos estudos internacionais45 e portugueses46 que
concluíram que a instituição de medidas preventivas preconizadas por peritos
pode ter um impacto insustentável nos sistemas de saúde, as novas orientações
são propostas sem que seja avaliado o impacto da sua implementação.
Em Portugal, num período em que se pretende uma redução anual de 10% do
orçamento da saúde e em que a capacidade instalada de alguns hospitais não
permite o agendamento de primeiras consultas de Ginecologia nos tempos de
resposta garantidos previstos na lei,47 o aumento de custos associado ao
aumento de carga de trabalho que a implementação dos novos critérios
seguramente trará, faz adivinhar dificuldades acrescidas no cumprimento dos
objetivos orçamentais e dos tempos de resposta garantidos. Não é possível
esquecer também os custos associados à monitorização intensiva da glicemia
capilar, integralmente suportados pelo SNS. Por outro lado, o desvio de
recursos limitados para cumprimento destas orientações irá provavelmente
penalizar a realização de outras intervenções e atividades, nomeadamente de
âmbito curativo, com custos de oportunidade seguramente muito relevantes.
A preocupação sobre o impacto que os novos critérios propostos pelo consenso da
AID e do Grupo de Estudos da Gravidez podem ter nos sistemas de saúde está
patente em artigos publicados noutros países.48,49
Estudos de custo-efetividade realizados nos EUA50 (47) e no Canadá51 mostraram
não existir evidência suficientemente convincente para recomendar o rastreio
universal de DG. O National Institute of Clinical Excellence refere que apenas
o rastreio seletivo orientado pela presença de fatores de risco de DG é custo-
efetivo.52
Um estudo francês de 2002 mostrou que aplicar a PTGO a todas as grávidas em vez
da prova de O’Sullivan quadruplicaria os custos.53 Um estudo em Itália
verificou que a diferença entre rastrear todas as grávidas com prova de
O’Sullivan, em comparação com o rastreio apenas das grávidas com fatores de
risco de DG, originaria um custo superior em 18€ por cada evento perinatal
adverso evitado (424€ em vez de 406€).54
No estudo ACHOIS,34 o NNT da intervenção foi de 34, o que implica que será
necessário um investimento importante de recursos materiais, humanos,
organizacionais e emocionais para reduzir o risco de eventos perinatais
adversos. Um estudo australiano estimou que a aplicação dos resultados do
ACHOIS custaria, em 2002, cerca de 45.000€ (entre despesas do sistema de saúde
e das famílias), por cada 100 mulheres com DG tratada, considerando contudo os
autores que tal seria um custo provavelmente justificável em países ricos.55
Outros aspetos metodológicos
Alguns aspetos não específicos desta Norma merecem ser considerados. Em
primeiro lugar, uma orientação técnica dirigida a um largo segmento da
população deve ser objecto de revisão por um painel alargado que inclua não só
especialistas da área em estudo como metodólogos e generalistas.56 Em segundo
lugar, deve ser testada a adequação ao cenário nacional das recomendações
resultantes dos estudos usados em seu suporte. Por último, a validação de
Normas através de um instrumento próprio57 é muito recomendável. Tanto quanto
sabemos nenhuma destas medidas terá sido tomada em relação a esta Norma.
Conclusões
Relativamente a cada componente das recomendações da DGS, de acordo com a
evidência disponível, podemos concluir que:
• A assunção do limite de normalidade nos 92 mg/dL para glicemia em jejum na
primeira consulta de vigilância não é suportada pelo estudo HAPO, uma vez que
este não avaliou o impacto da presença destes valores de glicemia antes das 24
semanas de gestação.
• A PTGO com 75 g de glicose não se encontra confirmada como a melhor forma de
rastreio, existindo uma meta-análise que refere que devem ser ponderados os
riscos potenciais da utilização de testes com maior sensibilidade diagnóstica
pelo aumento de prevalência que implicam (grau de recomendação B e nível de
evidência 3A).
• A alteração dos valores de referência é baseada no estudo HAPO, um estudo
observacional, com alguns problemas metodológicos (reduzida taxa de
participação, possibilidade de viés de seleção, falta de ajuste dos resultados
de acordo com as variáveis de confundimento, elevada taxa de cesarianas). Uma
vez que o estudo HAPO estabeleceu uma associação linear entre as variáveis, foi
um consenso de peritos da AID que determinou o limite a partir da probabilidade
de aumento de 1,75 dos eventos perinatais adversos, o que confere à
recomendação um nível de evidência baixo.
• Uma revisão sistemática e uma meta-análise mostram que o tratamento da DG
(diagnosticada com os critérios clássicos) é eficaz na redução dos casos de
macrossomia e distocia de ombros mas não existe evidência ainda de que os novos
critérios tenham os mesmos resultados.
• Um estudo randomizado e controlado (ACHOIS) mostra aumento de alguns eventos
perinatais adversos (internamento em unidades de tratamento neonatais e indução
de parto) devido ao tratamento intensivo (grau de recomendação B e nível de
evidência 3A).
• Três estudos em três países diferentes mostram que o rastreio de DG a todas
as grávidas não é custo-eficaz.
• Não existe evidência de que as características da população portuguesa e dos
serviços de saúde portugueses permitam um impacto positivo das medidas
propostas em termos de ganhos em saúde, nem que essas alterações sejam custo-
efetivas quando aplicadas na nossa realidade.
Se se pretende uma medicina responsável e sustentável, decisões como a de
rastrear e definir critérios diagnósticos de DG implicam uma avaliação
criteriosa de toda a evidência disponível, assim como considerações éticas.58
Em última análise, estas são decisões de política de saúde.59
Face aos estudos disponíveis, é discutível a robustez da evidência, quer de
benefício, quer de segurança, das intervenções propostas pela nova orientação
técnica e pela nova versão do consenso, tanto no que diz respeito à estratégia
de rastreio, como no que se refere à instituição em grávidas com valores
marginais (previamente definidos como normais) de vigilância em consulta
hospitalar de obstetrícia, de aconselhamento nutricional específico, de
autovigilância da glicemia e de tratamento com insulina ou antidiabéticos
orais.
Parece, assim, prudente a suspensão da Norma n.o 7/2011 DGS, «Diagnóstico e
conduta na Diabetes Gestacional», regressando-se ao modelo anterior de rastreio
e diagnóstico de DG (ele próprio ainda não fundamentado por estudos adequados)
e até que evidência robusta recomende a sua modificação.
