Manobra de Epley na vertigem posicional paroxística benigna: resolver a uma
velocidade vertiginosa
INTRODUÇÃO
A vertigem posicional consiste na sensação subjectiva rotacional que surge
quando a cabeça muda de posição relativamente à gravidade. Tal acontece em
situações comuns como rodar na cama, elevar a cabeça para observar acima de uma
prateleira ou inclinar-se para apertar o sapato.1,2 Os doentes referem,
habitualmente, episódios de vertigem com duração de segundos, que vão
aprendendo a prevenir com medidas auto-restritivas dos movimentos cefálicos.2,3
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a causa mais frequente de
vertigem e constitui um tipo de vertigem posicional cuja etiologia se associa
com o ouvido interno. A sua incidência é de 10,7 – 64 casos/ /100000
indivíduos/ano e aumenta 38% por década de vida.1,2,3 A sua prevalência é
máxima na sexta década de vida e duas vezes mais comum nas mulheres.1,4 Estima-
se que 86% dos pacientes adultos com VPPB se ausentem do seu local de trabalho
ou limitem a sua vida diária de alguma forma.2
O termo benigna emerge da origem não-relacionada com alterações neurológicas e
o conceito paroxística relembra o início súbito e inesperado dos episódios
vertiginosos.2 A causa da VPPB é idiopática ou primária em 50-70%, sendo o
traumatismo cranioencefálico a causa secundária mais frequente (7-17%).5
Existem duas variantes principais de VPPB: a VPPB do canal semicircular
posterior (VPPB do canal posterior), constituindo 85-95% dos casos e o alvo
desta revisão, e a VPPB do canal semicircular lateral (VPPB do canal
horizontal), responsáveis por 5-10%.1,2 A maioria dos casos é unilateral.1
Subsistem duas teorias para a etiologia do VPPB posterior. A canalitíase é a
mais plausível e apoia-se na compreensão de que as partículas ou cristais da
endolinfa, habitualmente flutuantes e livres no utrículo, entram
inadvertidamente para o canal semicircular posterior que, por ser o mais
inferior dos três canais semi-circulares, tende a servir de “crivo” para estes
cristais. Estas partículas ficam aí retidas, causando alterações de inércia
dentro do canal e, consequentemente, uma vertigem e um nistagmo quando a cabeça
se move no plano do canal. A teoria da cupulolitíase assenta na deposição e
ligação das partículas às cúpulas, excitando constantemente os seus terminais
nervosos e transmitindo uma falsa sensação de movimento cefálico ao
cérebro.1,2,3
A sensação de “espaço a girar em torno da cabeça” associada a náuseas de grau
variável é mais típica da VPPB do canal posterior, porém nem sempre referida
pelos doentes que a têm. Muitos poderão descrevê-la como tonturas,
desequilíbrios súbitos ou “quedas de tensão”. Cinquenta por cento dos pacientes
reportam também desequilíbrio inespecífico entre os episódios agudos clássicos
de VPPB posterior.1,2 Em um terço dos doentes, existe uma história atípica de
vertigem posicional e uma manobra (ou teste) de Dix-Hallpike que documenta um
nistagmo posicional, altamente sugestivo de VPPB. Por estes motivos, a
literatura sugere que as queixas do doente em si (sem exame objectivo) não tem
precisão suficiente para um diagnóstico.2,6
O diagnóstico de vertigem posicional paroxística benigna do canal posterior é,
portanto, essencialmente clínico e baseado na teoria da canalitíase,
dispensando exames complementares. Resulta da conjugação de uma história
sugestiva (episódios de vertigem despoletados por mudanças da posição da cabeça
relativamente a gravidade, sem sintomas auditivos associados) com um achado
clássico no exame objectivo: um nistagmo vertical e rotacional (para o lado
afectado) provocado pela manobra de Dix-Hallpike (DH), que inclui quatro
passos.1,2,3,4,5 Esta inicia-se trazendo de forma rápida o doente da posição
sentada e com a cabeça rodada a 45º para um dos lados (aleatoriamente, para a
direita) para a posição supina com a cabeça mantida na sua rotação e pescoço
extendido a 20º para além da margem da maca. Nesta posição, o paciente é
instruído a manter os olhos abertos, permitindo a observação do nistagmo com
características particulares: existe um período de latência habitualmente de 5-
20 segundos até ao início do nistagmo, podendo raramente durar até 1 minuto.
Este aumenta, então, gradualmente de intensidade até que resolve dentro de 60
segundos e, por isso, frequentemente designado “nistagmo crescendo-
decrescendo”. O doente é questionado, ao mesmo tempo, sobre sintomas
vertiginosos que frequentemente emergem concomitantemente com o movimento
ocular rítmico. O nistagmo volta a surgir com o retorno à posição sentada,
porém a sua direcção do nistagmo pode estar revertida (Figura_1). A manobra de
DH é repetida nos seus quatro passos numa segunda vez com a rotação da cabeça
para o lado esquerdo.1,2,3 Mais raramente, o teste DH pode ser positivo
bilateralmente, diagnosticando-se uma VBBP bilateral (que, geralmente, ocorre
após traumatismo craniano).1,2,3
Outro aspecto peculiar deste nistagmo é que é fatigável, havendo uma redução da
sua intensidade quando a manobra de DH é repetida. Porém, esta repetição não é
recomendada uma vez que não acrescenta qualquer ponto relevante ao diagnóstico
e poderá ser desconfortável para o paciente ao precipitar novamente os sintomas
vertiginosos.1,2
A manobra de DH deverá ser realizada no gabinete médico, sendo considerado o
gold standard para o diagnóstico de VPPB posterior.1,2,3 Apresenta uma
sensibilidade de 79%, uma especificidade de 75% e é o critério diagnóstico mais
comum para inclusão de indivíduos em ensaios clínicos. Apresenta, contudo,
limitações na dependência da experiência e rigor metodológico dos clínicos que
a realizam.1,2 Constitui, genericamente, uma técnica de fácil aplicabilidade
para o médico, mas de algum desconforto para o doente.1,2,6
A VPPB lateral parece também dever-se à presença de cristais da endolinfa no
canal lateral. Esta é muito menos frequente e de diagnóstico menos definido
atendendo à escassez de estudos. Neste tipo, o teste de DH é negativo apesar de
uma história de vertigem posicional muito sugestiva, pelo que deverá proceder-
se ao chamado teste do rolamento supino.1,2 A sua descrição mais detalhada
escapa ao âmbito deste trabalho.
O diagnóstico diferencial com VPPB do canal posterior inclui outras alterações
otológicas (doença de Meniére, neurite vestibular, labirintite, vertigem pós-
traumática), alterações neurológicas (enxaqueca, insuficiência vertebrobasilar,
doenças desmielinizantes, doença cerebelar, outras lesões do Sistema Nervoso
Central), perturbação da ansiedade, iatrogenia medicamentosa e hipotensão
postural.1,2,6
O tratamento da VPPB tem merecido atenção científica nos últimos anos, pelo que
as denominadas manobras de reposicionamento das partículas têm-se destacado e
sido descritas como efectivas e seguras.1,3,6 Elas incluem a manobra de Epley,
a manobra de Sermont e a manobra de Brandt-Daroff. A manobra de Epley (ME),
também designada de procedimento de reposicionamento dos canalitos, ganhou
popularidade entre a comunidade médica pela sua relativa simplicidade quer para
o clínico quer para o doente.1,2,3,6 Consiste, essencialmente, em deslocar as
partículas da endolinfa (designadas por canalitos) retidas no canal
semicircular posterior para o utrículo, onde ficam livres e inertes. O
procedimento decorre segundo cinco etapas simples, descritas por JM Epley
(Figura_2):
1. O paciente é colocado sentado na ponta da maca/mesa e com a cabeça rodada a
45º para o lado afectado (correspondente ao lado em que o teste de DH foi
positivo).
2. O paciente é rapidamente levado para uma posição supina com a cabeça rodada
e pendente para além da margem da mesa. Assim se mantém durante 20-30 segundos.
3. A cabeça é rodada 90º para o outro lado (não afectado) e assim permanece 20
segundos.
4. A cabeça faz nova rotação de 90º para o mesmo lado, apenas se conseguindo
tal com a rotação concomitante do corpo do paciente de uma posição supina para
decúbito lateral. Assim, estabiliza por mais 20-30 segundos.
5. O doente volta à posição sentada, com os pés pendentes para além da margem
da mesa no lado não-afectado.1,2,3,6,7
Epley descreveu, no início dos anos 90, duas técnicas supostamente auxiliadoras
na efectividade da manobra: 1. a vibração da mastóide antes da sua execução com
o putativo objectivo de agilizar a libertação dos canalitos dentro do canal
semicircular; 2. as restrições de actividade pós-tratamento (com evicção de
determinadas posições, nomeadamente ao dormir).2,7 Apesar de amplamente usadas
desde então, estas técnicas auxiliadoras foram carecendo de evidência a
suportar o seu uso, pelo que têm caído em desuso nos últimos anos.
Tratando-se de um procedimento de fácil execução no gabinete médico, de baixo
custo e supostamente produtor de alívio imediato,1,2,3,8 a aplicabilidade da ME
na consulta de Medicina Geral e Familiar teria um impacto potencialmente
gigante na resolução deste frequente síndrome vertiginoso. Os dados recentes
sugerem que os pacientes com VPPB experimentam um atraso de meses no seu
diagnóstico e um atraso maior na sua terapêutica adequada, recebendo
farmacoterapia que inclui supressores vestibulares ineficazes.1,2 O seu
diagnóstico e tratamento correctos e atempados são essenciais, levando a uma
melhoria da qualidade dos cuidados de saúde e a uma redução dos custos.2
Assim, o objectivo deste trabalho consiste em rever a evidência disponível
sobre a efectividade (ou resolução) e a segurança (ou efeitos laterais) do uso
da manobra de Epley no tratamento da vertigem posicional paroxística benigna do
canal posterior.
MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), revisões
sistemáticas, meta-análises e ensaios clínicos aleatorizados e controlados
(ECAC), nas fontes de dados National Guideline Clearinghouse, Guidelines
Finder, Canadian Medical Association Practice Guidelines, Cochrane, DARE,
Bandolier, Medline, Índex de Revistas Médicas Portuguesas e referências
bibliográficas dos artigos seleccionados, publicados entre Janeiro/2000 e 18/
Junho/2011, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola e utilizando os termos
MeSH: benign paroxysmal positional vertigo e therapy.
Os critérios de inclusão dos artigos consistiram numa população constituída por
indivíduos com ≥ 18 anos e com diagnóstico clínico de VPPB, cuja intervenção
fosse o uso isolado da manobra de Epley pelo médico comparativamente ao uso de
manobras-placebo, outras manobras de reposicionamento de partículas,
terapêutica farmacológica ou à ausência de qualquer terapêutica. Os resultados
medidos foram a resolução da vertigem [integrando um outcome-orientado-para-o-
paciente (POEM): frequência, severidade e taxa de resolução sintomatológicas; e
um outcome-orientado-para-a-doença (DOE): conversão do teste de Dix-Hallpike
para negativo] e os efeitos laterais.
Foram excluídos os estudos que incluíram a administração farmacológica
concomitante ou aplicação concomitante de outras manobras de reposicionamento
das partículas. Não foram, também, seleccionados os estudos que avaliassem a
eficácia da Manobra de Epley executada pelo próprio paciente.
Foi utilizada a escala Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) da American
Academy of Family Physicians9 para avaliação da qualidade dos estudos e
atribuição das forças de recomendação.
RESULTADOS
Foram encontrados 217 artigos, cinco dos quais foram seleccionados: duas Normas
de Orientação Clínica (NOC), duas revisões com meta-análises e uma revisão
sistemática.
A NOC da American Academy of Neurology é baseada em evidência clínica e foi
publicada em 2008.10 Nas suas linhas orientadoras documenta, com uma força de
recomendação A (após conversão para a SORT), que a manobra de Epley é efectiva
e segura, pelo que deve ser dada como opção terapêutica a doentes de qualquer
idade com VPPB do canal posterior. A Academia Americana revela que a vibração
mastoideia provavelmente não apresenta benefício para os doentes, com uma força
de recomendação B (após conversão para a SORT) e que não encontrou evidência
suficiente para determinar a eficácia das restrições de movimento pós-manobra.
A NOC para o diagnóstico e tratamento da vertigem posicional paroxística
benigna da American Academy of Otolaryngology data de 2008.2 Esta sociedade
científica recomenda, baseada em ECACs de qualidade moderada/boa e com
limitações mínimas, que a manobra de Epley deve ser usada como primeira linha
no tratamento da VPPB. Salienta o seu potencial de resolução rápida dos
sintomas, com um baixo Number Needed to Treat (NNT = 1,3 – 3,4), conduzindo a
melhoria da qualidade de vida e a redução dos riscos de queda. Esta Academia
Americana salienta também o facto dos efeitos laterais serem ligeiros e
transitórios (náuseas, vómitos e ainda a conversão para VPPB do canal lateral
durante a manobra, em 6-7% dos doentes tratados), ocorrendo em cerca de 12% dos
pacientes. É opinião destes peritos que os doentes que manifestaram náuseas
severas na realização do teste de DH deverão ser candidatos a profilaxia anti-
emética para a realização da ME.
A primeira meta-análise encontrada é da Cochrane (Quadro_I) e data de 2010.8 Os
autores excluíram, para esta análise quantitativa, uma série de estudos que
consideraram com inadequada alocação e sem ocultação dos avaliadores médicos
dos resultados. Consideraram que a ocultação dos avaliadores médicos seria
essencial para medição dos outcomes-orientados-para-doença (verificação da
conversão do teste de DH para negativo). A revisão incluiu, então, cinco ECACs
de boa qualidade, com um total de 292 pacientes. A intervenção estudada foi o
uso de ME num grupo comparativamente ao uso de manobras-placebo ou ausência de
tratamento no grupo controlo. A meta-análise permitiu objectivar uma
efectividade da ME superior comparativamente às manobras-placebo e ausência de
tratamento, quer a nível de melhoria sintomática (POEM: Odds Ratio = 4,42; IC
95% 2,62 – 7,44) quer a nível de conversão do teste de DH para negativo (DOE:
Odds Ratio = 6,40; IC 95% 3,63 – 11,28), em 24 horas – 1 mês após a realização
do tratamento. Quanto a segurança, poucos efeitos laterais foram documentados
(essencialmente vómitos e incapacidade de tolerar a manobra por desconforto
atribuído a problemas da coluna cervical) e nenhuma complicação séria foi
registada. Tratando-se de uma meta-análise consistente e rigorosa, incluindo
estudos com resultados congruentes, a esta revisão foi atribuído nível de
evidência 1.
Esta revisão da Cochrane incluiu um ECAC canadiano da autoria de Munoz et al,
que foi realizado em contexto de cuidados de saúde primários, pelo que merece
algum destaque nos Resultados, embora o seu valor estatístico tenha sido pesado
na meta-análise.4 Trata-se de um estudo que preenche critérios de boa
qualidade: dupla-ocultação assegurada, uma razoável dimensão amostral e um
follow-up ≥ 80%. Este ensaio incluiu 79 pacientes adultos com VPPB, a metade
dos quais foi aplicada a ME e à outra metade uma manobra-placebo. Os resultados
medidos uma semana após-manobras revelaram que 31,6% do grupo intervencionado
teve resolução sintomática versus 24,4% no grupo controlo, uma diferença que
não foi estatisticamente significativa. Não foram, também, encontradas
diferenças estatisticamente significativas nos efeitos laterais. Sob o ponto de
vista de outcome-orientado-para-a-doença, 34,2% no grupo intervencionado teve
negatividade no teste DH versus 14,6% no grupo controlo, diferença que já foi
estatisticamente significativa.
A meta-análise de Prim-Espada et al (Quadro_II) é de 2010 e incluiu seis ECACs,
com um total de 351 pacientes adultos com VPPB.11 Inclui alguns estudos
excluídos na meta-análise anterior por não terem ocultação dos avaliadores
clínicos. Estes estudos asseguraram, no entanto, ocultação dos doentes
envolvidos, pelo que os autores consideraram que algumas conclusões poderiam
ser retiradas quanto aos outcomes-orientados-para-o-paciente. A intervenção
estudada foi o uso de ME num grupo comparativamente ao uso de placebo ou outro
tratamento no grupo controlo e um dos outcomes medidos foi a variação
sintomatológica (portanto, resultado-orientado-para-o-doente) em 24 horas – 1
mês após a realização do tratamento. Os resultados revelaram uma taxa de
resolução sintomatológica de 74,15% entre o grupo intervencionado
comparativamente a 34,94% no grupo controlo, uma diferença que foi
estatisticamente significativa. Conjugando os seis estudos pelo processo
estatístico subjacente a uma meta-análise, os pacientes que se submeteram à ME
foram 6,5 vezes mais bem sucedidos na resolução dos sintomas do que os do grupo
controlo (OR = 6,52; IC 95% 4,17 – 10,20). Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas entre os dois grupos, a nível de efeitos
laterais. O teste de heterogeneidade não foi estatisticamente significativo
(p=0,32) revelando homogeneidade entre os seis estudos. Trata-se de uma meta-
análise com algumas limitações, atendendo ao acima exposto, pelo que lhe é
atribuído um menor nível de evidência (nível de evidência 2).
A revisão sistemática (Quadro_III) data de 2010 e estudou 10 ensaios (dois ECAC
e oito quasi-ECAC), realizados em contexto hospitalar (Otorrinolaringologia,
Neurologia e Medicina Interna).12 A intervenção estudada foi a aplicação da ME
num grupo comparativamente à aplicação de placebo ou outro tratamento no grupo
controlo e o outcome medido foi a negatividade no teste de DH (portanto,
resultado-orientado-para-a-doença) em 24 horas – 1 mês após a realização do
tratamento. Apenas dois ensaios (2 ECAC) apresentavam critérios para uma
síntese quantitativa, pelo que a elaboração de uma meta-análise não foi
possível. Os resultados revelaram uma taxa de negatividade do teste de DH
superior entre os grupos intervencionados com ME (67 – 93%) comparativamente
aos grupos controlo que realizaram manobras-placebo (10 – 38%). Dois estudos
comparam a ME com a manobra de Sermont, encontrando altas taxas de negatividade
do teste de DH (71-93%) e sem diferenças estatisticamente significativas entre
os dois grupos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente
significativas entre os dois grupos a nível de efeitos laterais. Os autores
excluíram explicitamente os resultados orientados para o paciente, alegando a
possível introdução de viéses na medição da efectividade da ME ao ter em conta
a impressão subjectiva do doente. Consideraram que a história clínica em torno
do síndrome vertiginoso seria muito particular (com a introdução no discurso do
doente de termos de difícil caracterização como desequilíbrio, tonturas,
náuseas inespecíficas) e poderia ser pouco precisa e segura na medição dos
resultados. Os mesmos autores revelam também que a ausência de ocultação dos
médicos responsáveis pelo follow-up nalguns estudos incluídos poderá ser uma
limitação da revisão, ao poder enviesar e sobrestimar a eficácia da terapêutica
instituída. É relembrado que este aspecto nestes estudos foi motivo de exclusão
na meta-análise da Cochrane. Porém, neste artigo, os autores consideraram-nos
quase-ECACs, cumprindo os restantes critérios de boa qualidade metodológica. A
ausência de medição de outcomes orientados para o doente implica, segundo as
normas da SORT, a atribuição de nível de evidência 3.
Conclusões
Do processo de pesquisa, foi encontrada evidência considerável que responde ao
objectivo deste trabalho. Uma meta-análise da Cochrane (com estudos de boa
qualidade e com resultados congruentes entre si) e outra de Prim-Espada et al,
ambas medidoras de um resultado orientado para a resolução sintomática, e uma
revisão sistemática com outcome orientado para a negatividade do teste de DH,
revelaram que a manobra de Epley é efectiva e segura no tratamento da vertigem
posicional paroxística benigna a curto prazo (SOR A). Trata-se de uma conclusão
que vai de encontro às normas de orientação clínica elaboradas pelas sociedades
científicas americanas que recomendam a ME como tratamento de primeira linha
para a VPPB.
Um facto que é curioso é o de que a maioria dos estudos incluídos apresentam OR
relativos à conversão no teste de DH para negatividade. Os investigadores são
unânimes em considerar o outcome-orientado-para-a-doença como mais objectivo na
medição da efectividade da manobra de Epley, atendendo à difícil valorização de
queixas menos típicas de VPPB e à variável documentação sintomatológica de
paciente para paciente relativamente a esta temática.1,2,3,8,12 Essa
variabilidade traduz, muito possivelmente, as diferentes realidades sociais de
origem e os desiguais níveis de escolaridade.
Entre os diferentes estudos incluídos, todos eles fizeram uma reavaliação
médica entre 24 horas e 1 mês após a aplicação terapêutica da manobra. Tal
constitui o período-chave para avaliação do sucesso terapêutico deste
procedimento de reposição dos canalitos, uma vez que a VPPB poderá ter
regressão espontânea a partir do 1.o mês de evolução, enevoando os resultados
de eficácia da ME (e conduzindo a um erro estatístico tipo II: falha em
demonstrar uma diferença real entre o tratamento e controlo).1,2,3,6,8,12 Por
esta razão, todas as revisões seleccionadas excluíram ensaios cuja primeira
avaliação de follow-up só decorreu após quatro semanas. Nesta sequência, a
maior parte dos estudos incluídos não avaliou a eficácia da ME a longo prazo,
tendo terminado a maior parte deles até poucos meses após tratamento, pelo que
a evidência actual apenas permite documentar a eficácia deste procedimento de
reposicionamento das partículas a curto prazo. Rashad documentou no seu estudo
envolvendo 103 pacientes que, após a manobra de Epley, 65% mantinham-se sem
episódios de VPPB nos cinco anos após o tratamento.13 Serão necessários mais
estudos no sentido de colmatar esta lacuna.
Existiu variabilidade entre os diferentes ensaios no número de vezes que a ME
foi aplicada como tratamento inicial da vertigem. Alguns autores executam-na
apenas uma vez enquanto outros a realizam até que os sintomas vertiginosos
desaparecessem ou houvesse negatividade no teste de DH. De facto, Epley não
descreveu o número de ciclos do procedimento, pelo que, entre a literatura
sobre a matéria, é recomendado que o número seja avaliado no momento da
consulta de acordo com a severidade dos sintomas, disponibilidade do clínico e
antecedentes pessoais de resolução com ME.1,2
Entretanto, apesar das conclusões das revisões incluídas, não fazerem
referência a diferenças nas taxas de resolução entre as diferentes faixas
etárias, a literatura sugere que os idosos tendem a responder menos à manobra
de Epley, talvez pela menor colaboração durante a sua execução, menor
mobilidade e maior produção de canalitos que os doentes mais jovens. A VPPB de
origem secundária também parece ter pior prognóstico.1
Desde a descrição original de Epley, começou a ser prática o uso da manobra
gradualmente, sem técnicas auxiliares, como a vibração da mastóide ou
restrições dos movimentos cefálicos. Ensaios realizados têm incentivado o
abandono destas, ao sugerir que não há acréscimo da eficácia da
ME.1,2,5,14,15,16 Uma minoria dos estudos incluídos nas revisões usou as
restrições da mobilidade, porém os autores não deram relevância a este aspecto
nem os agruparam para qualquer processo estatístico paralelo. Atendendo à
evidência actual, que revela que quer a vibração quer as medidas restritivas
não têm qualquer papel terapêutico, o seu uso pouco ou nada terá enviesado as
conclusões destas revisões.
Também parecem consensuais, entre a literatura científica, as contra-indicações
para a realização da ME. Elas são as mesmas que aquelas para a realização do
teste de DH, pelo facto de ambos exigirem mobilidade cervical numa extensão
semelhante. A realização do teste DH deverá ser preterida em situações de
estenose cervical, cifoescoliose severa, limitação cervical, radiculopatia
cervical, síndrome de Down, artrite reumatóide grave, espondilite anquilosante,
doença de Paget, traumatismo espinal e obesidade mórbida. Apesar de não
existirem relatos de acidentes vasculares pós-teste de DH, a sua realização em
doentes com doença arterial significativa deverá também ser ponderada.1,2 Uma
explicação prévia das técnicas ao paciente antes de as realizar é essencial,
alertando-o para a possibilidade de despertar uma intensa sensação vertiginosa,
possivelmente associada a náuseas. Importante será também tranquilizá-lo de que
o clínico fará o suporte da sua cabeça quando esta pender para além da maca e
que não há risco de queda.2
A ausência de efeitos laterais sérios com este tratamento é muito relevante
neste caso em particular, uma vez que a condição clínica para a qual actua tem
uma resolução espontânea com o tempo (80% ao fim de 3 meses de evolução
natural), o que facilmente limitaria a sua aplicabilidade caso a segurança do
procedimento não fosse tão sólida.1,2
A acrescentar ao parágrafo anterior, os elevados OR de resolução dos sintomas e
de conversão para negatividade no teste de DH poderão ser muito animadores para
um clínico que contacta frequentemente com o diagnóstico de VPPB na sua
consulta. Um NNT descrito entre 1,3-3,4 é baixo e, portanto, revelador da
efectividade da ME. Este entusiasmo poderá ser consequente das características
próprias deste procedimento de reposicionamento das partículas: não é invasiva,
é reproduzível, é de fácil acesso, não condiciona iatrogenia medicamentosa (a
acrescentar aos seus poucos e transitórios efeitos laterais) e acima de tudo,
condiciona uma resolução rápida dos sintomas.2,11 Contudo, alguma prudência na
interpretação destes valores será aconselhável no contexto da especialidade de
Medicina Geral e Familiar. Se não restam dúvidas quanto à efectividade e
segurança da ME, as elevadas taxas de resolução poderão ser algo inflaccionadas
pelo facto de a maioria dos estudos ter ocorrido em contexto hospitalar e
portanto, realizadas maioritariamente por especialistas de Otorrinolaringologia
e Neurologia. De facto, apenas um estudo teve lugar em cuidados de saúde
primários e, apesar das diferenças a favor da ME, a taxa de sucesso foi
claramente inferior aos dos outros ensaios. As razões para estas discrepâncias
poder-se-ão ligar a performances desiguais na realização das manobras (tendo em
conta a prática clínica distinta) e populações diferentes envolvidas
(referenciada versus geral).2 A estes pontos acrescenta-se ainda o próprio
diagnóstico de VPPB. O estudo de Hanley e O’Dowd, realizado em contexto de
Cuidados de Saúde Primários, documentou que o teste de DH tem um valor
preditivo positivo de 83% e um valor preditivo negativo de 52% para o
diagnóstico de VPPB,17 valores menores que os encontrados em estudos envolvendo
um contexto hospitalar.2 Como tal, uma manobra de DH negativa não exclui
necessariamente o diagnóstico, pelo que é recomendável a sua repetição noutra
consulta para afastamento de um falso-negativo, sobretudo se perante uma
história clínica muito sugestiva de VPPB do canal posterior.1,2 Estes pontos de
discussão salientam a necessidade premente de mais ECACs de boa qualidade
realizados no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários.
Num sentido especulativo por parte do autor, estas discrepâncias entre as taxas
de sucesso nos Cuidados de Saúde Primários e nos Cuidados Hospitalares poderão
traduzir uma necessidade de prática e actualização na realização desta técnica,
de modo a explorar o mais possível o seu potencial terapêutico. A evidência
relata que ao Médico de Família apenas restarão alternativas menos bem
estudadas que incluem outras manobras do foro otorrinológico. A terapêutica
farmacológica com anti-histamínicos e benzodiazepinas não têm qualquer papel na
resolução desta vertigem, não podendo substituir as manobras de
reposicionamento das partículas.2,9,10,16 Um suposto sucesso farmacológico terá
sido confundido durante algum tempo com a resolução espontânea que poderá
ocorrer após um a três meses de evolução, pelo que o seu uso constitui um gasto
económico desnecessário, fora os potenciais efeitos laterais (como sonolência
ou défice cognitivo) e interacções medicamentosas.1,2 Apesar do termo “benigna”
sugerir um bom prognóstico, não dispensa um tratamento pró-activo deste
síndrome vertiginoso que condiciona uma perda considerável da qualidade de
vida. Inclusive os doentes mais idosos podem apresentar uma limitação ainda
maior nas suas actividades da vida diária, elevando consequentemente o risco de
síndrome depressivo.1,2 Relembrando as linhas orientadoras da American Academy
of Otolaryngology, o seu tratamento correcto e em tempo útil reduz o risco de
queda.2
Um tratamento adequado para a VPPB poderá conduzir a uma minimização dos gastos
económicos, redução da sua recorrência, diminuição do recurso aos Serviços de
Saúde por parte do paciente e decréscimo no volume de referenciação para as
especialidades hospitalares. O MF tem, assim, um papel privilegiado de acção,
podendo contribuir para estes objectivos com uma clínica fundamentada em
evidência dentro do seu gabinete e que será, certamente, altamente satisfatória
para os pacientes que vêem os seus sintomas melhorarem drasticamente. Eles
próprios poderão aprender e reproduzir posteriormente a ME em suas casas,
estendendo a cabeça para lá de uma almofada alta (em vez da margem da maca).
Parece existir alguma evidência a favor da ME auto-administrada.1,2,3,16 Esta
não é seleccionada para resultados e discussão nesta revisão, porém, abre um
interessante ponto de partida para trabalhos futuros.
Os doentes que apresentem falha terapêutica deverão seguir, segundo caso a
caso, um segundo ciclo de tratamento ou entrar num novo diagnóstico diferencial
que considere alterações neurológicas ou vestibulares até então ocultas.1,2,3
A manobra de Epley tem, portanto, um grande valor para o Médico de Família que
assim poderá resolver, sem efeitos laterais importantes, sem grandes custos
adicionais e a uma velocidade quase vertiginosa, uma condição clínica que é
relativamente frequente.
