Polimialgia reumática: as dores que se multiplicam
DESCRIÇÃO DO CASO
Relata-se o caso de uma paciente de 69 anos, raça caucasiana, casada, com
hipertensão arterial controlada com captopril e episódios de lombalgia mecânica
recorrente (interpretados como síndrome vertebral sem irradiação de etiologia
degenerativa e que melhoraram com a prática regular de natação).
Em janeiro de 2011, após contacto telefónico, recorre a consulta não programada
com a sua médica de família no Centro de Saúde (CS) por apresentar, havia um
mês, dor na anca esquerda de ritmo mecânico e de intensidade progressiva que
levou à suspensão da prática de natação. A paciente relacionava, clara e
espontaneamente, o início da dor com uma situação de sobrecarga (transporte de
um grande volume de compras). Ao exame objetivo apresentava dor à mobilização
passiva e ativa da anca esquerda e Laségue negativo bilateralmente. Não foram
realizadas manobras mais específicas da articulação coxofemural nem das
sacroilíacas. Prescreveu-se ibuprofeno oral (400 mg, até 3 vezes por dia),
omeprazol (20 mg por dia enquanto fosse necessário tomar o anti-inflamatório) e
requisitou-se radiografia da anca e das articulações sacroilíacas.
No início de fevereiro contactou, por duas vezes, a sua médica de família
referindo ligeira melhoria. Tinha consultado um cirurgião vascular (que
realizou eco-doppler dos membros inferiores e excluiu patologia do seu foro) e
recorrido a um serviço de urgência hospitalar onde foi medicada com diazepam
(um comprimido diário de dosagem não especificada) e acemetacina (60 mg duas
vezes por dia). Face à persistência do quadro e à normalidade do radiograma à
bacia, foi requisitada tomografia computorizada lombar, para excluir agudização
da sua patologia prévia a este nível que se pudesse apresentar de forma menos
típica (por exemplo, discopatia lombar alta).
Dias depois recorre de novo à consulta não programada, sendo observada em
consulta de recurso. Apresentava dor na região interna da coxa esquerda e na
coxa direita, agravando-se claramente durante a noite. Referia início de
omalgia direita, de ritmo inflamatório, com limitação funcional. Ao exame
físico não apresentava limitações na mobilização ativa ou passiva da anca e
referia dor ligeira, bilateral, na flexão total; no ombro direito apresentava
teste de Jobe positivo e incapacidade de rotação interna e externa. Foi
requisitada radiografia ao ombro, tendo-se associado flurbiprofeno, por
aplicação local de penso transdérmico (duas vezes por dia), à medicação prévia.
No final de fevereiro recorre novamente à consulta, desta vez programada. Por
persistência do quadro, havia consultado na véspera, a nível privado, um
ortopedista que solicitou tomografia computorizada das articulações
coxofemurais. Fazia-se acompanhar do tomograma computorizado lombar que
mostrava ligeiras alterações degenerativas discovertebrais, sem compressão
radicular. Ainda não possuía os resultados do radiograma do ombro. Associou-se
paracetamol e codeína (500 mg + 30 mg até seis comprimidos por dia) e agendou-
se reavaliação para a semana seguinte, para observação dos resultados dos
restantes exames.
No início de março, vem a consulta programada de reavaliação, referindo
agravamento das queixas álgicas, principalmente à noite, e aparecimento de
rigidez matinal com limitação funcional progressiva, sem sintomas sistémicos.
Por intolerância à associação paracetamol e codeína mantinha-se com a
acemetacina prescrita. O radiograma do ombro e o tomograma das articulações
coxofemurais eram compatíveis com osteoartrose incipiente. Face à emergência de
um padrão inflamatório das queixas, foi requisitado estudo analítico. Propôs-se
também avaliação por Medicina Física e de Reabilitação para ponderação de
tratamento sintomático.
Em meados de março comparece de novo a consulta de recurso para mostrar
resultados das análises. Refere que consultou fisiatra (não foi obtida
informação clínica por parte do colega, visto que, face à evolução do caso, a
paciente interrompeu o tratamento sem que tal informação fosse disponibilizada)
e, de novo, um ortopedista a nível privado, que medicou com metilprednisolona,
80 mg intramuscular, e metamizol, mas a paciente optou por não fazer a
medicação (por se aperceber que se tratava de um corticoide, temendo,
genericamente e por senso comum, esse tipo de fármacos, e por ter sido medicada
sem lhe ter sido fornecido um diagnóstico). As análises mostravam algumas
alterações pelo que a paciente é aconselhada a consultar a sua médica de
família.
Alguns dias depois comparece a consulta não programada com os resultados das
análises, constatando-se anemia (10,9 g/dL) normocítica normocrómica,
velocidade de sedimentação (VS) aumentada (104 mm/h), anticorpos antinucleares
negativos e RA teste e Waaler-Rose negativos, suscitando-se então a hipótese de
diagnóstico de polimialgia reumática (PMR). Tratando-se de uma patologia com a
qual a médica de família não tinha qualquer experiência e dado o curso já
arrastado da situação, foi sentida a necessidade de discutir o caso com outro
colega. Não dispondo de consulta de Reumatologia no hospital de referência,
optou-se por contactar telefonicamente o serviço de Medicina Interna. A colega
internista contactada concordou com a hipótese colocada e propôs o início de
corticoterapia com prednisolona 60 mg/dia. Sugeriu também a realização de
exames complementares (endoscopia digestiva alta e colonoscopia), para exclusão
de outros diagnósticos diferenciais (patologia neoplásica), e ainda a
referenciação para a consulta hospitalar. Estas sugestões terapêuticas e de
referenciação foram aceites pela médica de família, não tendo sido confirmada a
sua adequação e tendo sido a referenciação particularmente bem acolhida por
parte da paciente que se mostrava insegura pelo desenrolar do quadro.
Cerca de 15 dias depois foi reavaliada no CS, referindo melhoria da
sintomatologia e recuperação funcional total. Uma semana após esta reavaliação
e dado ainda não lhe ter sido feita a marcação da consulta hospitalar de
Medicina Interna, a paciente optou por consultar um Reumatologista a nível
privado, para segunda opinião, o qual lhe reduziu a dose diária de prednisolona
para 20 mg/dia. Devido à boa recuperação funcional, retomou a prática de
natação.
Passado um mês da introdução da corticoterapia, em nova consulta de reavaliação
no CS, mantinha-se assintomática. Dos exames efetuados, o estudo analítico
apresentava hemoglobina de 13,5 g/dL, VS de 1 mm/h, serologias víricas
negativas (citomegalovírus, vírus da imunodeficiência humana e hepatites B e
C), endoscopia digestiva alta com gastrite crónica do antro e colonoscopia com
doença diverticular do cólon.
Na consulta hospitalar foi feita a redução progressiva e lenta da
corticoterapia, para a dose mínima eficaz, estando atualmente estável com a
dose de 5 mg/dia, que se prevê manterá até cumprir um período de dois anos.
DISCUSSÃO
Desde o início do quadro, antes e após o diagnóstico e mesmo depois da
instituição terapêutica, a doente recorreu a múltiplas consultas num período
inferior a quatro meses: no CS teve com a sua médica de família dois contactos
não presenciais, quatro consultas programadas e duas não programadas, assim
como duas consultas de recurso com outros médicos; recorreu uma vez ao serviço
de urgência hospitalar e cinco vezes a médicos de várias especialidades no
setor privado – Cirurgia Vascular, Ortopedia, Fisiatria e Reumatologia). Neste
contexto foram-lhe requisitados, como descrito, vários exames auxiliares de
diagnóstico e realizados múltiplos tratamentos.
A PMR é uma síndrome com uma incidência nos países mediterrânicos de 12,7/
100.000 pessoas com 50 ou mais anos.1 A etiologia da doença mantém-se
desconhecida, apesar de fatores ambientais e genéticos poderem estar na origem
do seu aparecimento.2 Estão descritos casos familiares ocasionais, existindo
maior prevalência nos países escandinavos e em locais dos Estados Unidos
habitados por escandinavos e menor prevalência nos países asiáticos e na
Arábia.2 Existe ainda um padrão cíclico e sazonal de variações na incidência, o
que pode sugerir uma etiologia infecciosa ambiental.2 É mais frequente nas
mulheres (2:1) e está, em 16 a 21% dos casos, associada à arterite de células
gigantes, apesar da causa desta associação ser desconhecida.2,3 A paciente em
questão é, pois, uma paciente que se encaixa nos critérios epidemiológicos com
PMR.
A PMR afeta tipicamente as cinturas pélvica e escapular, causando dor e rigidez
matinal que duram, pelo menos, 30 minutos.4 Os sintomas são habitualmente
simétricos e o início é geralmente abrupto, com o desenvolvimento da
sintomatologia geralmente em menos de duas semanas. A dor também pode envolver
o pescoço, braços, costas e coxas. Podem existir manifestações
musculoesqueléticas distais, tais como a síndrome do túnel cárpico e artrite
periférica assimétrica.5 O exame físico pode ter achados mínimos e
inespecíficos, tais como restrição ativa e passiva dos movimentos das
articulações afetadas, sem sinais inflamatórios e com força muscular mantida.
Podem existir sinais e sintomas sistémicos em até 40% dos doentes, como febre,
fadiga, depressão, anorexia e perda de peso.2 No caso apresentado, o início
abrupto e a simetria das queixas não se verificaram, o que pode ter causado
algum atraso diagnóstico e contribuído para que, dada a intensidade das queixas
e incapacidade sentida, a paciente tivesse mostrado um padrão de grande consumo
de consultas, quer no CS, quer na medicina privada, muito diferente do
previamente adotado.
O diagnóstico da PMR é essencialmente clínico e pouco apoiado por exames
complementares de diagnóstico. A Sociedade Britânica de Reumatologia e a
Associação Britânica de Profissionais de Saúde da Reumatologia publicaram
guidelines para o diagnóstico e tratamento da PMR, com nível de evidência
científica B e C (quadro_I).5 O diagnóstico de PMR deverá ser de exclusão. O
diagnóstico diferencial num idoso com dores musculares, rigidez e VS elevada é
amplo e devem ser excluídas diversas patologias (quadro_II).5 Perante um caso
de PMR, se surgirem cefaleias de novo, claudicação da mandíbula ou sintomas
visuais é importante considerar o diagnóstico de arterite de células gigantes e
encaminhar o paciente para o serviço de urgência, devido ao risco de cegueira.
Nestes casos, está então preconizada a terapêutica em altas doses de
corticoterapia, cerca de 60 mg/dia.2,6 Os achados laboratoriais na PMR são
inespecíficos, com marcadores de inflamação elevados como a VS e a proteína C
reactiva (PCR), apesar de 5% dos casos poderem ter a VS normal. A PCR é mais
sensível do que a VS, uma vez que é menos afetada por fatores como a idade.7,8
Pode estar presente anemia normocrómica e normocítica e elevação da fosfatase
alcalina, com creatinina-quinase normal, o que contrasta com os níveis elevados
existentes na polimiosite, hipotireoidismo ou outras doenças musculares.9 O
caso presente só cumpriu os critérios diagnósticos mais de um mês após as
primeiras queixas.
A PMR pode ser tratada nos Cuidados de Saúde Primários (CSP).10 O tratamento é
feito com corticosteróides na dose mínima eficaz de modo a obter menos efeitos
laterais, geralmente 15 mg/dia de prednisolona, não havendo nenhuma evidência
consistente de um tratamento que se adeque a todos os pacientes.5,11,12 É uma
causa comum de uso de corticosteróides a longo prazo na comunidade, tendo sido
demonstrado numa região em Inglaterra que a PMR é a causa de uso de
corticoterapia em 22% das prescrições.13 A metilprednisolona intramuscular pode
ser usada em casos de intensidade moderada com um menor risco de efeitos
laterais.14 Não existe benefício na associação da corticoterapia com anti-
inflamatórios não esteróides.15 Deve-se reavaliar precocemente para avaliar a
resposta inicial à corticoterapia. A duração do tratamento varia geralmente
entre um e três anos.2 A redução da terapêutica deve ser lenta (<1 mg/mês) para
evitar recaídas.12 Neste caso foi instituída uma dose de corticoterapia
claramente acima daquela que é consensualmente recomendada. Tal deveu-se ao
facto da médica de família não ter experiência na abordagem da patologia nem
disponibilidade para uma pesquisa bibliográfica em tempo real, tendo recorrido
a aconselhamento informal, por telefone, com uma colega que não observou a
paciente. Posteriormente a dose foi reduzida em consulta privada da iniciativa
da paciente.
A referenciação para Reumatologia deverá ser feita em quadros clínicos atípicos
ou dificuldades no tratamento (nível de recomendação C) (quadro_III).5 Neste
caso, a referenciação justificava-se pelo facto do caso não se ter apresentado
de forma típica e por a paciente se sentir insegura e ter expressamente
solicitado uma segunda opinião.
Este caso clínico pretende alertar para os fatores que podem contribuir para
maior dificuldade diagnóstica da PMR e que neste caso foram:
• Tratar-se de uma patologia pouco frequente em CSP e que pode não ocorrer
facilmente ao médico de família como diagnóstico diferencial;
• Apesar de estar descrito que o início é geralmente abrupto e com sintomas
simétricos, a PMR pode surgir, como no caso apresentado, de forma insidiosa e
com atingimento algo assimétrico;
• A existência de patologia osteoarticular degenerativa prévia, frequente na
faixa etária em questão, pode atuar como fator de confundimento, ainda mais
referindo a paciente um fator precipitante;
• A não realização de um exame objetivo osteoarticular sistemático em todas as
consultas (contribuindo para a multiplicidade de consultas pelo mesmo motivo).
O relato deste caso visa também salientar a importância dos médicos de família
terem conhecimentos atualizados sobre PMR. Por um lado, a dose terapêutica
prescrita poderia ter sido significativamente mais baixa. Por outro lado, sendo
uma patologia suscetível de abordagem exclusiva em CSP, a referenciação aos
cuidados hospitalares poderia ter sido evitada se o médico de família estivesse
mais confiante no diagnóstico e terapêutica, transmitindo precocemente essa
confiança à paciente. Neste caso, a referenciação foi também decidida após
ponderação da probabilidade da paciente, por insegurança face ao atraso
diagnóstico e à natureza do tratamento proposto, continuar a recorrer a médicos
privados de outras especialidades.
Em conclusão, o médico de família, lidando com uma alta prevalência de queixas,
quer indiferenciadas, quer de patologia osteoarticular degenerativa, deve
valorizar a sintomatologia dolorosa das cinturas pélvica e escapular, com vista
ao possível diagnóstico e tratamento da PMR, patologia com risco de
incapacidade, sobretudo se existir risco de cegueira, mas com tratamento eficaz
disponível e acessível em CSP. Paralelamente ao tratamento da PMR, o MF deve
considerar se se trata de doença primária/idiopática ou secundária.
