consulta@mgf.pt: um caso de comunicação médico-utente via correio electrónico
Segundo a definição Europeia de Medicina Geral e Familiar (MGF), as
características desta disciplina estão inter-relacionadas e agrupam-se em seis
categorias independentes de competências nucleares do Especialista em Medicina
Geral e Familiar (EMGF).1 Ao reflectir sobre os aspectos chave da disciplina de
MGF, compreende-se a importância da consulta como pilar central da prática
clínica. «A consulta é a principal e a mais complexa actividade do médico de
família e é a partir dela que se elabora o restante edifício da sua actividade
profissional».2
Os avanços tecnológicos, que aparecem a um ritmo frenético, promovem
modificações dinâmicas na actividade médica em geral e mesmo da prática clínica
diária. O papel do EMGF adapta-se ao papel do utente, ao papel dos colegas de
trabalho, às necessidades da comunidade e aos recursos existentes. Novas
realidades permitem, e muitas vezes exigem, uma modificação do método de
trabalho, destacando-se a informatização de registos e o fácil acesso a
conhecimento através da internet.
Aspectos negativos e positivos são relatados quanto ao advir desta nova
realidade. O EMGF deve ter uma atitude crítica e tolerante, considerando novos
instrumentos que o auxiliem na concretização das competências que definem a sua
actividade. O desenvolvimento tecnológico não é incompatível com os direitos e
deveres intemporais inerentes à profissão. Pelo contrário, a capacidade de
acompanhar os avanços tecnológicos, avaliar criticamente e percepcionar que
utilidade poderão ter para a actividade profissional, é essencial para uma
melhoria da qualidade da actividade do médico, quer em seu benefício quer em
benefício do utente.
O livro «A consulta em 7 passos» delineia um guia estrutural e contextual para
a realização de consultas em MGF.3 Os autores destacam a utilidade sugestiva
das novas tecnologias da informação e comunicação, quer na óptica do raciocínio
clínico e da decisão médica, quer na óptica do apoio e da capacitação do
utente.3
A utilização do correio electrónico na comunicação médico-doente é fundamentada
por normas de orientação clínica,4,5 que estabelecem recomendações para uma
comunicação adequada, sustentada em aspectos éticos que devem ser ponderados na
prática clínica. As vantagens inerentes à comunicação via endereço electrónico
são contrabalançadas com desvantagens que não devem ser descuradas e que se
relacionam predominantemente com questões de garantia da segurança e
privacidade, de acessibilidade e de gestão da actividade clínica.4-7
Em Portugal, e em particular no âmbito da MGF, a utilização do correio
electrónico, como meio de comunicação complementar à consulta presencial,
começa a ser adoptada com maior frequência.7-9
O caso clínico aqui relatado evidencia que, em casos seleccionados, o recurso a
outros meios de comunicação, neste caso específico o correio electrónico, pode
contribuir positivamente na actividade do EMGF. A comunicação médico-doente
estabelecida via endereço electrónico revelou-se um importante instrumento na
abordagem preventiva quaternária, definida pela WONCA como «a detecção de
indivíduos em risco de tratamento excessivo para os proteger de novas
intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente
aceitáveis».10,11
Descrição do caso
Identificação, antecedentes e caracterização familiar
L.L., sexo feminino, 28 anos, solteira, raça caucasóide, natural e residente em
Coimbra, com 9.o ano de escolaridade e auxiliar de acção médica.
Antecedentes ginecológicos de menarca aos 13 anos com interlúnios de 25 dias e
cataménios de 5 dias. Refere a toma irregular de contraceptivos orais, por
esquecimento. Presentemente, a realizar contracepção hormonal oral. Nega
utilização de outros métodos contraceptivos, à excepção de métodos barreira.
Gesta I Para I (2008, parto eutócico sem complicações, às 39 semanas de
gestação sem intercorrências). Para além da contracepção hormonal oral, toma
diazepam 10 mg, ao deitar. Em relação a hábitos pessoais refere tabagismo (16
UMA) e nega hábitos etílicos ou toxicómanos. Destaca que realiza uma
alimentação pouco equilibrada e escassa actividade física, que atribui em parte
ao trabalho por turnos que a profissão exige. O calendário vacinal está
actualizado.
Escassas consultas na unidade de saúde em anos anteriores a 2011, com apenas
duas consultas em 2010, por sinusite crónica/aguda. Sem registo em processo de
outros problemas activos/inactivos.
Em relação aos antecedentes familiares, a utente faz referência ao diagnóstico
de diabetes tipo 2 no avô paterno, no pai e em dois tios paternos. O pai já
sofreu três episódios de acidente vascular cerebral (AVC), com 52 anos de
idade. O avô paterno faleceu de enfarte agudo do miocárdio (EAM), com 82 anos,
e a avó paterna faleceu com 69 anos, em sequência de AVC.
Ambiente familiar definido por família monoparental (vive com o filho de 3
anos), de classe média. A figura_1 mostra o genograma familiar, com
representação de antecedentes pessoais e familiares, e com psicofigura de
Mitchell – completado com dados colhidos durante as consultas realizadas.
Episódios de atendimento desde a primeira consulta com a utente
Consulta em 27 de Abril de 2011 (centro de saúde)
Recorre ao centro de saúde da área de residência em regime de consulta aberta
solicitando preenchimento de declaração para efeitos de pré-requisito tipo B,
pois pretende realizar provas de ingresso em curso de enfermagem. Também traz
carta relativa a episódio de urgência hospitalar por traumatismo do tornozelo e
pé direitos, com lesão de tecidos moles.
Durante a consulta, a utente revelou alguns problemas familiares e fragilidade
emocional, com choro fácil. Refere que tem períodos de tristeza e isolamento,
sintomas que se têm agravado recentemente, acompanhados de falta de prazer nas
coisas habituais da sua vida. Relata que teve um relacionamento há três anos,
que considerava estável, mas o seu parceiro abandonou-a, sem grandes
explicações, durante a fase inicial da gravidez e foi viver com outra mulher.
Desde então, tentou abordar o ex-companheiro, mas este não se mostrou
receptivo, na sua opinião por manipulação da actual companheira. O ex-
companheiro nunca conheceu o filho e não manifesta esse interesse. Este
episódio também teve marcas no relacionamento com os pais, pois estes nunca
aceitaram a separação, de tal forma que a relação que tinha com a mãe, já
anteriormente pouco harmoniosa, ficou mais conflituosa. Por esse motivo,
decidiu sair de casa dos pais, vivendo há dois anos com o filho, em casa
alugada.
Procedeu-se à colheita de dados para completar os registos do processo, através
da anamnese e exame objectivo. Ao exame físico apresentava um IMC de 34 kg/m2.
A pressão arterial e a frequência cardíaca eram de 108/66 mmHg e 64 bpm,
respectivamente. Na auscultação cardíaca era aparente um sopro sistólico no
foco mitral de grau I/VI. O exame do pé direito revelou um pequeno hematoma em
regressão e dor ligeira à palpação do bordo externo, sem limitações da marcha e
dos movimentos. Sem outras alterações no exame físico realizado. Exame
ginecológico e citologia do colo uterino realizados pela última vez há três
anos. No momento da consulta em fase menstrual, pelo que se agendou esta
avaliação para consulta procedente.
Durante a entrevista, revelou um humor deprimido, acompanhado de labilidade
emocional, baixa auto-estima, desânimo em relação ao futuro e baixa tolerância
ao stress e ao fracasso. Sem objectivos de vida concretos, com expectativas que
se centram na possibilidade do ex-companheiro regressar. Segundo L.L. este
pensamento é a base da sua vida, constituindo um conflito intrínseco não
resolvido («o meu filho faz-me lembrar dele [ex-companheiro]. É muito parecido
com ele, até na maneira de ser» [sic]; «se eu conseguisse falar com ele [ex-
companheiro], podia ser que conseguisse que pelo menos visitasse o filho»
[sic]).
A orientação integrada desta situação consistiu na elaboração de um plano
conjunto com a utente, com aconselhamento terapêutico e discussão de diferentes
abordagens possíveis, entre as quais a farmacológica que se colocou em
comparação com as restantes. Rejeitou a necessidade de terapêutica
farmacológica ou de consulta com psicóloga, afirmando «quero tentar com a vossa
ajuda» (sic). Nesta perspectiva, aconselhou-se a reflexão sobre a conversa na
consulta e sobre os motivos causadores destes sentimentos, sugerindo a escrita
dos mesmos, principalmente em períodos de maior fragilidade emocional. Se
desejasse partilhar os textos, poderia optar por enviar essas reflexões via
correio electrónico.
O plano incluiu o pedido de análises de sangue e de urina consideradas
necessárias, electrocardiograma, assim como conselhos práticos para alteração
dos hábitos alimentares e incentivo à realização de actividade física regular,
discutindo de que modo se poderiam adaptar estas modificações ao estilo de vida
da utente. Agendou-se consulta de planeamento familiar para o dia 2 de Maio.
Na figura_2 está representada a avaliação pela escala de readaptação social de
Holmes e Rahe, demonstrando situações de crise, incluindo os acontecimentos
significativos no presente.
Consulta em 2 de Maio de 2011(centro de saúde)
Comparece à consulta programada com o resultado de análises. Ainda não realizou
o ECG. Refere coágulos sanguíneos durante a menstruação, negando menorragias ou
outros sintomas/sinais de foro ginecológico. Dos resultados analíticos destaca-
se uma dislipidémia com valor de índice aterogénico de 5,2. Na reavaliação
cardíaca por auscultação, não foram aparentes sopros. Realizado exame
ginecológico com citologia do colo uterino. Detectou-se leucorreia, pelo que se
procedeu à colheita de amostra para estudo bacteriológico e micológico.
Procedeu-se ao reforço oportunista de hábitos higieno-dietéticos saudáveis.
Refere que reflectiu sobre a última consulta, mas que não teve tempo para
escrever. Agora já define melhor os sentimentos: mantém mágoa de ex-companheiro
«não contactar com o filho» (sic); tem esperanças que no futuro fiquem mais
próximos. Quando questionada sobre a probabilidade de tal acontecer, perante os
factos reais, o discurso torna-se menos optimista, transferindo a culpa para a
actual parceira do seu ex-companheiro. Apresenta um discurso mais crítico,
analisando de modo mais racional a sua situação pessoal e familiar, mas mantém
e perspectiva objectivos de vida em torno da possibilidade de reconciliação
conjugal: «Se conseguisse falar com ele!» (sic).
O aconselhamento volta a incidir na importância de reflectir sobre os seus
sentimentos, sugerindo-se a escrita como auxílio nesta tarefa pessoal.
Estabelece-se um compromisso de que a próxima consulta será por sua iniciativa
e informamos que se for detectada alguma anomalia nos restantes exames, será
contactada.
17 de Maio 2011 (consulta@mgf.pt)
Recebido correio electrónico da utente. Denuncia uma maior reflexão em relação
à situação, revelando fragilidades a abordar:
«Tenho pensado muito na minha vida passada e presente. E aos poucos descobri
que durante estes anos vivia na ilusão que o amor do passado um dia voltasse.
(…) Pensava que se fosse atrás do que ficou mal resolvido conseguisse ter mais
felicidade por juntar o pai e o filho. (…) só queria ter alguém que me amasse a
mim e ao meu filho de verdade. (…) Gostava de ter uma borracha para apagar tudo
o que eu passei, mas eu não o consigo esquecer (…) como posso eu ser feliz se a
minha ferida ainda me dói, como é possível eu saber que ele não quer nada
comigo (…) dói tanto, como faço para acabar com essa dor ou até esquecê-lo.»
(sic)
A nossa resposta:
«Suponha que alguém lhe mandou este e-mail, o que lhe dizia? Releia e reflicta
sobre o que sente.» (sic)
18 de Junho 2011 (consulta@mgf.pt)
«Tenho andado muito nervosa… pois fiz o exame dos maiores de 23 para entrar
para a faculdade de enfermagem… Andei sob pressão pois os meus pais diziam que
me ajudavam em ficar com o meu filho, mas na verdade foi tudo ao contrário…».
(sic)
A nossa resposta:
«Se precisar de falar, esteja à vontade». (sic)
9 de Julho 2011 (consulta@mgf.pt)
«Desculpe o incómodo, mas precisava falar com alguém… chumbei no exame com
8.15, sinto que sou um fracasso (…) quem nasce sem sorte, morre sem ela (…) e
essa é a minha vida. Quando era criança e adolescente, era e sou muito
sonhadora… sonhava com uma vida estável linda, uma família unida, um marido
impecável (…) casar e ter filhos. Tudo o que uma pessoa sonha para a vida. E o
que foi que eu tive… sofrimento, dor, mágoa, solidão, tudo o que eu não queria.
Quanto mais eu luto para ser alguém feliz, ter uma vida estável, é quando mais
depressa tudo desaba (…) Tento, tento e só levo cabeçadas. Talvez seja uma
forma de aprender com a vida.” (sic)
A nossa resposta:
«O que consigo perceber é que o grande objectivo era o curso. Mas seria o
único? Para construir um objectivo é preciso criar submetas. Estariam reunidas
as condições para o sucesso no exame? Com isto refiro-me a Tempo,
Relacionamentos, Família. Para o sucesso devemos construir o caminho que o
permita. Prender-se no que corre mal, poderá fazer tudo correr ou parecer
correr pior? Certo?» (sic)
13 de Julho 2011 (consulta@mgf.pt)
A resposta a este correio electrónico permitiu perceber outros dados sobre a
dinâmica familiar.
«O exame foi tudo muito em cima do tempo e sem noção alguma do que poderia
aparecer. (…) já tive mais apoio da parte do meu pai, em que conversávamos
muito, agora tudo o que digo passa ao lado… com a mãe nunca tive um
relacionamento bom e desde os meus quinze anos ficou pior… houve uma pessoa da
minha família que tentou abusar de mim, quando contei à minha mãe ela não
acreditou em mim (…) ela nunca me apoiou em nada, só sabe dizer que eu não
presto entre outras coisas… põe o meu pai contra mim… enfim luto pela minha
vida sozinha… se eu tivesse entrado na faculdade seria um pouco diferente… pois
dava-me mais luta para não depender tanto deles.» (sic)
Também se verifica a referência a objectivos futuros:
«Eu sei que ele (ex-companheiro) não vale nada, mas não deixa de ser o pai do
meu filho (…) ele é que me demonstrou o que era realmente o amor e ser amada.
Agora só quero ter uma nova vida e isso inclui o meu futuro profissional e o
meu filho. O resto, enfim, tento pôr numa caixa para enterrar, mas que seja
tudo junto…» (sic).
Na abordagem posterior, enviou-se um correio electrónico a sugerir a leitura de
todo o diálogo desde a primeira mensagem.
Consulta em 8 de Agosto de 2011(centro de saúde)
Comparece a consulta não programada, manifestando interesse em colocar implante
hormonal. Determinou-se o grau de conhecimento sobre os diferentes métodos
contraceptivos, reforçando esse conhecimento, ao que manteve a opção pelo
implante.
Naturalmente, abordaram-se as questões psicológicas e familiares. Apresenta uma
mímica facial expressiva, sorrindo frequentemente, o que é concordante com um
humor estável, contrastando com o carácter depressivo detectado nas consultas
anteriores. Revela uma visão mais realista da vida. Releu todas as mensagens de
correio electrónico e partilhou com uma amiga, afirmando que esta reflexão a
tem ajudado muito. Tem um grupo de amigos recente que a tem ajudado, quer por
partilha de sentimentos e experiências, quer na vivência social. Também refere
que já não sente necessidade de tomar diazepam. Apresenta um discurso optimista
e uma postura mais calma, revelando uma melhor reflexão sobre si mesma e
satisfação pelo momento que vive. Persiste a relação conflituosa com os pais,
sendo de momento a situação que a desmotiva mais, revelando mágoa pelas
atitudes destes. As estratégias de coping desenvolvidas têm revelado efeitos
positivos, com resolução progressiva dos sintomas depressivos: «Os pontos
negativos dão força para seguir em frente» (sic).
Comentário
Como referido na introdução, a utilização do correio electrónico na comunicação
médico-doente é alvo de orientações específicas que pretendem gerir de forma
equilibrada a controvérsia que emerge com este instrumento de apoio à
actividade clínica.4,5 A utilização do correio electrónico está dependente de
um acordo mútuo entre o médico e o utente, no qual se definem o conteúdo das
mensagens, o tempo de resposta e quem vai ler as mensagens, preservando a
privacidade.4,5 Esta abordagem corresponde a um plano que assegura a
continuidade de cuidados e deve ser escrita no registo clínico.
O caso descrito ilustra a utilidade do correio electrónico na comunicação com
utentes, em casos seleccionados. O estudo realizado por Christensen H. et
al.,13 na Austrália, incluiu indivíduos com depressão e idades compreendidas
entre os 18 e 52 anos, com o objectivo de avaliar a utilidade das abordagens
cognitiva comportamental e educacional via internet. Os investigadores
relataram resultados positivos associados a estas intervenções.
Em muitas consultas percebemos que o utente tem necessidade de falar e esse
pode ser o plano terapêutico mais efectivo. Noutras consultas, percebemos que a
pessoa tem dificuldade em verbalizar acontecimentos e sentimentos. Em ambos os
casos o tempo de consulta que o EMGF dispõe, pode não ser compatível com as
necessidades do utente. O correio electrónico é um meio de comunicação
complementar com evidentes vantagens e a sua utilização na prática clínica em
MGF começa a ser divulgada em Portugal como um importante instrumento de gestão
do ficheiro de utentes e de apoio da consulta, compatível com as
características da especialidade.7-9 Um estudo realizado numa USF em Portugal,
relativa à utilização do correio electrónico na comunicação com os utentes,
obteve resultados comparáveis a outras investigações noutros países, destacando
que numa maior percentagem de casos os utentes abordam um único assunto por
mensagem.8
A relevância da utilização deste instrumento de comunicação, neste caso, é
caracterizada pelos seguintes aspectos práticos: utente de faixa etária jovem;
pouco frequentadora de consultas na unidade de saúde; reforço da relação de
confiança e percepção pela utente da disponibilidade para atendimento; adesão
ao plano de cuidados delineado, capacitando e envolvendo a utente na construção
do plano segundo as suas necessidades; gestão do tempo de consulta.
As duas primeiras consultas foram realizadas com um intervalo de uma semana, o
que, numa situação de utente com escasso historial de consultas, pode
representar uma abordagem vantajosa, determinando o grau de motivação,
reforçando a relação médico-doente e minimizando a probabilidade de perder o
seguimento. O recurso ao correio electrónico revelou-se bastante útil como
complemento da consulta, o que foi verbalizado pela utente, sem comprometer a
relação estabelecida, antes pelo contrário. Também se revelou um elemento
fundamental no plano terapêutico.
O caso descrito demonstra a utilidade atribuída ao correio electrónico na
perspectiva de capacitar a utente e permitir um investimento sustentável por
parte do médico, sem necessidade de optar pela «medicalização», logo na
primeira abordagem. Estas considerações vão de encontro com o emergir do
conceito de prevenção quaternária.11,14 Actualmente, a prescrição farmacológica
assume um papel primordial na prática clínica. Muitas vezes não constitui a
abordagem mais indicada, mas a mais fácil e imediata para o médico e a mais
aceite pelo utente. Esta circunstância deve ser alvo de uma consciencialização
da comunidade médica, alertando para a importância de uma abordagem integrada e
personalizada. A ideia de que o medicamento é sempre a solução é errónea. Quem
sofre transfere as suas queixas a alguém que elaborará um raciocínio
diagnóstico, passando o sofredor a ter um papel passivo perante as queixas e
esperando que na receita esteja lá, não o que pode aliviar as suas queixas ou a
doença que o médico encontrou, mas o necessário para a melhoria da sua saúde.15
Perante o diagnóstico clínico de perturbação depressiva, a opção pela
prescrição farmacológica será a adoptada com maior frequência. Contudo, outras
abordagens possíveis são evidentes, não sendo equacionadas tão rotineiramente,
denunciando uma actividade clínica que, cada vez mais, se rege por normas,
muitas vezes no campo da medicina defensiva.
O desenrolar do caso clínico descrito foi marcado pela elaboração de um plano
terapêutico conjunto, competindo ao médico capacitar a utente para gerir a sua
situação. O saber ouvir foi primordial para a abordagem deste caso, evitando
uma atitude paternalista que frequentemente culmina na prescrição farmacológica
e transferência de responsabilidade pelo paciente. Mais do que rotular com um
diagnóstico, procurou-se ajudar a utente a compreender os seus sentimentos, e
aos poucos desenvolver estratégias de coping e delinear objectivos concretos.
Este é o ponto forte do caso apresentado. Perante as alternativas colocadas, a
escolha foi da utente, compreendendo-se que a sua responsabilização pela
mudança da dinâmica mental e da sua situação beneficiou do recurso ao correio
electrónico como meio de comunicação. Esta abordagem adaptou-se aos tempos e
necessidades da paciente, reforçando a relação de confiança com o médico, que
soube perceber a sua agenda de problemas.16
