Anti-histamínicos no resfriado comum: uma prescrição igualmente comum
INTRODUÇÃO
As infecções agudas das vias respiratórias superiores são o segundo diagnóstico
mais frequente no gabinete médico e o resfriado comum constitui o síndrome
vírico mais prevalente.1 Este afecta mais as crianças (seis vezes/ano) do que
os adultos (quatro vezes/ano). 30-35% dos resfriados comuns são causados pelos
mais de 100 tipos do rinovírus. Outros vírus envolvidos são o coronavirus,
vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza e adenovirus.2
Tipicamente, o resfriado comum começa por uma fase prodrómica com sintomas como
mau-estar inespecífico, odinofagia, mialgias e febrícula. É frequentemente a
partir do terceiro dia de evolução que o resfriado adquire o quadro perturbador
para o paciente com o surgimento de rinorreia, congestão nasal, espirros e
tosse, conduzindo-o, muitas vezes, à abstinência laboral e ao recurso aos
Serviços de Saúde.3
A sua terapêutica em ambulatório é puramente sintomática.1,2 Com o suposto
intuito de alívio dos sintomas, existem diversos medicamentos não-sujeitos a
receita médica, que estão vulgarizados entre a população geral.4 Nos EUA, 25%
dos adultos ingeriu um fármaco, prescrito ou não-prescrito, para controlo de
sintomas do resfriado comum na semana anterior.1 A literatura revela que, por
sua vez, os anti-histamínicos (AH) se encontram muito popularizados entre a
comunidade médica, principalmente na hora da prescrição.5
A eficácia dos anti-histamínicos na rinite alérgica está comprovada, com boa
relação benefício/custo. A sua acção na rinite vírica é questionável e tem sido
suportada por relatos pouco claros de benefício e com víeses de confundimento,
mas que têm sido suficientes para perpetuar a sua prescrição perante um
resfriado comum.6
Assim, o objectivo deste trabalho consistiu em rever a evidência disponível
sobre a efectividade (ou melhoria sintomática) e a segurança (ou efeitos
laterais) do uso de anti-histamínicos em monoterapia no resfriado comum.
MÉTODOS
Foi realizada uma pesquisa de normas de orientação clínica (NOC), revisões
sistemáticas com ou sem meta-análises e ensaios clínicos aleatorizados e
controlados (ECAC), nas fontes de dados National Guideline Clearinghouse,
Guidelines Finder, Canadian Medical Association Practice Guidelines, Cochrane,
DARE, Bandolier, Medline, Índex de Revistas Médicas Portuguesas e referências
bibliográficas dos artigos seleccionados, publicados entre Janeiro de 1980 e
Outubro de 2010, nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola e utilizando as
palavras-chave (termos MeSH): antihistamines e common cold.
O critérios de inclusão dos artigos consistiram numa população constituída por
indivíduos com resfriado comum, cuja intervenção fosse o uso de anti-
histamínicos em monoterapia comparativamente ao uso de placebo ou à ausência de
qualquer terapêutica farmacológica, e cujos resultados medidos fossem a
variação sintomatológica (estado global e/ou variação da quantidade ou duração
da rinorreia, da congestão nasal, dos espirros ou da tosse aguda) e os efeitos
laterais.
Foram excluídos os estudos que incluíam administração concomitante de outros
fármacos ou indivíduos com patologias com impacto potencialmente enganador na
medição dos resultados: eczema atópico, rinite alérgica, asma, doença crónica
respiratória e doença respiratória com sobreinfecção bacteriana.
Foi utilizada a escala Strength Of Recommendation Taxonomy (SORT) da American
Academy of Family Physicians7 para avaliação da qualidade dos estudos e
atribuição das forças de recomendação.
RESULTADOS
Foram encontrados 70 artigos, sete dos quais foram seleccionados: duas Normas
de Orientação Clínica (NOC), uma meta-análise e quatro ensaios clínicos
aleatorizados controlados.
A NOC do American College of Chest Physicians é baseada em evidência clínica e
foi publicada em 2006.8 O Colégio Americano documenta, com uma força de
recomendação A (após conversão para a SORT), que os AH não-sedativos em
monoterapia são ineficazes para redução da tosse aguda e que não devem ser
prescritos em contexto de resfriado comum. Salienta que alguns estudos
revelaram que a associação de AH de 1.a geração com anti-inflamatório não-
esteróide (AINE) ou com fármaco descongestionante poderia ser eficaz na redução
da tosse aguda. Porém, estabelece que estes AH sedativos não devem ser usados
em monoterapia.
A NOC para o diagnóstico e tratamento das doenças respiratórias em crianças e
adultos do Institute of Clinical Systems Improvement foi elaborada baseando-se
em evidência e data de 2008.9 Entre as suas linhas orientadoras para a
terapêutica sintomática do resfriado comum, não faz qualquer referência ao uso
de AH em monoterapia.
A meta-análise encontrada (Quadro_I) é da Cochrane, de 2003, e incluiu 22 ECAC,
com um total de 7554 pacientes com resfriado comum e com idades ≥ 6 anos e 150
pacientes com < 6 anos.2 A intervenção estudada foi o uso de diferentes AH
sedativos e não-sedativos em monoterapia para os sintomas do resfriado comum
(estado geral, congestão nasal, rinorreia e espirros) num grupo
comparativamente ao placebo ou ausência de tratamento farmacológico no grupo
controlo. Os resultados desta meta-análise integraram diversas e complexas
comparações para um mesmo sintoma e revelaram que, quanto a eficácia, os AH não
têm benefício clínico global (definido pelos autores da meta-análise como uma
diferença maior de 15% de individuos que referiam melhoria sintomática
relevante entre os dois grupos). Quanto a segurança, o uso de AH de 1.a geração
associou-se a maiores efeitos sedativos e gastrointestinais, porém os autores
desta meta-análise consideraram que tal diferença, apesar de estatisticamente
significativa, não teria importante tradução clínica. Estes mesmos autores
recomendam que o uso de anti-histamínicos deve ser descontinuado para o
tratamento do resfriado comum (nível de evidência 1).
Os quatro ECAC seleccionados (Quadro_II) estudaram o uso de AHs na tosse aguda
associada ao síndrome vírico, sintoma não avaliado na meta-análise anterior.
O primeiro ECAC seleccionado é da autoria de Gaffey et al.6 Trata-se de um
estudo que preenche os critérios de boa qualidade: dupla-ocultação assegurada,
uma boa dimensão amostral e um follow-up ≥ 80%. Este ensaio incluiu 250
pacientes adultos com resfriado comum, a metade dos quais foi administrado o AH
não-sedativo terfenadina 60mg 2x/dia durante 3,5 dias e placebo no mesmo
esquema posológico à outra metade. Os resultados (medidos por uma escala
subjectiva de preenchimento pelo doente) não revelaram diferenças
estatisticamente significativas na eficácia em reduzir a tosse aguda ou na
segurança entre os dois grupos. Tratando-se de um estudo consistente, foi-lhe
atribuído um nível de evidência 1.
Berkowitz e colegas realizaram, em 1991, um ECAC envolvendo 100 adultos com
resfriado comum, usando o mesmo anti-histamínico terfenadina por 5 dias com o
dobro da dose e comparando também com placebo.10 Teve dupla-ocultação, boa
dimensão amostral e bom follow-up. Os resultados não revelaram diferenças
estatisticamente significativas quer a nível de eficácia na redução da tosse
aguda, quer a nível da segurança entre os dois grupos (nível de evidência 1).
O ECAC conduzido por Sakchainanont et al, de 1990, incluiu 143 pacientes
pediátricos com idades < 5 anos e com resfriado comum, a um terço dos quais foi
administrado o AH sedativo clemastina 2x/dia, a outro terço o AH sedativo
clorfeniramina 3x/dia e ao último terço placebo 2x/dia, durante 3 dias.11 Os
resultados não revelaram diferenças estatisticamente significativas na eficácia
na redução da tosse aguda ou na incidência de efeitos laterais entre os três
grupos.
Finalmente, Paul et al elaboraram um ECAC em 2004, que integrou 100 pacientes
pediátricos, um terço dos quais foi submetido a uma toma única nocturna de AH
de 1.a geração difenidramina e noutro terço foi usado placebo no mesmo
esquema.12 Um terceiro grupo foi independentemente submetido a toma única
nocturna de dextrometorfano, cujos resultados escapam ao âmbito desta revisão.
Os resultados medidos na manhã seguinte, segundo um formulário elaborado aos
pais questionando sobre a qualidade e a quantidade do sono do doente e dos pais
e sobre a frequência e severidade da tosse das crianças, não encontraram
diferenças estatisticamente significativas na eficácia na redução da tosse
aguda. A sonolência/sedação foi o efeito lateral mais referido no grupo que fez
AH sedativo comparativamente ao grupo placebo, uma diferença que foi
estatisticamente significativa.
Estes dois últimos ECAC, envolvendo uma população pediátrica, apresentaram boa
amostragem, foram duplamente cegos com atribuição oculta, tiveram um seguimento
superior a 80% e um resultado orientado para o paciente, pelo que lhes é
atribuído um nível de evidência 1.
Conclusões
A evidência relativa a esta temática é considerável. Quanto à efectividade dos
AHs nos sintomas do resfriado comum, uma meta-análise consistente da Cochrane
apresenta como principal conclusão que a prescrição dos AHs em monoterapia deve
ser descontinuada no resfriado comum em idade adulta ou pediátrica. Dois ECAC
envolvendo uma população pediátrica e outros dois envolvendo população adulta –
os quatros de boa qualidade metodológica – documentaram efeitos semelhantes
entre o AH e o placebo na redução da tosse aguda associada ao síndrome vírico.
Assim, o uso de anti-histamínicos em monoterapia na terapêutica sintomática do
resfriado comum não apresenta efectividade clínica (SOR A), recomendação que
vai de encontro às normas de orientação clínica elaboradas pelas sociedades
científicas internacionais.
Quanto à segurança, a mesma meta-análise da Cochrane documenta uma maior
incidência de efeitos sedativos e gastrointestinais com o uso de AH de 1.a
geração comparativamente ao placebo, diferença que foi estatisticamente
significativa nalguns ensaios incluídos embora clinicamente pouco relevante. Os
resultados dos ECAC que utilizaram anti-histamínicos sedativos não expuseram
tal associação.
Uma vez que nem todos os estudos parecem ser concordantes, o uso de anti-
histamínicos de 1.a geração em monoterapia na terapêutica sintomática do
resfriado comum poderá estar associado a um risco acrescido de efeitos
sedativos e gastrointestinais, com uma menor força de recomendação (SOR B).
Este aspecto é relevante para os pais dos pacientes pediátricos que poderão
confundir esta sedação com uma prostração que é um sinal de alarme num contexto
infeccioso.
Estas conclusões actuais confirmam, de resto, a suspeita antiga de ineficácia
dos AHs. De facto, os estudos que documentam a ausência de efectividade dos
anti-histamínicos em monoterapia são suportados por ensaios de fisiologia
humana envolvendo indivíduos com resfriado comum. Estes últimos revelaram que a
histamina, os mastócitos ou os basófilos (envolvidos na rinite alérgica) não
têm qualquer papel na rinite infecciosa, enquanto que os níveis de cininas
estão relacionados com a severidade dos sintomas, parecendo ser estas os
mediadores inflamátorios protagonistas neste processo infeccioso.13
Entretanto, poderá ser iniciado um processo especulativo em torno da questão:
porque tem vindo o médico a acreditar na efectividade dos AHs no resfriado
comum durante a sua prática clínica? Três razões possíveis podem ser
desenhadas.
Primeira, certamente o médico reconhecerá que, perante um resfriado comum,
frequentemente prescreve concomitantemente um AINE. Os AINEs têm razoável grau
de evidência a suportar o seu uso e poderão, então, ser responsáveis pelo
benefício clínico.14
A segunda razão prende-se com o facto de alguns doentes com sintomatologia
respiratória superior não apresentarem um resfriado comum mas, sim, uma
agudização da sua rinite alérgica (por vezes, não-diagnosticada). O benefício
do anti-histamínico emerge por actuar, portanto, em contexto alérgico e não em
campo infeccioso.
Finalmente, a própria história natural do resfriado comum poderá conduzir o
médico prescritor até uma ideia errada. De facto, depois de um pico sintomático
nos terceiro e quarto dias de evolução, os sintomas do resfriado melhoram
consideravelmente.3 É, frequentemente, nestes dias 3 e 4 que o doente procura o
seu médico e lhe é prescrito o anti-histamínico. Na realidade, a melhoria
sintomática poderá dever-se simplesmente à previsível história natural da
maioria dos resfriados comuns e não à toma do AH que entretanto inicia.
Em conclusão, os anti-histamínicos em monoterapia não têm benefício clínico no
tratamento sintomático do resfriado comum e poderão estar associados a um risco
acrescido de efeitos laterais. De maneira que, em matéria de evidência, o uso
de antihistamínicos no resfriado comum é apenas evidentemente comum.
