Rutura de aneurisma degenerativo isolado da artéria femoral superficial
Introdução
Os aneurismas verdadeiros da artéria femoral superficial são extremamente raros.
A etiologia destes aneurismas pode ser aterosclerótica, micótica, infeção por
HIV, autoimune ou inflamatória (arterite de Takayasu, periarterite nodosa,
doença de Behçet), ou podem estar associados a doenças do tecido conjuntivo
(síndrome de Marfan)1-5. O diagnóstico desta patologia pode ser obtido por eco-
Doppler arterial ou tomografia computadorizada angiográfica (angio TC), devendo
ser sempre efetuado um rastreio de aneurismas arteriais concomitantes noutras
localizações2,5.
Caso clínico
Doente do sexo masculino, de 58 anos de idade, com antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2, hipertensão arterial, doença cerebrovascular com sequela de
hemiplegia esquerda, por acidente vascular cerebral isquémico do território da
artéria cerebral média direita em 2003, e bypass femoro-poplíteo infragenicular
do membro inferior direito com veia grande safena homolateral invertida, por
doença aterosclerótica obstrutiva manifestada por isquemia crónica grau III de
Leriche-Fontaine, em 2004.
O doente recorreu ao serviço de Urgência por tumefação indolor da coxa
esquerda, de início súbito, com menos de 24 horas de evolução, sem outras
queixas associadas. Negava traumatismo atual ou prévio do membro inferior
esquerdo, assim como história de intervenções cirúrgicas ou cateterismo no
referido membro. Relativamente a infeções prévias, nomeadamente sífilis,
endocardite ou sépsis, o doente negava história destas patologias e as mesmas
não constavam do seu processo clínico.
Ao exame objetivo apresentava tumefação pulsátil da face anterointerna do terço
superior da coxa esquerda, com aproximadamente 8 cm de diâmetro (fig._1), com
pulsos femoral e poplíteo palpáveis, pulsos distais ausentes, sem sinais de
isquemia do membro inferior esquerdo.
O eco-Doppler arterial do membro inferior esquerdo revelou aneurisma da artéria
femoral superficial com evidência de rutura contida. O doente foi submetido a
angio TC toracoabdominopélvica e dos membros inferiores, que confirmou um
aneurisma verdadeiro da artéria femoral superficial esquerda, envolvendo os
terços médio e distal da artéria, com 42 mm de maior diâmetro, com evidência de
rutura contida e hematoma adjacente com 90 x 60 mm de diâmetro (fig._2), e sem
evidência de aneurismas adicionais.
Procedeu-se a intervenção cirúrgica, com abordagem e controlo da bifurcação
femoral, abordagem e controlo da artéria poplítea supragenicular (fig._3),
ressecção do aneurisma femoral superficial e interposição de prótese de
politetrafluoroetileno 8 mm em posição femoral superficial proximal femoral
superficial distal e drenagem de hematoma.
A intervenção cirúrgica e o período pós-operatório decorreram sem
intercorrências. O doente teve alta ao 7.◦dia pós-operatório, assintomático,
com interposição femoro-femoral superficial permeável, sem complicações.
O estudo anatomopatológico do tecido enviado confirmou aneurisma degenerativo da
artéria femoral superficial e a microbiologia do mesmo revelou-se negativa para
bactérias ou fungos.
Discussão
Os aneurismas degenerativos isolados da artéria femoral superficial são
extremamente raros, existindo apenas 30 casos clínicos publicados na literatura
até 2004, um estudo retrospetivo multicêntrico com 27 casos descritos entre
2002-2012 (Perini et al.) e uma revisão da literatura efetuada por Leon, em
2008, que identificou apenas data1,4,5
61 casos publicados até essa . Estes aneurismas afetam, preferencialmente,
homens de idade avançada (predileção pelo sexo masculino em 85% dos casos, com
uma idade média de apresentação aos 75 anos), localizam-se com maior frequência
no terço médio da artéria e no membro inferior direito, e estão associados a
uma taxa de rutura de 26-52%, superior à dos restantes aneurismas
periféricos1,2,4,5. De acordo com os estudos retrospetivos e a panóplia de
todos os casos clínicos publicados na literatura, estes aneurismas podem
manifestar-se por trombose em 13-19% dos casos ou por embolia em 3-14%, estando
associados a uma taxa de amputação major do membro inferior em 6-7% dos casos e
a uma taxa de mortalidade de 4%1,2,4,5.
O diagnóstico destes aneurismas pode ser obtido por eco-Doppler arterial ou
angio TC2-5. Um estudo retrospetivo dos aneurismas femorais superficiais nos
grandes centros europeus demonstrou que, em 84% dos casos, estes aneurismas
associavam-se a aneurismas noutras localizações, o que obriga ao despiste
imagiológico de aneurismas arteriais noutras localizações, sempre que um
aneurisma da artéria femoral seja diagnosticado4.
Apesar da inexistência de indicações formais para intervenção cirúrgica num
aneurisma femoral superficial, estes aneurismas deverão ser tratados quando o
seu diâmetro atinja 2,5 cm ou o doente apresente alguma complicação relacionada
com o mesmo, nomeadamente rutura, trombose, embolia ou compressão venosa ou
nervosa2,5.
O tratamento de aneurismas da artéria femoral superficial pode ser efetuado por
cirurgia convencional ou endovascular. No entanto, ainda não existem estudos
relativamente aos resultados do outcome do tratamento endovascular nesta
patologia, apesar da evidência de sucesso técnico e ausência de complicações
nos casos publicados, pelo que o método gold standard continua a ser a cirurgia
aberta2,5-8. Das diferentes opções terapêuticas no tratamento do aneurisma da
artéria femoral superficial, destacam-se a exclusão endovascular por
endoprótese, a laqueação simples e a ressecção do aneurisma seguida por
endoaneurismorrafia ou interposição com veia ou prótese, as quais devem ser
selecionadas caso a caso, pois a laqueação simples só está indicada nos casos
que apresentam oclusão da artéria femoral superficial ou poplítea, sem
manifestação clínica de isquemia. A opção de utilizar um conduto protésico, ao
invés de venoso, só deve ser tomada nos casos de ausência de uma veia
compatível com bypass arterial, pois a taxa de permeabilidade a longo prazo de
um bypass com prótese é inferior e a taxa de infeção é superior, quando
comparadas com um bypass venoso2,4-9.
As taxas de sobrevida, limb salvage e permeabilidade do enxerto aos 5 anos
estão estimadas em 62, 88 e 85%, respetivamente4.
As complicações que podem surgir do tratamento cirúrgico correspondem a infeção
da ferida operatória, infeção protésica, trombose precoce do enxerto, trombose
tardia ou estenose do enxerto, falso aneurisma anastomótico ou linfedema10.
O follow-up do doente varia consoante o tipo de conduto utilizado na
interposição/bypass arterial: no caso de conduto venoso, o doente deverá ser
submetido a realização de eco-Doppler aos 30 dias após o procedimento;
trimestralmente, durante um ano após a primeira avaliação; semestralmente,
durante os 2 anos seguintes e anualmente a partir dessa data; no caso de
conduto protésico, não está evidenciado o custo-benefício da vigilância
imagiológica do bypass/interposição arterial, pelo que o regime de follow-up
deverá ser decidido caso a caso10.
O caso apresentado trata-se de uma situação peculiar, pois o doente apresentava
um aneurisma degenerativo isolado da artéria femoral superficial, em rutura,
localizado no terço superior da artéria e no membro inferior esquerdo, sem
outros fatores de risco associados para além da doença arterial
aterosclerótica, nomeadamente cateterismo arterial ou traumatismo prévios,
doenças autoimunes ou do colagénio ou infeção. A opção de intervenção cirúrgica
convencional neste doente deveu-se não só ao facto de o tratamento gold
standard desta patologia ser a cirurgia convencional, mas também ao diâmetro de
14 mm da artéria femoral superficial proximal e distalmente ao aneurisma, assim
como a doença aterosclerótica calcificada extensa da mesma, o que impossibilitou
a implantação de uma endoprótese adequada para exclusão do mesmo. A
interposição com prótese foi preferida, ao invés de veia grande safena, dado o
diâmetro de 2 mm da referida veia, incompatível com a artéria apresentada.
Conclusão
Os aneurismas degenerativos isolados da artéria femoral superficial são
extremamente raros, pelo que o seu diagnóstico obriga ao despiste imagiológico
de aneurismas arteriais noutras localizações. Dada a raridade desta patologia,
o facto de não existirem estudos randomizados controlados, no que respeita à
intervenção endovascular e tanto a intervenção endovascular como a cirurgia
convencional apresentarem excelentes resultados nos casos publicados na
literatura, o método terapêutico deve ser decidido caso a caso.
Responsabilidades éticas
Proteção de pessoas e animais.Proteção de pessoas e animais. Os autores
declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres
humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados.Os autores declaram que não aparecem dados de
pacientes neste artigo. Direito à privacidade e consentimento escrito
Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaram que não
aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
