Falso aneurisma anastomótico em artéria de rim transplantado: opções
terapêuticas para preservação do enxerto
Introdução
As complicações vasculares são o segundo tipo mais frequente de complicação do
transplante renal a seguir às complicações urológicas. Dentro destas, os falsos
aneurismas representam menos de 1% dos casos1-3e constituem geralmente
complicações da nefrectomia do enxerto ou da anastomose arterial. Embora na sua
génese possam estar fatores técnicos, a suscetibilidade à infeção local e
fenómenos de rejeição constituem particularidades desta população de doentes
que contribuem para a falência anastomótica. A abordagem terapêutica desta
patologia é variável consoante a situação clínica e a experiência do cirurgião,
tendo sido descritas variadas soluções cirúrgicas e endovasculares. Porém, na
grande maioria dos casos relatados, o tratamento desta complicação implicou a
remoção do enxerto.
Os autores apresentam um caso de falso aneurisma anastomótico de artéria renal
de transplante tratado por cirurgia convencional e por via endovascular com
preservação do enxerto renal.
Caso clínico
Doente do sexo feminino, de 49 anos, insuficiente renal crónica por nefropatia
hereditária com entrada em hemodiálise em 1993. Recetora de transplante renal
de dador cadáver em 1999, tendo reiniciado hemodiálise em 2008 por falência do
enxerto no contexto de rejeição crónica. Submetida a novo transplante renal de
dador cadáver na fossa ilíaca direita em 2013, com anastomoses aos vasos
ilíacos primitivos.
Sem intercorrências até aos 5 meses pós-transplante, altura em que desenvolve
quadro de claudicação intermitente de predomínio proximal no membro inferior
direito. Na investigação do quadro por angio-tomografia foi detetado falso
aneurisma da anastomose arterial com oclusão distal da artéria ilíaca externa
(fig._1). Efetuada ressecção do falso aneurisma e revascularização do enxerto
através de bypassilíaca primitiva artéria renal com veia grande safena a nível
do hilo renal (fig._2). Na peça de ressecção foi isolada Candida albicans(C.
albicans) tendo sido iniciada terapêutica antifúngica de longa duração com
fluconazol.
No controlo ecográfico realizado ao 1.◦mês de pós-operatório foi identificado
novo falso aneurisma da artéria renal do enxerto, cujo estudo angiográfico
revelou localizar-se na anastomose enxerto venoso-artéria renal (figs._3 e 4).
Permaneceu em vigilância por ecoDoppler, tendo-se verificado aumento das
dimensões do falso aneurisma nos 6 meses seguintes até um diâmetro de 24 mm.
Durante este período a doente manteve-se assintomática, sem parâmetros
analíticos de infeção e sem agravamento da função renal.
Submetida a tratamento endovascular do falso aneurisma através da colocação de
stentcoberto Viabahn® 7 x 50 mm (W.L. Gore and Ass. Inc., Flagstaff, AZ, EUA)
por via umeral esquerda e após cateterização seletiva do conduto venoso (figs._5
e 6)com recurso a bainha Flexor® (Cook Medical, Bloomington, IN, EUA). A
angiografia de controlo confirmou a exclusão do falso aneurisma (fig._7).
O pós-operatório decorreu sem intercorrências, com débito urinário mantido e
sem elevação da creatininemia sérica basal, tendo a doente alta ao 2.◦dia pós-
procedimento.
Aos 3 meses de seguimento a doente mantém-se assintomática, com função renal
estável e sem evidência laboratorial de infeção. Ecograficamente apresenta boa
vascularização parenquimatosa e permeabilidade do conduto venoso, sem aparente
endoleak.
Discussão
Dado o reduzido número de casos publicados na literatura, a história natural
desta situação clínica é ainda pouco conhecida, tornando as indicações para
tratamento e opções terapêuticas um tema controverso.
Defeitos técnicos encontram-se entre os fatores mais frequentemente implicados
na etiologia desta complicação4.A infeção local, facilitada pela
imunossupressão, é um fator etiológico particularmente relevante nesta
população5,6, sobretudo no que concerne à infeção por fungos7-9. Com efeito, no
caso descrito foi isolada C. albicansna peça operatória, o que permite supor
tratar-se de um falso aneurisma micótico. Nos casos relatados de falso
aneurisma fúngico, o agente infecioso teve origem no líquido de preservação ou
no próprio enxerto9-11. O papel de fatores imunológicos, tais como processos de
rejeição crónica, permanece por provar. Porém, Bracale et al. demonstraram
aspetos sugestivos de rejeição crónica em 45% dos casos observados12.
As indicações para intervenção são presentemente alvo de debate, sendo a rotura
a situação que menos discussão suscita. A maioria dos autores advoga ainda o
tratamento de aneurismas sintomáticos, com dimensão igual ou superior a 2,5cm
ou de crescimento progressivo13, sendo este último o motivo que presidiu à
decisão terapêutica no caso descrito. Uma atitude expectante com vigilância
seriada de falsos aneurismas assintomáticos e de pequenas dimensões, inclusive
de etiologia infeciosa, foi já descrita por alguns autores14,15.
No que concerne à abordagem terapêutica, a cirurgia aberta tem sido a opção
mais consistentemente adotada e compreende de forma invariável a ressecção do
falso aneurisma, quase sempre acompanhada da remoção do próprio enxerto6,7,12.
A reconstrução vascular após aneurismectomia é objeto de discussão, tendo esta
sido levada a cabo como tentativa de preservação do enxerto renal numa doente
jovem com falência de transplante prévio. A angioplastia com patchvenoso e a
reanastomose são soluções já aplicadas com sucesso no cumprimento deste
objetivo13,16.A reconstrução por meio de interposição ou bypasstem sido
associada a elevadas taxas de perda do enxerto renal17, constituindo o caso
descrito uma exceção que importa relevar. A opção por esta forma de
reconstrução vascular prendeu-se com a necessidade de revascularizar o rim
transplantado a nível do hilo após a ressecção do falso aneurisma, objetivo
apenas alcançável através da interposição de enxerto vascular.
À semelhança do que sucede na patologia aneurismática de outros territórios
vasculares, as técnicas endovasculares têm igualmente conhecido um alargamento
do seu âmbito de utilização neste campo. A sua aplicação carece do
preenchimento de critérios anatómicos e conduz invariavelmente à perda do
enxerto sempre que haja necessidade de excluir a artéria renal para um
tratamento eficaz18. Porém, em situações cuja anatomia permita a selagem
completa do falso aneurisma sem comprometer a permeabilidade da artéria renal,
a utilização de stentscobertos constitui uma hipótese atrativa, conforme
demonstrado no caso clínico. A intervenção endovascular tem também interesse no
contexto de urgência como medida de contingência em caso de rotura, com o
objetivo de estabilizar o doente para posterior nefrectomia ou drenagem
cirúrgica de hematomas ou coleções 12,19.
Embora possa parecer controversa a opção por um tratamento endovascular no caso
em apreço, em que existia história prévia de infeção local, considerou-se que
uma reintervenção por cirurgia aberta acarretaria dificuldades técnicas
acrescidas e um risco ainda mais elevado de perda do enxerto renal. A ausência
de sinais clínicos ou parâmetros laboratoriais sugestivos de infeção suportou
esta decisão terapêutica. De facto, o tratamento endovascular de falsos
aneurismas micóticos em doentes sem evidência clínica de infeção ativa foi já
descrito por alguns autores12,18,20. A necessidade de antibioterapia a longo
prazo nestes casos, assim como a duração da mesma, não estão claramente
definidos. Zavos et al. descreveram 2 casos de falso aneurisma infecioso
tratados através da implantação de stentscobertos seguida de um período de 8
semanas de terapêutica antifúngica, sem evidência de reinfecção no follow-upaté
3 anos18. Não sendo possível afirmar a equivalência entre a antibioterapia pré-
e pós-procedimento na redução do risco de reinfecção local, a terapêutica
antifúngica por um período prolongado antes da intervenção descrita foi eficaz
até à data na prevenção da recidiva infeciosa.
Conclusão
O falso aneurisma anastomótico da artéria renal de transplante é uma entidade
rara e com particularidades ainda pouco conhecidas, cujo tratamento de escolha
não está ainda firmemente estabelecido. No entanto, a familiaridade com
múltiplas soluções terapêuticas, quer cirúrgicas quer endovasculares, é crucial
para o tratamento bem-sucedido e pode permitir a preservação do enxerto, com
subsequente ganho para o doente.
Responsabilidades éticas
Proteção de pessoas e animais.Os autores declaram que para esta investigação
não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados.Os autores declaram que não aparecem dados de
pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escrito.Os auto-res declaram que não
aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
