Hallux valgus pós-traumático: Uma causa infrequente de hallux valgus tratada
por uma associação infrequente de técnicas cirúrgicas
INTRODUÇÃO
O hallux valgus é uma das patologias mais frequentes do antepé e tem como
origem um desvio em varo do 1º metatarsico e o valgo do hallux, que determinam
o aparecimento duma exostose dolorosa medial com maior ou menor compromisso
local das partes moles (bunion). O hallux valgus condiciona limitação funcional
traduzida por dor, alterações do padrão de marcha, equilíbrio e quedas nos mais
idosos1-6.
Tem uma prevalência maior no sexo feminino (30%) quando comparada com o sexo
masculino (13%) e aumenta com a idade1. Os factores etiológicos intrínsecos
mais importantes para o desenvolvimento desta patologia parecem ser uma
história familiar de hallux valgus e as alterações estruturais do primeiro
raio, nomeadamente um primeiro metatarso longo, alterações da superfície
articular distal, metatarsus adductus e hipermobilidade da articulação cuneo-
metatarsica7. O calçado moderno, com caixa de dedos muito estreita e salto
alto, assume-se como o factor extrínseco mais importante, particularmente no
sexo feminino8,9.
O hallux valgus pós-traumático é raro e desenvolve-se habitualmente de uma
forma gradual após traumatismo directo do primeiro raio a vários níveis,
nomeadamente na articulação cuneo-metatársica, metatarso e articulação
metatarso-falângica10-13.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo feminino com 68 anos, muito activa, que há cerca de três anos
sofreu um acidente numa das suas frequentes viagens, traduzido pela queda de um
objecto pesado sobre o mediopé esquerdo.
Não recorreu na altura a nenhum hospital. Após uma melhoria inicial nas
primeiras semanas, referiu posteriormente persistência de dor e alteração
gradual da anatomia do pé com agravamento progressivo das queixas o que a levou
a recorrer à consulta externa do nosso hospital. Ao exame objectivo (Figura_1)
era independente na marcha com carga total e tinha dor à palpação dorsal
proximal do primeiro raio à esquerda, hallux valgus bilateral (++ à esquerda),
pé cavo bilateral (+ à esquerda), sem hipermobilidade cuneo-metatarsica (CMT),
com Teste de Root e Hicks negativo. A radiografia inicial (Figura_2) mostrava
alterações degenerativas marcadas, com deformidade da primeira articulação
cuneo-metatarsica e do primeiro cuneiforme, hallux valgus severo e ligeira
quebra da linha de Meary (Pé Cavo). Mediram-se os ângulos intermetatársico
(IMT), ângulo articular distal do primeiro metatársico (DMAA), ângulo
metatarso-falângico do primeiro raio ou ângulo do hallux valgus (HV) e ângulo
interfalângico do primeiro dedo (IF), tendo sido obtidos os valores de 16º para
o IMT, 10º para o DMAA, 45º para o HV e 15º para o IF (Figura_3).
Foram efectuadas artrodese da articulação CMT por via aberta e buniectomia,
osteotomia de Akin e tenotomia do aductor do hallux por via percutânea.
Dois meses após a cirurgia, a doente estava contente com o resultado, sem dor e
independente na marcha com carga total. Em termos radiológicos a melhoria foi
grande com reposição da linha de Meary (Figura_4) e redução do IMT para 7º, HV
para 14º, e IF para 10º (Figura_5). O DMAA, que estava dentro da normalidade no
início não sofreu alterações. Os bons resultados clínicos e radiológicos
mantiveram-se aos 12 meses (Figuras_6-8), com nova diminuição ligeira do IMT e
do HV para 6º e 12º, respectivamente (Figura_7).
DISCUSSÃO
O tratamento conservador do hallux valgus tem geralmente maus resultados14 e
existem vários algoritmos de tratamento cirúrgico, de acordo com os ângulos
medidos (IMT, DMAA, HV e IF) que conjugam procedimentos de partes moles com
osteotomias a vários níveis que habitualmente vão sendo mais proximais à medida
que a deformidade aumenta, actuando-se assim mais perto do apex da deformidade.
A articulação CMT está frequentemente implicada na génese do hallux valgus
juvenil, mas também é importante no adulto.
A artrodese CMT não está reservada apenas para os casos de hipermobilidade
desta articulação, sendo uma arma terapêutica muito eficaz no tratamento das
formas mais graves de hallux valgus, particularmente quando acompanhada de
alterações degenerativas importantes (artrose) a este nível15,16.
O traumatismo directo do primeiro raio pode ser causa de hallux valgus, embora
pouco frequente. Os traumatismos de outras regiões do pé, particularmente as
formas menos graves de lesão da articulação de Lisfranc12 e fracturas dos raios
menores10 podem igualmente condicionar o aparecimento desta patologia, embora
tal seja ainda menos frequente.
A cirurgia do pé por via percutânea não é uma técnica, é uma via de abordagem
através da qual podem ser executadas várias técnicas17,18 e que podem ser
combinadas com vias cirúrgicas clássicas abertas. Na opinião dos autores, a
execução paralela de técnicas por via percutânea permite diminuir o tempo de
garrote, bem como a dimensão e o número de incisões na pele de uma região que
por si já tem uma vascularização difícil.
CONCLUSÕES
O trauma do primeiro raio é uma causa de hallux valgus que, embora infrequente,
não deve ser esquecida. A avaliação inicial do doente com hallux valgus deve
incluir a primeira articulação cuneo-metatarsica, mesmo no adulto. A artrodese
da primeira articulação cuneo-metatarsica é uma opção válida de tratamento,
particularmente nos casos mais severos, mesmo na ausência de hipermobilidade.
A cirurgia por via percutânea do pé é, na opinião dos autores, uma opção
terapêutica que pode ser conjugada com abordagens cirúrgicas mais clássicas com
claro benefício para os doentes.
