Pseudartrose do tubérculo dos peroneais como causa de rotura parcial do longo
peroneal
INTRODUÇÃO
O tubérculo dos peroneais, proeminência situada na face lateral do calcâneo,
funciona como uma polia que separa o longo e curto peroneal no seu percurso
distal até ao pé1,2. É reconhecido o papel desta proeminência óssea como causa
de rotura ou tenossinovite estenosante dos tendões peroneais1. A ocorrência de
fractura do tubérculo dos peroneais encontra-se pouco documentada na
literatura, sendo que à data não estão relatados casos de pseudartrose do
tubérculo.
Descreve-se um caso de pseudartrose do tubérculo dos peroneais, complicado por
rotura parcial do longo peroneal, de particular interesse, dada a raridade da
lesão encontrada.
CASO CLÍNICO
Este caso reporta um homem de 40 anos de idade, com antecedentes de acidente de
viação aos 20 anos, do qual resultaram múltiplas fracturas dos membros
inferiores. Recorre à consulta externa por quadro de dor crónica persistente a
nível do trajecto inframaleolar do pé direito com cerca de 20 anos de evolução,
associado a edema, que limita o uso de sapatos. Foi previamente tratado com
antiinflamatórios e imobilizado com ortóteses, sem melhoria.
Da observação inicial, salienta-se pé cavo bilateral e edema na face externa do
pé, a nível do retropé, com dor à palpação no trajecto infra-maleolar dos
tendões peroneais, onde se palpa tumefação dura na profundidade do trajecto dos
peroneais, com score AOFAS de 81 em 100 pontos. Foi pedido o estudo
radiológico, que inicialmente consistiu em radiografias do pé e tornozelo, sem
outras alterações de relevo. Para melhor caracterização do quadro clínico, foi
realizada TAC, da qual se salienta espessamento marcado ao longo do trajecto
dos músculos peroneais e fragmento ósseo adjacente à vertente externa do
calcâneo entre o trajecto dos músculos peroneais (Figura_1)
Foi submetido a intervenção cirúrgica electiva, em que se procedeu a abordagem
externa do tornozelo e pé centrada aos tendões peroneais, com abertura da
bainha dos tendões peroneais e retináculos.
Verificou-se rotura parcial do longo peroneal e pseudartrose do tubérculo
peroneal do calcâneo (Figura_2). Realizou-se remoção do tubérculo peroneal,
excisão da área lesada do longo peroneal e tenodese do longo peroneal ao curto
peroneal (Figuras_3 e 4.)
No seguimento, verificou-se melhoria das queixas álgicas e do edema,
encontrando-se assintomático aos 3 meses, com recuperação completa do arco de
movimento, com score AOFAS de 95 em 100 pontos.
DISCUSSÃO
A presença do tubérculo dos peroneais é variável, apontando alguns estudos para
a sua existência em somente 50% dos pés humanos, com variação entre os 24% e os
98,58%2,3,4. O seu tamanho também difere, tendo sido reportado por Hyer et al
um comprimento, altura e largura médias do tubérculo peroneal em adultos de
13.04, 9.44 e 3.13 mm, respectivamente5.
Tem essencialmente três funções: fulcro adicional para o tendão do longo
peroneal, divisão entre as bainhas tendinosas, inserção do retináculo
inferior6,7.
O tubérculo dos peroneais pode ser identificado na incidência axial do calcâneo
(incidência de Harris) ou na incidência ântero-posterior do tornozelo, podendo
o seu tamanho ser medido através de tomografia axial computorizada2. A
caracterização de patologia dos peroneais coexistente pode ser feita através de
ecografia ou ressonância magnética2.
A literatura descreve o papel do tubérculo dos peroneais na etiologia da
tenossinovite ou rotura tendinosa, fundamentalmente associada aos casos de
hipertrofia do tubérculo. Actualmente, não há critérios precisos para definir a
hipertrofia, considerando-se como cut-off os 5 mm de largura da proeminência2.
As lesões ocorrem fundamentalmente por um processo irritação crónica dos
tendões e das suas bainhas bem como de conflito com o maléolo lateral, nos
movimentos repetidos de eversão e abdução, sendo o longo peroneal mais
vulnerável pelo seu comprimento, mudança súbita de direcção e localização
posterior em relação ao tubérculo2,4,8.
A existência de determinadas variantes anatómicas, como goteira retromaleolar
convexa, pé cavovaro, esporão postero lateral do peróneo, bem como a ocorrência
de traumatismos ou fracturas do calcâneo predispõe à existência de patologia
dos tendões peroneais7,9.
Nos casos de tenossinovite ou rotura tendinosa originada por hipertrofia, o
tratamento passa pela reparação cirúrgica orientada para a lesão tendinosa
encontrada, pela ressecção cirúrgica do tubérculo e mobilização precoce1,10,11.
A ocorrência de fractura isolada do tubérculo peroneal na sequência de
traumatismos, é um evento de raro relato na literatura. Uma vez que não tem
nenhuma inserção tendinosa na maioria dos casos - há esporadicamente a
inserção muscular de um músculo denominado de peroneus quartus -, o tubérculo
encontra-se protegido do trauma isolado, parecendo haver uma associação com
entorses do tornozelo3.
No que respeita à ocorrência de pseudartrose do tubérculo peroneal, não se
encontraram casos reportados, até ao momento.
Como viez do caso reportado, há a salientar a origem da dor, dado que foram
encontradas lesões coexistentes, tratadas em simultâneo, ambas passíveis de
queixas álgicas com localizações sobreponíveis.
Ainda assim, o caso apresentado tem particular interesse pela raridade dos
achados mas também por chamar a atenção para a ocorrência de dor crónica
lateral do pé com possível origem no tubérculo dos peroneais, por vezes não
diagnosticada.
