Pseudaneurisma da artéria tibial anterior: Complicações na artroscopia anterior
do tornozelo
INTRODUÇÃO
A artroscopia anterior do tornozelo (iniciada em 1930)1 é um procedimento
considerado seguro e reprodutível para diagnóstico e tratamento de múltiplas
afecções articulares.
As indicações major do procedimento são o tratamento do síndrome de impingement
anterior, instabilidades e lesões osteocondrais (causas de bloqueio articular)
mas também no diagnóstico de dor, edema, rigidez ou hemartrose inexplicadas2.
A artroscopia do tornozelo acarreta um baixo risco de complicações vasculares
quando comparada com a do joelho3 sendo as principais complicações de origem
neurológica (cerca de 50%)4,5.
Os pseudaneurimas são complicações raras da artroscopia do tornozelo6 mas podem
conduzir a importante morbilidade com complicações severas se negligenciados.
Existem 6 casos descritos na literatura de pseudaneurisma da artéria tibial
anterior pós artroscopia do tornozelo3,7,8,9,10.
CASO CLÍNICO
Mulher caucasiana de 52 anos, sem antecedentes de relevo e com quadro de dor
anterior do tornozelo direito e episódios de bloqueio oito meses após entorse.
O exame físico revelava edema difuso da articulação, tensão sobre a interlinha
anterolateralmente e no ligamento talofibular anterior. A mobilidade activa
estava limitada por dor a 2º dorsiflexão e 20º de flexão plantar.
As radiografias demonstravam osteófitos face anterior epífise distal tíbia e
esclerose cúpula astragalina (Figura_1).
Após falência do tratamento conservador com analgesia e fisioterapia foi
proposta artroscopia para sinovectomia e exostosectomia.
Foi realizada a técnica pelos portais standard (anteromedial e anterolateral),
sem intercorrências.
Dez dias após a cirurgia foram removidos os pontos de sutura e iniciou
reabilitação. Manteve-se em carga parcial durante 4 semanas.
Na consulta das 5 semanas a doente apresentou um quadro de edema, disestesias e
dor tornozelo direito condicionando a marcha. Foi instruída nos cuidados -
carga conforme tolerável - e orientada para fisioterapia.
Na consulta seguinte apresentava menor edema e uma massa pulsátil na face
anterior do tornozelo. O diagnóstico diferencial no momento seria derrame
articular, artrite tornozelo, sinovite adesiva ou pseudaneurisma.
Foi pedido uma ecografia com Doppler para esclarecimento diagnóstico, vindo a
confirmar-se um pseudaneurisma da artéria tibial anterior ao nível da
articulação com 2cm maior eixo (Figura_2).
Referenciada a Cirurgia Vascular tendo sido operada aos 2 meses pós
artroscopia: Operação de O'Farrel (excisão do saco aneurismático da
artéria tibial anterior direita e anastomose topo-a-topo) (Figuras_3_a_6).
Prosseguiu com um programa de reabilitação pós cirúrgica apresentando boa
evolução clínica em follow up aos 6 meses (marcha autónoma sem restrição nas
AVDs, sem queixas, KOFOED ankle score 81; controlo com ecodoppler normal
- "permeabilidade da artéria tibial anterior, sem recidiva de falso
aneurisma").
DISCUSSÃO
Os pseudaneurismas são uma complicação iatrogénica pouco frequente da cirurgia
artroscópica do tornozelo sendo a sua incidência de 0,008%11.
O pseudaneurisma, também conhecido como "falso aneurisma", é
consequência do traumatismo das três camadas histológicas arteriais
condicionando hemorragia e a formação de uma cápsula fibrosa com uma neo-
circulação externamente ao lúmen lesado.
Esta estrutura fibrosa ao não apresentar a arquitectura típica do vaso expande-
se até ficar confinada nos limites das estruturas adjacentes e tem maior
potencial de rotura do que os verdadeiros aneurismas.
Parece evidente que a hemorragia e a remodelação do hematoma estarão na origem
do falso aneurisma.
O mecanismo etiológico e os factores de risco não são claros podendo surgir a
lesão na execução dos portais (considerando as variações anatómicas da artéria
3 nomeadamente o desvio lateral (5,5%) ou medial (3,5%)12, durante a
instrumentação cirúrgica (distensão capsular insuficiente, instrumentação
agressiva, sinovectomia alargada ou exérese de osteófitos ou corpos livres) ou
associado a condições médicas como coagulopatias7,8.
O período pós-operatório para desenvolvimento do pseudaneurisma é variável
existindo descrições da apresentação desde uma semana3,8 até dois meses10,11.
A lesão vascular passa frequentemente despercebida no peri-operatório podendo a
sua apresentação estar diferida meses ou anos num quadro injustificável
caracterizado por dor e/ou edema e uma massa pulsátil.
As potenciais complicações dos pseudaneurismas da artéria tibial anterior são a
hemartrose do tornozelo13, síndrome compartimental14 e rotura vascular (a mais
severa e que poderá conduzir a instabilidade hemodinâmica)
Nesse contexto, um diagnóstico precoce e tratamento específico são
fundamentais.
Estão descritos vários métodos de tratamento desde o conservador -
terapia compressiva ecoguiada três horas/dia com intervalo de três a quatro
dias entre tratamentos (4 sessões por Jang et al 2008)- ao cirúrgico
- excisão falso aneurisma com anastomose topo-a-topo (O'Farrel
1997), excisão e bypass com enxerto venoso (Mariani et al 2001), laqueação do
falso aneurisma (Darwish et al 2004) e resseção com interposição veia safena
(Kotwal et al 2007).
A prevenção de complicações passará pré-operatoriamente por uma identificação
percutânea da anatomia (principalmente do nervo peroneal superficial),
mapeamento vascular com EcoDoppler e uma cuidadosa dissecção e desbridamento
dos tecidos durante a cirurgia.
Na presença de osteófitos, alguns autores defendem o procedimento aberto em
detrimento da artroscopia para diminuição do risco de lesão vascular.
CONCLUSÕES
Os pseudaneurismas resultantes de dano vascular são uma complicação rara da
artroscopia do tornozelo.
A dificuldade do diagnóstico inicial deve-se à evolução insidiosa do quadro
importando manter um elevado grau de suspeita clínica dado que o tratamento
imediato é fundamental na evolução evitando potenciais sequelas importantes.
O tratamento é função do local da lesão e das dimensões do pseudaneurisma sendo
o tratamento preferencial cirúrgico.
