Lesão dural no contexto de fraturas toraco-lombares tipo ?burst? associadas a
fraturas em ramo verde das lâminas
INTRODUÇÃO
A fratura tipo "burst" da coluna lombar pode ser definida como uma
falência da coluna anterior e média de um segmento vertebral em consequência da
carga axial exercida, estado concomitantemente associada a algum grau de
flexão1,2,3. Existe frequentemente retropulsão de um ou mais fragmentos do
corpo vertebral para o canal raquidiano, com ou sem fraturas de lâminas
associadas. As fraturas das lâminas podem ser completas, sendo estas conhecidas
como fraturas tipo "split" ou em ramo verde. As lesões durais com
encarceramento dos elementos neurais podem ocorrer simultaneamente às fraturas
laminares2.
A fratura laminar com padrão em ramo verde é reconhecido como um fator
preditivo da presença de lesões durais com encarceramento de raízes nervosas.
Atualmente não nos é possível determinar a existência inequívoca destas lesões
através da avaliação imagiológica, cabendo esse papel à exploração durante o
ato cirúrgico2. No entanto, a identificação deste padrão de fratura laminar
deverá influenciar a abordagem cirúrgica, de modo a optimizar o resultado
cirúrgico e prevenir a lesão neurológica1,2.
Neste trabalho, os autores apresentam dois casos clínicos de fraturas tipo
"burst" em contexto de traumatismo com elevada energia, associadas
a fraturas em ramo verde das lâminas vertebrais e lesão neurológica
concomitante. A propósito destes dois casos é promovida uma revisão da
literatura sobre esta temática, realçando a importância do diagnóstico precoce
neste tipo de lesões, de modo a promover o melhor resultado final possível.
DOENTES E METODOLOGIA
Foram avaliados dois casos clínicos de doentes vitima de acidente com elevada
energia, traumatismo toraco-lombar, fractura laminar em ramo verde e lesão
neurológica incompleta (um doente com ASIA C e outro doente com ASIA D na
avaliação inicial)4. Ambos doentes foram submetidos a uma abordagem cirúrgica
posterior para descompressão do canal raquidiano, reparação da rotura dural
existente e instrumentação transpedicular, seguida de um segundo tempo
operatório com corporectomia para complementar a descompressão canalar e
reconstrução da coluna anterior. Nos dois casos foi observado encarceramento de
raízes nervosas, tendo sido necessária a sua libertação cuidadosa após
instrumentação pedicular mas previamente à obtenção da redução.
O seguimento médio para os dois casos foi de 29 meses (34 e 24 meses
respetivamente), tendo sido observada recuperação neurológica completa num
doente e evolução favorável noutro, que mantém uma lesão minor das raízes
distais com disfunção vesical.
CASO CLÍNICO 1
Doente do género masculino, 33 anos de idade, caucasiano, admitido no serviço
de urgência após ter sido vitima de queda de altura (aproximadamente 6 metros)
da qual resultou traumatismo vertebromedular com lesão sensitiva e motora
incompleta de L1-L3, inicialmente classificada como ASIA D. A avaliação
imagiológica com radiografia convencional e tomografia computorizada demonstrou
presença de uma fratura tipo "burst" de L2 (A3 segundo a
classificação AO)5 com fratura em ramo verde da lâmina vertebral (Figura_1) e
múltiplas fraturas concomitantes de arcos costais.
O doente foi submetido a intervenção cirúrgica com abordagem inicial por via
posterior, onde foi possível observar presença de rotura dural com
encarceramento de raízes nervosas. Os elementos neurais foram cuidadosamente
libertos e a rotura dural reparada.
Uma semana após a cirurgia inicial completou-se a descompressão do canal
raquidiano por via anterior e procedeu-se à reconstrução da coluna anterior com
um cilindro de rede e enxerto autólogo.
Clinicamente verificou-se melhoria imediata das queixas neurológicas e aos 34
meses de seguimento pós-operatório o doente não apresenta qualquer défice
neurológico.
CASO CLÍNICO 2
Doente do género masculino, 21 anos de idade, caucasiano, admitido no serviço
de urgência após queda de altura quantificada em aproximadamente 12 metros, da
qual resultou traumatismo vertebromedular com lesão neurológica incompleta
(diminuição marcada da força muscular e sensibilidade em ambos membros
inferiores), tendo sido classificado como lesão ASIA C.
Concomitantemente, o doente apresentava uma fratura exposta IIIA do pilão
tibial esquerdo e uma fratura exposta grau I do punho esquerdo, associada a
luxação póstero-lateral do cotovelo homolateral e trauma abdominal. A avaliação
por radiografia convencional e tomografia computorizada demonstraram uma
fractura cominutiva tipo "burst" de L2 (C1 na classificação AO) com
componente translacional e obliteração completa do canal medular. Verificou-se
em simultâneo a presença de uma fratura em ramo verde da lâmina vertebral.
O doente foi submetido a intervenção cirúrgica em contexto de urgência, onde
foram fixadas as fraturas do esqueleto apendicular com osteotaxia externa.
Cinco dias após a admissão hospitalar foi submetido a nova cirurgia para
instrumentação posterior da coluna. Durante o ato cirúrgico verificou-se o
encarceramento das raízes da cauda equina entre os fragmentos da fratura em
ramo verde (Figura_2).
Foi realizada uma libertação cuidadosa destas raízes e foi observada uma
extensa rotura dural que foi reparada com uma sutura continua (Figura_3).
Duas semanas após o segundo procedimento cirúrgico o doente foi novamente
intervencionado, onde se completou a descompressão do canal raquidiano por via
anterior com corporectomia e reconstrução da coluna utilizando um cilindro de
rede e enxerto autólogo.
Aos 24 meses de seguimento pós-operatório o doente encontra-se independente
para as actividades de vida diária, mantendo, no entanto, um défice motor minor
com disfunção vesical.
DISCUSSÃO
As lesões durais associadas a fraturas da coluna toraco-lombar tipo
"burst" foram identificadas e publicadas pela primeira vez por
Miller et al em 19806. Estes autores observaram a existência desta associação
num grupo de 19 doentes, dos quais 18 apresentavam simplesmente uma rotura
dural associada à fratura vertebral e oito apresentavam encarceramento das
raízes raquidianas com lesão neurológica subsequente6. Estes autores também
realçaram o aumento significativo da distância interpedicular neste tipo de
fraturas vertebrais, tendo sido novamente relatado por Ozturk et al, que
estabeleceram a relação entre uma distância interpedicular aumentada e presença
de rotura dural, quando comparada com os casos em que não se verifica lesão
dural2.
Em 1991 Denis e Burkus identificaram e caracterizaram uma fratura da lâmina
vertebral em resultado da separação do córtex anterior do arco posterior da
vértebra, quando este se encontra submetido a carga axial, e que descreveram
como fraturas em ramo verde3. Quando a coluna é submetida a carga axial, os
pediculos e elementos posteriores separam-se lateralmente com retropulsão
concomitante do muro posterior, o que promove o aprisionamento da duramáter
entre os fragmentos da fratura laminar. Após a dissipação da carga axial, os
elementos neurais poderão ficar encarcerados1.
Este fenómeno de fratura lombar com fratura laminar em ramo verde ocorre mais
frequentemente entre L2 e L41,2,3. A etiologia subjacente à maioria destes
casos é a queda de altura, quer com presença ou ausência de rotura dural ou
encarceramento de elementos neurais2.
As fraturas laminares em ramo verde apresentam uma personalidade própria,
distinta da típica fratura laminar vertical, que frequentemente é observada nas
fraturas tipo "burst" da coluna lombar. As fraturas laminares
verticais em "split" têm uma contribuição diminuta para a
estabilidade do eixo raquidiano. No entanto, as raízes da cauda equina, num
caso de rotura dural, poderão encontrar-se encarceradas mesmo entre os
fragmentos de uma fratura tipo "split"3.
A lesão neurológica pode estar presente em 30 a 60% de todos os doentes com
fraturas tipo "burst" da coluna toraco-lombar2. Segundo Andreychilk
et al, o conteúdo e dimensão do canal raquidiano a nível lombar apresenta
características próprias que o distinguem dos restantes segmentos raquidianos.
No segmento lombar, a cauda equina ocupa o canal medular distalmente ao segundo
nível lombar, e uma lesão que afete diretamente esta área poderá simular uma
lesão nervosa periférica, mas com potencial de recuperação espontânea7. Lesões
acima do nível de L2 que afectem a medula espinhal ou o cone medular apresentam
pior prognóstico7. Para além destas especificidades, o canal lombar apresenta
dimensões superiores a qualquer outro segmento da coluna vertebral. Estas
características próprias ao segmento lombar justificam a baixa frequência de
lesões neurológicas graves e o bom potencial para recuperação neurológica em
relação com as fraturas que surgem nesta região anatómica7.
A associação significativa entre a presença de roturas durais e lesão
neurológica tem sido evidenciada na literatura internacional2. Ozturk et al
registaram a presença de lesão neurológica em todos os doentes numa população
com rotura dural em contexto o traumático, com exceção de um caso2. Na maioria
dos doentes, a lesão neurológica nas fraturas da coluna lombar baixa encontra-
se relacionada com o encarceramento das raízes nervosas nas fraturas laminares,
tendo menor relação com a compressão direta gerada pela retropulsão dos
fragmentos do corpo vertebral que invadem o canal raquidiano1.
Também de acordo com Ozturk et al, a gravidade da lesão neurológica depende do
grau de compressão e das raízes que estão diretamente implicadas2.
Segundo Cammisa et al, em 50% (30 entre 60 casos) dos doentes de um grupo com
fratura da coluna lombar tipo "burst", não foi possível verificar
fratura laminar, e nesses casos também não se verificou nenhum caso de rotura
dural8. Este achado reforça a relação entre as fraturas laminares e roturas
durais. Para além desta constatação, de entre os doentes com fratura laminar
identificada, 53% (16 casos) apresentavam lesão neurológica e entre estes
doentes, a maioria apresentava rotura dural (11 casos/ 69%)8. Miller et al
relataram a presença de encarceramento de raízes nervosas em 44% dos doentes
com rotura dural associada (8 casos em 16), apoiando os achados publicados por
Cammisa et al2,6.
Denis e Burkus descreveram um caso de fratura tipo "burst" de L4
com fratura laminar em ramo verde, no qual se verificou agravamento da lesão
neurológica inicial nos pós-operatório imediato3. Estes autores atribuíram esta
complicação à abordagem anterior da coluna num primeiro tempo cirúrgico e que
provavelmente gerou o encarceramento de elementos neurais durante a redução da
fratura3. No entanto, mais recentemente, Ozturk et al, registaram um evento
semelhante num outro caso, apesar de terem realizado primeiramente uma
abordagem cirúrgica por via posterior2. Estes autores realçaram que a manobra
de redução poderá ter encerrado a fratura em ramo verde das lâminas vertebrais
e por este mecanismo ter originado a lesão neurológica ao encarcerar as raízes
nervosas2. Tendo este conhecimento, torna-se evidente e fundamental excluir a
possibilidade de existir um encarceramento de elementos neurais. Se optarmos
apenas por uma descompressão por via anterior na presença de uma rotura dural
com encarceramento de raízes nervosas, poderemos comprometer a recuperação
neurológica ou inclusivamente promover a sua deterioração1,2.
A ausência de lesão neurológica ao exame clinico não exclui a possibilidade de
rotura dural ou encarceramento radicular1,2. Ozturk et al realçam que durante o
ato cirúrgico, a inspeção da superfície dorsal da lâmina não permite expor
consistentemente uma fratura laminar em ramo verde, não se verificando fuga do
liquido cefalo-raquidiano que eventualmente pudesse evidenciar a presença de
lesão dural associada2. Para além deste facto, não existe nenhum indicador
clinico ou imagiológico (radiografia convencional, tomografia computorizada ou
ressonância magnética nuclear) que permita prever a presença inequívoca de uma
rotura dural com encarceramento radicular em contexto de fratura laminar em
ramo verde antes da abordagem cirúrgica9,10,11. Por estas razões, Aydinli et al
assim como Ozturk et al recomendam uma abordagem cirúrgica por via posterior
como primeira opção, realizando preferivelmente uma laminectomia em "open
book" de modo a expor cuidadosamente a duramáter1,2. Deste modo, os
elementos neurais eventualmente encarcerados podem ser libertos com sucesso e
sem risco de lesão neurológica adicional1,2.
Na mesma linha de pensamento, apoiamos a estratégia já definida previamente por
vários autores, evidenciando a necessidade de explorar a duramáter por via
posterior através da laminectomia de proximal para distal, permitindo excluir o
encarceramento radicular e eventual libertação previa à tentativa de redução da
fratura. Nos dois casos apresentados neste trabalho assistiu-se a melhoria
significativa com esta estratégia e portanto, recomendamos o planeamento pré-
operatório perante este tipo particular de fratura.
Ambos casos apresentados realizaram tomografia computorizada e nos dois casos a
tentativa de ligamentotaxia não resultou. Este achado era esperado, tendo em
conta o grau de retropulsão dos fragmentos vertebrais e a elevada cuminução
associada. A segunda intervenção cirúrgica serviu fundamentalmente para
garantir uma descompressão completa do canal medular na presença de lesão
neurológica, assim como para restabelecer a estabilidade da coluna anterior.
CONCLUSÃO
A presença de uma fratura laminar em ramo verde deverá motivar uma abordagem
cirúrgica posterior da coluna de modo a garantir a descompressão do canal
raquidiano previamente a qualquer manobra de redução. Esta estratégia de
abordagem permite melhorar significativamente o resultado final da evolução da
lesão neurológica.
