Luxação traumática da anca: Epidemiologia, tratamento e resultados
INTRODUÇÃO
A luxação traumática da anca é uma lesão pouco frequente, representando cerca
de 5% de todas as luxações em contexto de trauma1. Estas lesões representam
emergências ortopédicas, exigindo uma rápida redução de modo a minimizar o
risco de necrose avascular da cabeça femoral1-4.
Uma luxação traumática da anca requer um traumatismo de elevada energia e está
habitualmente associada a outras lesões, tendo sido registadas outras fracturas
concomitantes em mais de 50% dos casos4,5. As luxações posteriores estão
presentes em 85 a 90% dos casos, enquanto que os restantes 10 a 15% representam
luxações anteriores e centro-acetabulares (mais raras)6,7. Estas lesões são
mais comuns entre jovens (20 a 30 anos) do género masculino6. Atualmente e
apesar da melhoria no perfil de segurança dos veículos motorizados, os
acidentes de viação mantém-se como a principal causa para ocorrência deste tipo
de lesões1,6.
A clássica apresentação clinica numa luxação traumática da anca corresponde a
um membro inferior em flexão, rotação interna, adução e com encurtamento. Se a
luxação for anterior, o doente apresenta-se classicamente com o membro afectado
em rotação externa, extensão e abdução6.
A avaliação imagiológica é fundamental na marcha diagnóstica e terapêutica das
luxações traumáticas da anca. A telerradiografia ântero-posterior da bacia é
,habitualmente, o único exame complementar necessário para o diagnóstico
inicial8. A tomografia computorizada da bacia deverá ser obtida após redução de
modo a ser possível aferir a congruência articular, ou, se for possível obter
este exame de modo diligente, previamente à entrada no bloco operatório na
expectativa da necessidade de uma redução cruenta8,9,10. A tomografia também
oferece a vantagem adicional de identificar lesões intra-articulares, incluindo
lesões da cabeça femoral, corpos livres intra-articulares ou gás. O papel da
ressonância magnética nuclear para a avaliação deste tipo de lesões está ainda
em evolução8,9,10.
Existem diversas técnicas que permitem abordar uma luxação traumática da anca
com critério cirúrgico, no entanto, as luxações posteriores complexas têm
vantagens em ser abordada através da via de Kocher-Langenbeck. Esta via de
abordagem cirúrgica permite a exploração direta da região posterior do
acetábulo (coluna e parede), cabeça femoral e de eventuais corpos livres intra-
articulares9,11. A abordagem de Kocher-Langenbeck é também uma via preferencial
para remover fragmentos que esteja encarcerados, permitindo alguma visualização
sobre o acetábulo e utilizar tração esquelética para mobilizar a anca, se
necessário. As abordagens cirúrgicas por via anterior estão indicadas quando os
fragmentos estão localizados anteriormente.. Apesar do anteriormente descrito,
a técnica da luxação cirúrgica de Ganz tem ganho adeptos e tem sido preferida
em alguns centros (com bons resultados) como opção para tratar estas
lesões11,12.
Neste trabalho, os autores apresentam um grupo de doentes com luxação
traumática da anca tratados no mesmo centro hospitalar, estudando a
epidemiologia, opções terapêuticas, abordagem cirúrgica utilizada, complicações
e resultados globais obtidos.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre 2000 e 2013 foram identificados e operados no mesmo serviço de ortopedia
16 doentes com diagnóstico de luxação traumática da anca (Tabela_1). Todos os
doentes incluídos apresentavam luxação posterior (Figura_1), com nove luxações
à direita e sete à esquerda. A média de idades dos doentes foi de 43 anos (máx:
77; min:14), com dez doentes do género masculino e seis do género feminino.
Para caracterização das luxações traumáticas da anca foi utilizada a
classificação de Thompson e Epstein13.
Tabela_1_?_Caracterização_epidemiológica_do_grupo_de_doentes_com_diagnóstico_de
luxação_traumática_da_anca
Figura_1
Todos os casos de luxação traumática da anca foram reduzidos no serviço de
urgência ainda durante as primeiras seis horas após evento traumático.
Todos os doentes foram igualmente submetidos a tratamento cirúrgico utilizando
a via cirúrgica de Kocher-Langenbeck (Figura_2) ou luxação cirúrgica de Ganz
(Figura_3) de acordo com a preferência do cirurgião.
Tabela_2_?_Opções_terapêuticas_e_resultados_obtidos
Todos os casos foram avaliados tendo em consideração: 1) o mecanismo de lesão
envolvido; 2) as opções de tratamento; 3) as lesões associadas, incluindo a
lesão neurológica do grande nervo ciático; 4) o tempo cirúrgico; 5) a
necessidade de suporte transfusional; 6) as complicações, incluindo infeção
pós-operatória; 7) a evolução para necrose avascular da cabeça femoral; 8) e a
evolução para artrose pós-traumática (Tabelas_1 e 2). O seguimento médio do
grupo em estudo foi de 70 meses (máx:168; min:14).
Para o tratamento estatístico dos dados obtidos recorreu-se ao programa SPSS
22.0, utilizando o teste de Qui-quadrado para variáveis categóricas e de Mann-
Whitney para variáveis contínuas.
RESULTADOS
Todos os casos de luxação traumática da anca foram consequência de traumatismos
com elevada energia, particularmente acidentes de viação (Tabela_1).
Estas lesões foram classificadas de acordo com a classificação de Thompson e
Epstein, tendo sido registados dois casos tipo II, seis casos tipo III, oito
casos tipo IV e um caso tipo V. Três doentes apresentavam lesão neurológica do
grande nervo ciático em relação com o trauma inicial, onze doentes tinham
concomitantemente lesões graves de outros órgãos e sistemas (crânio-encefálico,
torácico ou abdominal) e todos os casos apresentavam outras fraturas associadas
(Tabela_1).
Todos os doentes foram submetidos a tratamento cirúrgico, tendo sido utilizada
a abordagem de Kocher-Langenbeck em dez casos e a luxação cirúrgica de Ganz nos
restantes seis. A luxação cirúrgica de Ganz apresentou um tempo médio cirúrgico
mais prolongado quando comparado com a via de Kocher-Langenbeck (284 minutos vs
194 minutos), assim como maiores necessidades de suporte transfusional (1,7 UCE
vs 1,2 UCE), no entanto, estas diferenças não foram estatisticamente
significativas.
Três dos doentes em estudo evoluíram para necrose avascular da cabeça femoral.
Dois destes doentes foram operados através da via de Kocher- Langenbeck e outro
caso com luxação cirúrgica. Seis dos doentes evoluíram para artrose pós
traumática da anca durante os primeiros dois anos de seguimento e quatro deles
necessitaram de substituição artroplástica. Todos os doentes que evoluíram para
artrose pós-traumática neste curto período de tempo foram operados utilizando a
via de Kocher-Langenbeck. Este achado demonstrou significância estatística.
Não se verificaram casos de lesão iatrogénica do grande nervo ciático e
verificou-se persistência da lesão neurológica para todos os casos de lesão
relacionada com o trauma inicial. Também não se registou qualquer caso de
infeção pós-operatória.
A classificação atribuída a cada luxação traumática da anca não teve relação
com a técnica cirúrgica preferida pelo cirurgião.
DISCUSSÃO
A luxação traumática da anca é um evento raro mas potencialmente catastrófico
que afeta predominantemente uma população jovem7,14. Este tipo de lesões requer
uma avaliação cuidadosa do doente em contexto de urgência dada a elevada
cinética do trauma e pela elevada percentagem de doentes com depressão do
estado de consciência resultante das múltiplas lesões que podem estar
associadas. Lesões potencialmente fatais a nível torácico ou intra-abdominal
assim como outras fraturas estão frequentemente presentes14. Todos estes
achados são corroborados pelo grupo de doentes em estudo, onde a média de
idades foi de 43 anos, com predomínio do género masculino e onde a gravidade
das lesões concomitantes de outros órgãos e sistemas obrigou a intervenção
multidisciplinar.
A implementação do protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) é fundamental
na abordagem inicial de qualquer doente que se apresente na urgência com uma
luxação traumática da anca. Após aplicação do ATLS, o exame objetivo irá
conferir pistas sobre a direção da luxação6,9,15. Um exame neurológico prévio à
redução da anca é importante para determinar a presença de lesão do nervo
ciático em resultado do trauma.6,9,14. Na nossa série encontrámos três doentes
com lesão do grande nervo ciático e em nenhum caso se verificou a recuperação
dessa mesma lesão.
O primeiro objetivo perante uma luxação traumática da anca é a redução precoce
de modo a evitar o maior número possível de complicações. Vários trabalhos
demonstraram uma maior taxa de necrose avascular da cabeça femoral no casos em
que existe demora na redução da luxação1,9,14,15,16. A redução fechada sob
sedação ou anestesia geral deverá ser tentada no serviço de urgência, com
exceção dos casos onde exista uma fratura do colo femoral associada.
Estes últimos casos poderão necessitar uma redução aberta no bloco operatório
sob anestesia geral.
Estão descritas múltiplas técnicas para a redução das luxações da anca, quer
para as anteriores quer para as posteriores6,9,10,15. Independentemente da
direção em que ocorre a luxação da anca, a redução poderá ser tentada com
tração exercida no eixo do membro com o doente em decúbito dorsal, aplicando
uma força de vector oposto àquela que gerou a lesão inicial1,9,10,15. Na nossa
instituição, o procedimento habitual perante uma luxação traumática da anca
consiste na redução sob anestesia geral e aplicação de uma tração cutânea. A
avaliação da congruência articular obtida é realizada com intensificador de
imagem no bloco operatório e através de estudo radiológico que se considere
adequado no pós-operatório.
As indicações absolutas para realizar uma redução aberta perante uma luxação
traumática da anca incluem as luxações irredutíveis e reduções não concêntricas
com fragmentos intra-articulares de osso ou cartilagem. Na nossa série não foi
necessário realizar redução aberta em nenhum dos casos e todas a reduções
incruentas foram realizadas durante as primeiras seis horas após o trauma
inicial. Em todos os casos foi igualmente possível verificar que a luxação
esteve associada com fractura acetabular ou da cabeça femoral.
Na nossa série foram utilizadas como técnica de abordagem cirúrgica para estes
casos a via de Kocher-Lagenbeck ou a luxação cirúrgica de Ganz, de acordo com a
preferência do cirurgião para cada caso em particular. Uma análise das duas
técnicas utilizadas demonstrou um discreto incremento do tempo cirúrgico e
necessidade transfusional com a luxação cirúrgica de Ganz, no entanto, sem
qualquer significado estatístico. Entre os 16 doentes do grupo em estudo, seis
evoluíram para artrose pós-traumática durante os primeiros dois anos de
seguimento pósoperatório. Todos estes casos foram operados pela abordagem
cirúrgica de Kocher-Langenbeck e este achado foi estatisticamente
significativo, estando provavelmente relacionado com a qualidade da redução
obtida com cada uma das vias cirúrgicas.
Num trabalho recentemente publicado por Mitsionis et al é reconhecida a relação
entre uma superior qualidade de redução com a luxação cirúrgica de Ganz e uma
menor taxa de evolução para artrose pós-traumática17. Na nossa série não foi
possível aferir sistematicamente a qualidade da redução obtida, dado que nem
todos os doentes realizaram TC articular pós-operatoriamente para este efeito.
A luxação cirúrgica de Ganz permite ainda ter informação fiável e determinante
sobre o estado da perfusão da cabeça femoral através da realização de furagens
na sua superficie18. Esta possibilidade constitui uma vantagem adicional da
técnica, permitindo um melhor prognóstico da evolução da lesão em causa.
As luxações traumáticas da anca representam lesões com significativas
complicações a longo prazo, de que são exemplos a necrose avascular da cabeça
femoral, alteração degenerativa precoce, lesão neurológica ou ossificação
heterotópica6,9,15.
Devemos ter em mente que são vários os fatores que permitem prever maus
resultados a longo-prazo, nomeadamente o atraso no tratamento adequado, a
direção da própria luxação (luxações posteriores apresentam maior taxa de
complicações quando comparadas com luxações anteriores), e todas as lesões
associadas que poderão estar presentes11.
O fator de maior importância para determinar o prognóstico é, sem dúvida, o
tempo decorrente entre a lesão inicial e a redução da luxação4. Se for possível
obter uma redução dentro das primeiras seis horas, a taxa de necrose avascular
é de aproximadamente 2-10%19. Na nossa série, onde foi possível obter a redução
da luxação dentro das primeiras seis horas após a lesão inicial em todos os
casos, verificámos três casos de necrose avascular. Estes três casos
correspondem a uma taxa de necrose avascular de 19%. No entanto, a longo prazo,
a sequela mais frequentemente observada nestes doentes foi a artrose pós-
traumática. Tornetta e Hamid publicaram um trabalho de revisão onde encontraram
uma taxa de artrose de aproximadamente 20%19. A artrose pós-luxação desenvolve-
se presumivelmente pela lesão da cartilagem articular no momento da luxação
inicial9,15. No nosso estudo pudemos verificar uma taxa de artrose pós-
traumática superior (37,5%) e em todos eles foi utilizada a via de Kocher-
Langenbeck.
Pensamos que este achado não é incidental e esteve provavelmente relacionado
com a superior redução obtida com a luxação cirúrgica de Ganz.
CONCLUSÃO
A luxação traumática da anca afeta preferencialmente uma população jovem do
género masculino, estando fortemente relacionada com acidentes de viação com
elevada cinética. Dado o contexto em que ocorrem estão frequentemente
associadas a outras lesões, incluindo aparelho músculo-esquelético, crânio-
encefálicas, torácicas e abdominais. Todos estes achados encontram-se bem
documentados na literatura internacional, mas este trabalho procura dar a
conhecer a experiência de uma instituição portuguesa neste tema.
Neste trabalho são igualmente demonstradas diferenças entre as opções
terapêuticas utilizadas, verificando-se que a via cirúrgica de Kocher-Langebeck
requer menor tempo cirúrgico e necessidade transfusional comparativamente à
luxação cirúrgica de Ganz. No entanto, é na evolução para artrose pós-
traumática que existe uma diferença acentuada e com significância estatística,
com a luxação cirúrgica de Ganz a apresentar clara vantagem sobre a via de
Kocher-Langenbeck neste ultimo parâmetro.
