Método de Papineau Uma opção válida no tratamento da osteomielite e/ou
pseudartrose infetada
INTRODUÇÃO
Apesar da existência de modernas técnicas e avanços na terapia antimicrobiana,
a osteomielite, em particular a não-união e/ou pseudartrose infectada da tíbia
permanece um problema de difícil resolução e um desafio ao ortopedista1.
Após a segunda Guerra Mundial, com o advento dos antibióticos, houve progresso
no tratamento de feridas infectadas. As partes moles respondiam bem ao
medicamento, porém não ocorria o mesmo com o tecido ósseo infectado.
Na literatura1,2,3,4 encontramos vários protocolos descritos para o tratamento
de fracturas expostas das extremidades inferiores que genericamente incluem:
desbridamento precoce e agressivo de tecido necrótico, estabilização da
fractura (habitualmente com fixador externo), cobertura dos tecidos moles com
retalho muscular e uma reconstrução óssea sequencial.
Para a reconstrução dos defeitos ósseos, várias técnicas foram descritas
incluindo: enxerto ósseo esponjoso aberto pela técnica de Papineau, transporte
ósseo usando Ilizarov e enxerto ósseo vascularizado.
Em 1979, Papineau e seus colaboradores2,3,4, publicou um estudo de seguimento
de pacientes com osteomielite crónica. Realizava o desbridamento e limpeza da
zona óssea infectada com preservação da cortical posterior num primeiro tempo
operatório.
Deixava a ferida aberta de sete a 14 dias, preenchia a cavidade com enxerto
esponjoso e realizava a "petalização" cortical num segundo tempo.
Depois da formação de tecido de granulação, promovia a cobertura cutânea em 3º
tempo.
Na literatura encontramos algumas descrições de modificações à técnica
original, seja a sua simplicação8 em único estádio de tratamento (Protocolo de
Cardiff), seja a utilização provisória de cimento descrito por Masquelet6 ou,
mais recentemente, o uso de vacuoterapia aplicado por Archdeacon5.
CASO CLÍNICO
Os autores relatam um caso clínico de uma mulher de 38 anos, que sofreu uma
queda de bicicleta em piso de gravilha, de que resultou fractura complexa e
exposta da tíbia e perónio distais - grau IIIA de Gustillo &
Anderson, em 30 de Abril de 2013 (Figuras_1A_e_1B). Foi tratada prontamente no
serviço de urgência, seguindo o protocolo de fracturas expostas do serviço, que
genericamente consiste em: abundante lavagem com soro fisiológico,
antibioterapia endovenosa empírica com cefalozina e gentamicina, estabilização
da fractura com fixador externo (Figuras_2A_e_2B) e cobertura primária do
defeito quando possível. Ao 10º dia de pós-operatório verificou-se intenso
cheiro fétido com importante deiscência da ferida operatória, tendo sido
colhido exsudado purulento para análise microbiológica e efectuada uma primeira
limpeza cirúrgica. O agente etiológico identificado foi Enterococcus cloacae,
conhecidamente como um agente altamente destrutivo para os tecidos moles. A
antibioterapia foi dirigida, de acordo com teste de sensibilidade, para
vancomicina mais gentamicina. Face ao defeito cutâneo resultante da limpeza
cirúrgica com cerca de 5 cm por 7 cm com exposição da vertente interna da tíbia
foi feito penso com Cronocol (R) numa primeira fase. Após incipiente cobertura
do osso com tecido granulação, foi tomada a decisão de uso de vacuoterapia em
sistema fechado (em junho de 2013) com expressiva melhoria, controle da
infecção e crescimento de tecido de granulação (Figuras_3A_e_3B).
Posteriormente, 4 semanas após remoção de fixador externo e uso de imobilização
gessada com sandália de carga, registou-se o ressurgimento de novo trajecto
fistuloso, denunciando persistência da osteomielite, o que motivou novo
internamento.
O estudo pré-operatório efectuado com tomografia computorizada confirmou a
pseudartrose e persistência de osteomielite (Figuras_4A_e_4B) pelo que foi
tomada a decisão de aplicar o método de Papineau. Assim, efectuou-se em Agosto
de 2013 o 1º tempo da técnica de Papineau, um novo desbridamento cirúrgico
(Figura_5), mais radical e tendo em conta a não união óssea e o tamanho do
defeito ósseo criado no terço distal da tíbia procedeu-se nova estabilização
com fixador externo monoplanar (Figura_6). A cavidade criada foi preenchida com
gazes gordas humedecidas, sendo o penso feito com uma periodicidade de 3 dias.
Em outubro de 2013, avançou-se para o 2º tempo, tendo colhido quantidade
apreciável de enxerto esponjoso das cristas ilíacas por via posterior para
preenchimento do defeito (Figura_7). Em Dezembro de 2013, verificou-se, que
apesar da boa evolução da cicatrização por segunda intenção com abundante
tecido de granulação, era necessário proceder a colheita de enxerto livre de
pele para encerramento final (3º tempo). O fixador externo foi removido em
março de 2014 na presença de evidência clínico-radiológica de consolidação
óssea (Figura_8).
De momento a doente encontra-se autónoma na marcha, apresentando 30º de flexão
plantar, 15º de dorsiflexão, sem limitações na inversão e/ou eversão (Figura
9). Resumindo apresenta na escala funcional AOFAS uma pontuação de 77.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Neste artigo revemos a aplicação do método de Papineau2,3,4 em um caso de
difícil resolução de osteomielite pós-traumática refractária ao tratamento
antibiótico. Na presença de um defeito ósseo considerável após limpeza de todo
o tecido infectado e necrótico, foi necessária estabilização com fixador
externo, seguida do preenchimento da loca com enxerto autólogo e evolução
cicatricial da ferida por segunda intenção, embora com necessidade de finalizar
com enxerto de pele. Aos 8 meses de seguimento após finalização do tratamento
não existem sinais de recidiva da infecção e a doente retomou a marcha sem
qualquer auxiliar, apresentando uma pontuação de 77 de acordo com a escala
funcional AOFAS.
Archdeacon & Messerchmitt6 publicaram em 2006 uma modificação da técnica de
Papineau acrescentando a vacuoterapia em sistema fechado, em substituição das
gazes gordas humedecidas da técnica clássica. Sempre após um adequado
desbridamento, é introduzida na cavidade uma esponja do sistema de vácuo por
intervalos de 48 a 96 horas até obtenção de um leito de ferida limpo, com
tecido de granulação evidente. Mantem-se o princípio da cicatrização por
segunda intenção.
Uma técnica alternativa foi descrita por Masquelet7 baseada no conceito de
membrana e processada em dois estágios, em que no primeiro se procede
igualmente ao desbridamento radical mas se interpõe cimento no defeito criado.
O espaçador de cimento tem assim dois propósitos, um mecânico e outro
biológico, confere estabilidade e previne o crescimento de tecido fibroso na
cavidade.
Pela reacção de corpo estranho que cria, induz a formação de uma membrana
pseudosinovial, ricas em neovasos libertadores de factores de crescimento
osteogénicos, que servirá de receptor ao enxerto ósseo num segundo estágio e
também prevenirá a sua reabsorção. O espaçador é removido por volta das 6
semanas e se possível após preenchimento da cavidade com enxerto se procede ao
encerramento da ferida.
No domínio das complicações1,2,3,5, encontramos a infecção superficial e
deiscência nos retalhos, na maioria das vezes em doentes diabéticos ou
fumadores4, reconhecidamente dois factores de risco.
CONCLUSÃO
A técnica de Papineau permanece uma ferramenta útil no arsenal terapêutico de
casos complexos de osteomielite recorrente e falha na cobertura de tecidos
moles, seja a cobertura directa sejam retalhos vascularizados.
Na nossa experiência, um extenso desbridamento cirúrgico ósseo constitui o
passo mais importante da cirurgia independentemente do tamanho do defeito
resultante. A remoção de tecido necrótico, periósteo avascular e tecido
cicatricial fibrótico é absolutamente necessário para o sucesso da intervenção.
Um adequado esclarecimento e compreensão do plano terapêutico, na sua
globalidade por parte do doente, é um imperativo para o sucesso terapêutico,
bem como a existência de um aporte vascular que permita uma adequada resposta
ao estímulo osteogénico e cicatricial.
